伤寒传变救逆实录

以歌南风

患者男，35，素体热盛，近月余夜班频繁，烦躁少寐，身体素质下降。又逢夜班一夜未眠，回家后进食疑似发霉食物后，并夜间寒气侵袭，出现周身疼痛强紧、恶寒1天。
05-02下午初诊
证见：发热恶寒，38，无汗，周身疼痛，项背强紧，四肢沉，恶心，口不干、不渴、不苦，无呕泻秘诸症。舌淡红，苔白腻，舌有齿痕，脉浮滑紧。
太阳寒湿，葛根加半夏汤合麻黄加术汤，虽感寒湿之邪，但值厥阴风木司天，并值主运、主气皆火，且素体热盛，易从热化，且脉滑以显热相端倪，减麻桂，添石膏
麻黄9  桂枝9 白芍9 苍术15
葛根45 半夏12 生姜12 大枣 10
石膏 15 炙甘草6
1剂，温覆取汗。
初剂温覆3小时，一夜未汗。
05-03 2诊
发热恶寒，38.3，无汗，周身疼痛，项背强紧，腰痛如折，四肢沉，恶心消失，口不干、不渴、不苦，无呕泻秘诸症。舌淡红，苔白腻，舌齿痕，脉浮滑紧。
思寒邪较重，邪重药轻，复予2剂，温覆取汗
麻黄12 桂枝9 白芍9 苍术15
葛根60 半夏12 生姜12 大枣 10
石膏 15 羌活12 炙甘草6
药后三小时未汗，微信告知再服1剂，啜热粥，温覆取汗，出极少量汗10分钟即消失，三小时后仍无汗。
自此疑虑顿生，这个时节如此药量如何会无汗？无汗则药性之热无法发散，合邪气热化，必发肺热心火之疾。难道辩证失误？

遂3诊，复查疾患，患者发热恶寒，38.8，无汗，周身疼痛，项背强紧，腰痛如折，四肢沉，上腹不适，头晕，精神不振，昏昏欲睡，口不干、不渴、不苦，无呕泻秘诸症。舌淡红，苔白厚腻而润，舌齿痕加深，细诊其脉，脉浮紧滑。证确属太阳寒湿无疑。细问患者所处环境，室温18度，温覆之物为夏凉被，如此恍然，北地谷雨立夏时节，虽阳升草长，但室内气温比之室外低上不少，实乃北方的特色之处，加之温覆之物太薄，起不到助阳发汗的作用，故嘱换用厚被厚服，因其苔厚腻而润，齿痕加重，湿邪有加重趋势，嘱继服藿香正气水1瓶，温覆继续取汗。
药后汗出，3小时后发热恶寒完全消失，37.3，周身疼痛好转，项背强紧消失，腰痛，但较前为轻，四肢沉，无恶心，口不干、不渴、不苦，无呕泻秘诸症。嘱明日继服藿香正气水
05-04 4诊
患者复发发热恶寒，38.9，无汗，头颞部疼跳痛剧烈，项背腰痛，四肢沉，心下微痛，胁下微满，呼吸气热，无恶心，口干不苦，无呕泻秘诸症。舌尖红，苔白腻，舌齿痕，脉浮滑弦紧。
细问原因，原是养护不当，今日患者休班结束，上午上班期间频受冷风，工作环境也阴冷异常，复加劳作，故感邪复发
此太阳寒湿之邪转入少阳，并已化热
柴胡40 黄芩15 半夏15 生姜12
大枣10 麻黄9 葛根45 苍术15
石膏60 甘草12
1剂
药后汗出热退，腰痛好转，唯余头痛
05-05 5诊
患者复发发热恶寒，38.7 无汗，头颞部疼跳痛剧烈，腰痛，四肢沉，心下微痛，胁下微满，呼吸气热，无恶心，口干不苦，咳嗽，咳黄痰，无呕泻秘诸症。舌尖红，苔白腻，舌齿痕，脉浮滑弦紧。
原因仍是养护不当，上午上班期间仍频吹冷风，工作环境依旧阴冷异常，故而病情复发
复予原方，加川芎，添石膏
柴胡40 黄芩15 半夏15 生姜12
大枣10 麻黄9 葛根45 苍术15
石膏80 川芎15 甘草12
1剂
午间服药，汗后热退，腰痛头痛均好转，咳嗽咳痰，嘱下午上班期间换温暖场所，并多添衣物
05-07 6诊
患者前日午间服药后症状消失，昨日日间亦未复发，诸症恢复。遂以为无事，复处于阴冷寒风环境中工作，并值夜班一次，终致病势反复。咳嗽咳痰加重，咳大量黄绿脓痰，一日可咳上百次黄脓痰，旁边所见5分钟即咳黄绿脓痰一口，发热恶寒，38.4 无汗，头颞部疼跳痛剧烈，心下微痛，胁下满，呼吸气热，自诉夜间可闻及肺内干啰音，舌尖红，苔黄厚腻，舌齿痕，脉浮滑、微紧。

此为邪热、药热相兼为害，又失于调摄养护，终转入阳明
柴胡24 黄芩15 半夏15 浙贝12
杏仁15 麻黄9 公英30厚朴12
石膏80 知母18 川芎15甘草12
草果10
1剂
嘱患者无需温覆维持微汗，只需温覆防寒。药后须臾汗出，半小时后外感症状完全消失，体温37.2
05-08 7诊
药后寒热转为日二三度发，头痛消失，仍咳嗽咳黄绿脓痰，痰量较昨日减少，痰粘腻不爽，咽痒连及肺内气管，可闻及肺内干啰音，舌红，苔薄白腻，舌齿痕，脉浮滑、微紧。
此表邪欲去，痰火内盛之象。增公英、薏米，加桔梗汤清热排脓
麻黄9 黄芩15 半夏15 浙贝12
杏仁15 薏米30 公英45 桔梗15
石膏80 知母18 川芎15白芥子20
甘草30
1剂
05-09 8诊，诸症好转，咳嗽减轻，脓痰大减，咳黄白粘痰，未发寒热，口干，身重多汗，腹胀，稍动即汗，舌红，苔薄白腻，舌齿痕，脉浮滑弱，气津已伤，邪热未去，白虎人参汤加减
党参15 黄芩15 半夏15 浙贝12
杏仁15 薏米30 公英45 桔梗15
石膏80 知母18 川芎15白芥子20
甘草30
1剂
05-10 9诊，诸症好转，咳嗽减轻，已无脓痰，咳黄白稀痰，未发寒热，口干，身重多汗，乏力，稍动即汗，舌淡红，苔薄白腻，舌齿痕，脉滑弱，竹叶石膏汤加减
竹叶10 石膏45半夏15 浙贝12
杏仁15 薏米30 公英20桔梗10
麦冬30 党参15五味子15甘草10
2剂，症状基本消失，停药。
古人云：走马看伤寒,回头看痘疹，乃言伤寒传变极快，遇到这个病例算是体会到了这一点。整个过程历时九天，病情波折变化每日都有。初期误治，当汗未汗，药热留存，为后期变证留下隐患。后患者失于调摄，反复重感，至病情迅速入少阳，进阳明，进而热灼攻肺，险酿肺痈，最后伤寒解后，虚羸少气，整个过程虽未行西医各辅助检查，想肺炎或气管炎症必有，整个过程亦未用一粒抗炎药物，无西药影响，故而病情变化过程是可以反应一个健康体质的患者身患伤寒演变的过程的，太阳—少阳—阳明—差后劳复

zhang756551779

你说的是你自己

rst39583

后面苇茎汤也可加入

以歌南风

zhang756551779 发表于 2019-5-10 17:42
你说的是你自己

并不是。但是你无不无聊，发上来是为了和同道共同交流的，不是让人来意淫的

以歌南风

rst39583 发表于 2019-5-10 20:38
后面苇茎汤也可加入

嗯，是呀。这个主要是用的家里自备的中药，没有那些

taokuyou

记录的时候很详细

taokuyou

好案

zhang756551779

这个患者不容易，我的患者也就两三次好不了就不找我了

以歌南风

zhang756551779 发表于 2019-5-11 08:01
这个患者不容易，我的患者也就两三次好不了就不找我了

住的很近的一个亲戚啊，一般的患者反复两三次也不会单纯用中药了

今又来

你写了半天没讲到重点，从第一段描述一看就是大青龙。

以歌南风

今又来 发表于 2019-5-11 10:29
你写了半天没讲到重点，从第一段描述一看就是大青龙。

谢谢提供的思路，大青龙也贴合，从我的角度看大青龙是有点杀鸡用牛刀了，原意是越婢汤的。对于这个病无论初始邪气程度，还是时节因素还是患者体质因素，我认为重剂麻黄更容易出问题。

今又来

以歌南风 发表于 2019-5-11 12:45
谢谢提供的思路，大青龙也贴合，从我的角度看大青龙是有点杀鸡用牛刀了，原意是越婢汤的。对于这个病无论 ...

不知道你学用伤寒方有多久了。
麻黄到底是发汗还是发水气？这点没弄清楚，当然不晓得大青龙了。
四肢沉是什么证？用大青龙，因为是溢饮。更何况之前一直有烦躁。
项背强紧，为什么用葛根，去桂加茯苓白术汤为什么不用葛根。

以歌南风

今又来 发表于 2019-5-11 13:57
不知道你学用伤寒方有多久了。
麻黄到底是发汗还是发水气？这点没弄清楚，当然不晓得大青龙了。
四肢沉是 ...

你一说大青龙我就明白你的想法了，我也相信溢饮这条思路是对的。
此患者我用轻剂麻桂是担心药性在这个季节、这种体质下遗留的副作用，此患者时常有咽痛、乳蛾等疾病，曾经也遇到过这样的情况，患者服用麻桂诱发扁桃体化脓，病情辗转反复近月余才得以控制。所以在这个季节，用麻桂我还是很慎重的，大青龙里麻黄、石膏的比例对此类体质患者我是不敢轻用的，觉得还是越婢汤的比例更适合他，都是解太阳水气，你说的是常，我思考的是变
你说的去桂加茯苓白术的问题还真没有深究过，我一直觉得这个是经汗下之后的太阳证合并心下水饮，而葛根证为太阳水气在肌表，不知有什么指点？