从新闻看现代流行病学研究的盲点

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    「根据日本《每日新闻》报导，日本国立癌症研究中心花5年时间，追踪6万个45到74岁的日本男女，后来有1103人罹患糖尿病，尤其是每天吃3碗饭以上的女生，罹患糖尿病机率比只吃1碗的女性，高6成7。男生反而就是以不运动的人，比较容易罹患糖尿病」，以上这段报导来自于网络新闻，史丹利跟大家谈谈这种研究的盲点。
 
    这种研究称为流行病学研究，虽然它可以知道一些疾病的好发趋势…等等，甚至于疾病的自然进程，可是它一个最大的问题就是如果样本本身有问题，那么得到的结论就会是错的，比如上面这个研究就是如此，为何同样的问题，在性别上却有不同结论，这表示白米饭根本不是造成糖尿病罹患率高的主因，而是男女饮食习惯的不同才是造成罹患糖尿病的凶手。
 
    网友可以看看自己周遭的女性朋友，绝大部分都是喜欢吃甜食的，要不就是喝含糖饮料，反观男性朋友却比较少吃甜食，含糖饮料或许会喝，但是由于活动量大可以将摄入过多的糖份代谢掉，而再加上女生一般都不爱运动，所以发生糖份代谢的问题根本是不需作研究就可以得到的结论，但是现代医学往往不做好研究规划，不去研究为何男女不同，只是随便找一个结果当原因，就让白米饭成为罪魁祸首。这就跟痛风一样，只是因为豆类含有高蛋白质就说它是痛风的问题食物，痛风是因为病人在发病以前有一段时间的膏梁厚味才引起的（很多是因为嗜吃海鲜），怎么得了痛风之后，吃豆类会发作，就说多吃豆类会造成痛风。
 
        像这一类的问题都是似是而非，所以在看现代的流行病学研究结论千万不要盲目相信，应该去观察分析老一辈的人是怎么生活的，绝大部分都可以得到答案，「家有一老，如有一宝」这句话是千真万确的，无奈政府的不重视，很多老年家的生活智慧就随着他们的殒落而消失了。
 
    既然提到糖尿病，史丹利在此提供食疗法，这些方法来自于皮老师，经过太太上网找数据以及用在患者身上确切有效的。    第二型（成年型）糖尿病患者由于是细胞膜对于胰岛素不敏感造成的血糖偏高，所以不可以摄取一般糖类，但是可以喝黑糖水或甘蔗汁降血糖，根据研究因为甘蔗里头的甘蔗多糖具有降血糖的功效，因此史丹利推测甘蔗多糖应该是具有可以增加细胞膜对胰岛素敏感度的功能，史丹利的太太用在患者中经过一番磨合，最后除了服中药（完全没有服用西药），再配合黑糖水，血糖由280多降为210多，所以亲爱的网友们将黑糖水推广给周边患有糖尿病的患者吧，记得是纯黑糖，起初一天可以用三十克到五十克左右，加一千公克的水，煮二十分钟，一天内喝完，没有不舒服再将黑糖慢慢加量。之前太太根据皮老师文章的用法用一百公克，结果患者竟然出现冥眩反应，每喝必晕，所以讨论后还是以小量逐渐增加为妥。
 

思玥

（这篇也是很久以前的存货，可以支持史丹利先生的观点）

        昨天有人问我，是否见过桂枝茯苓丸可以致癌的报导。我明白他的意思，如果一个长期服用桂枝茯苓丸的人，后来发现了癌症，那么可否据此推测桂枝茯苓丸导致癌症，故而寻找文献支持。
        我说暂时没有发现，并对这种现象谈了一些我个人的看法。最终我的结论是，从现代医学研究来看，桂枝茯苓丸体质（更广泛一点说，瘀血体质）和肿瘤之间很有可能有关联，但这种关联的方式并非因果关系，即并不是桂枝茯苓丸长期服用导致了肿瘤，恰恰相反，是瘀血体质的人群，很有可能肿瘤发病率要高于正常人群。

         错把相关当因果，是不论中医或西医研究过程中常犯的一个逻辑错误。

         被问到这个问题的时候，想起赵红钧老师讲过的一件非常类似的事情。
        学中医的人，大都知道关于川芎的一个典故：“川芎久服，令人暴亡”。这桩公案最早源于北宋沈括在《梦溪笔谈》记有两则案例：“一族子旧服芎穷，医郑叔熊见之，云：芎穷不可久服，多令人暴亡。后族子果无疾而卒。”；“朝士张子通之妻，病脑风，服芎穷甚久，一旦暴亡。皆目见着。”鉴于此，后世本草在川芎调下多作注解说川芎“久服则走散真气。令人暴亡”。
        我最初读到这则公案的时候，隐约觉得这个推论是非常不严密的，但不妨碍课堂上常常讲给学生听，权当调节课堂气氛。赵红钧老师南京讲学期间，提及这则公案，赵先生说，暴亡之人，有头痛之疾，长期服用川芎。分析起来，更大的可能是，他本有高血压等心脑血管疾病，而服用川芎是控制了他的病痛（否则不会长期服用），最终的死因，可能是突然的脑出血，非川芎之过。赵老师有此受到启发，治疗高血压，川芎是最常用的药物。
        赵老师讲到这里，我才突然心中一亮。原来隐约觉得不严密的地方，就在于古人错把二者的相关，甚至仅仅是可能的相关当作因果！
        关于相关和因果，再举个社会学中一个最简单的例子：
        几年前，台湾曾做过一个大规模的调查，研究哪些因素与人们是否使用任何避孕方法有关。由一些社会学家和医学工作者组成的庞大研究队伍，广泛收集了诸多行为和环境变量的数据。收集数据以后，他们发现人们是否使用任何避孕方法与一个变量的相关最高，那个变量就是“家中是否拥有家用电器（如烤面包机、风扇等的数量）”。
        这个研究结果也许会让你哭笑不得，而如果政府决策者最终依据这个这个研究结果在各个高中免费发放烤面包机来解决青少年的早孕问题，你也一定觉得荒谬不堪。此时的你是可以清晰意识到的，两个变量之间存在某种关联，但无论烤面包机的数量与使用任何避孕方法有过么高的相关，他们之间也不会有因果关系。
        可是在实际工作中，相关作为研究证据的局限性却是难以察觉，防不胜防，而且我们很容易就会将相关看成是因果关系，常见的情况有：当我们以为他们一定存在因果关系时，当我们心存偏见时，或当我们想要一心寻找证据来支持自己的理论时…… 尤其之在借助计算机进行统计工作越来越方便的时候，对统计结论不加分析直接作为结论来看待，更导致此类错误层出不穷，越演越烈。近年来，发现很多论文，以使用先进的统计方法为创新点，并深以为荣。仿佛只要用上最时髦最先进的统计方法，文章立马上档次。我想说的是，“统计方法”虽然很荣幸地被称之为方法，实质上不过狐假虎威，它始终只是工具。
        写到这儿，想起《大明宫词》里的一个片段：
        武则天：你们说，我这额头长得怎么样？
　　宫女：皇后宽额广颐，是典型的大福大贵之相，您是后福无穷啊！
       武则天：我还能有什么后福可言？作为女人，身为皇后，这已经就是福贵之巅了，再不敢有什么虚妄非分的想念了……别用这只管，拿来我看看，这辔子太显浮华外露，换一只吧。把那箱子拿过来，我自己挑……我给你们说个故事。当年选才人的时候，太宗最讨厌我这个大额头，害得我拼命地盖，刘海儿续得有这么长。可第一天入宫，伺候太宗那天，天公偏不作美。牡丹园里一阵大风，我就原形毕露了。太宗就看着我说：方额广颐，这是帝王之相啊，武才人的野心不小啊！我当时吓坏了，结结巴巴地说：皇上，您看哪个野心家敢把野心写在脸上啊？不藏的野心至多也就是颗童心，供人玩笑罢了！太宗笑了，我呢，就一身冷汗地陪着傻笑……你知道太宗最喜欢我哪儿吗？……不对，是我的鼻子。说它看上去干练果敢，非一般女子可及，可到了儿子这辈儿，情况掉了个过儿。皇上最喜欢我这额头，最讨厌我这鼻子。他说它太过挺拔笔直，像个男人，还是个行武的男人！哈哈哈哈，（笑）我清楚地记得那年，他把我从感恩寺接回来，天天用手就这样捂住我的额头，然后再放在自己头上，说：媚娘额头宽我两指，自然也就比我聪明两分，娶媚娘定让我省不少脑子，哈哈…所以这做女人啊，千万别对自己的长相太自信，那你就把自己推浪尖儿上了。一个鼻子能让你升天，转脸儿，同样一个鼻子就让你成了谁的丫环，所以还得靠这儿…（武则天指着自己的头）
         工具，不过是武媚娘的鼻子和额头，所以“千万别对自己的长相太自信，那你就把自己推浪尖儿上了”，更不要为了迎合别人的审美，忙不迭地去隆鼻整额头。工具是供人使用的，结论是供人参考并进一步分析的，每一种工具都有其使用的范围和局限，而不论多先进的统计方法都可能提供假结论、假信息。如果人尚且没有驾驭工具力量，分析结论的眼光，不妨还是还是把高度降低一点，安分守己地好。否则，如同一个人，纵然长出十寸长的额头，没有好的脑子，还是白饶。东施就是缺乏了这么点自知之明，被定格在“效颦”那一刹那，任人耻笑了数千年。
         回到上面的例子，如果你愿意进一步分析的话，也许可作如下推测：使用任何避孕方法和拥有小家电数量之间的关系，可能是因为这两个变量同时与第三个变量都有关联所产生的结果，比如“教育水平”是很可能的一个中介变量，我们知道一个人的教育水平与其是否使用任何避孕方法，以及与其“社会经济地位”都有关联，而社会经济地位高的家庭又倾向于拥有比较多的家用电器。当然，这二者之间很可能还有更多的其他变量在起作用，而由此引出的，则是另外一个需要深入研究的课题了。 （2009.3.16）

黎小裕

说的好，很深入人心

紫晶

学习了