浅解麻黄附子汤脉证

李国栋

《金匮要略》曰：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”
“寸口脉弦而紧”，寸口脉主外、主卫气。脉弦而紧，是阴寒脉，寒则气凝、津液不运，肌肤不能得到正常的温养，“即恶寒”。“水不沾流”，是因为卫气不运，凝滞而变为水气，水气不能沾滋营养肌肤，而流入于里，“走于肠间”，于是就变生了“少阴脉紧而沉”的脉证。少阴脉主内、主营气，少阴脉紧而沉，是营气郁滞。营气郁滞，是水走于肠间造成的，营郁不运，亦变为水气，故致“少阴脉紧而沉”。阴气凝滞，故脉紧，阳被阴遏，不得浮起，故脉沉。阴凝则痛，故曰“紧则为痛”，水寒则沉，故曰“沉则为水”。阴寒结滞，“小便即难”。
此证卫寒则生水邪，水气滞塞脉络，则皮肤失去正气滋养。水从外部走入肠间，营气受寒，又变生营郁。营郁则外部皮肤依然不得正气滋养，则致外虚；营郁则又增小便难，致成外虚内难。外虚内难，虚难相搏，水走皮肤，亦病皮水，终成麻黄附子汤证。
防己茯苓汤与麻黄附子汤证，二病证皆因营卫不和，或热或寒，营气热，而致病成皮水，法以防己茯苓汤方；卫气寒，而致病成皮水，法以麻黄附子汤方。
麻黄附子汤方证：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水，虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。浮者，宜杏子汤。麻黄附子汤方：麻黄（三两）、甘草（二两）、附子（一枚，泡）、上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二升半，温服八合，日三服。”
麻黄附子汤方证之皮水病，在未成皮水之前，其脉是“寸口弦而紧”，此时其脉还没有沉。发展至水走于肠间，形成“少阴脉紧而沉”的情况，注意“脉紧而沉”的次序，是先紧后沉，脉紧为寒，因于水走于肠间，水寒则沉，病情渐变，寒水沉结于里，“小便即难”。这时就有了“虚难相搏”的病理条件。虚难相搏，水走皮肤虚处时，其脉即变成沉小之脉。“其脉沉小，属少阴”，不是见到沉小之脉，就断定为属少阴，而是见到皮水之病，其脉沉小者，即可断定此皮水之病证，属于少阴病。
此条曰“其脉沉小，属少阴”，脉小是与正常的脉象作区别，比正常的脉象要小一些，所以不是其脉沉细，而是其脉沉小。此条印证了，“少阴之为病，脉微细”之“微”，不是微脉之“微”，而是稍微之“微”。

李国栋

太阳病脉浮而紧，发汗后，渴而不恶寒者，此为过汗伤阴，而致营虚。营阴虚则生内热，内热外蒸，当有汗出，故渴而不恶寒。营阴虚则脉浮而数，伏下了因热而成皮水的病因。发汗后，恶寒者，此为过汗伤阳，而致卫虚。卫阳虚则寒，寒则脉弦，弦为湿聚，湿聚成水，水寒遏制卫阳运通，即恶寒。水寒郁滞，其脉则紧，紧则卫寒，伏下了因寒而成皮水的病因。

《伤寒论》是一部常读常新的书，是一部需要用一辈子的精力来读的书，是一部需要世代相传的书。

十世遗风

那为何卫气不行，水会走肠间？这个肠是大肠还是小肠呢？
太阳应在膀胱啊。

江湖医侠

经文“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”
呵呵，我以为张仲景的寸口脉是指寸、关、尺三位中之寸部的，寸部阳位，主肺，肺为水之上源，弦而紧，即肺气寒闭。少阴脉，当指尺部，即阴，主肾，肾为水脏，紧而沉，也即阴寒剧。
若要深入这个问题，当从王叔和去解读张仲景。

李国栋

引用第3楼十世遗风于2010-06-29 16:45发表的  :
那为何卫气不行，水会走肠间？这个肠是大肠还是小肠呢？
太阳应在膀胱啊。

营阴行脉中，卫阳行脉外，阴阳气是通透顺接的，因而是相互吸附的，所以卫阳与营阴是“沾流”的。卫气不行，滞而不通则变为水气，水邪与营气之间不相互吸附，所以“水不沾流”，走于肠间。
    肠间应是指消化道。
    膀胱应是指下焦，如“膀胱急，小便自利，”、“膀胱急，少腹满，”、“热在里，结在膀胱也。”、“荣卫不利，则腹满肠鸣相逐。气转膀胱；”、“膀胱满急有瘀血者”、“以热在膀胱，必便血也。”、“此冷结在膀胱关元也。”读《伤寒论》有关太阳病、太阳证之所指，没有“太阳应是指膀胱”一说吧？
以上看法是后学拙见，还望遗风先生批评指教！

李国栋

少阴脉应是与趺阳脉对比。所以，少阴脉应是指太溪穴处的动脉，以候肾气。联系《伤寒论》序：“人迎趺阳，三部不参，…九候曾无仿佛”应可以明白。
个人浅见，仅供参考。

江湖医侠

“少阴脉应是指太溪穴处的动脉，以候肾气”，此解出之于王冰之流。
仲景脉法名义出于《素问三部九候》，而实质则发挥有岐。宋林亿感叹：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之”，我以为此誉毫不为过。王叔和对《伤寒杂病论》有“撰次”之功，故我以为当从王叔和著作去解读张仲景。
悟到张仲景，纠缠于无实据之理论无益，惟临证实践之效验是务！
王叔和曰：“肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也。与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元左。——肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也。与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦。在关元右。左属肾；右为子户，名曰三焦。”

李国栋

以仲景工笔：“寸缓、关浮、尺弱”、“寸脉沉，尺脉微”、“寸脉反浮数，尺中自涩”、“寸口关上微，尺中小紧”；
“寸口脉浮而迟，…趺阳脉浮而数”；
若少阴脉应是指尺中，那么，“寸口脉弦而紧，…少阴脉紧而沉”的笔法，显然不伦不类，理应写成“太阳脉弦而紧，…少阴脉紧而沉”，或“寸口脉弦而紧，…尺中脉紧而沉”才是。

江湖医侠

有关写作体例不一的问题，我以为当从张仲景原序去理解，张仲景早已声明，他的著作是“撰”而“集”成的，是那个时代的医学之大成。王叔和的《脉经》也是如此，王叔和为了后学弄懂张仲景，也集中了那个时代与脉学相关的内容，但他的高明之处，不仅仅是“撰集”，他更推广发明了张仲景等医家独取寸口的三部九候脉法亦即寸口脉法。
兹以趺阳脉法为例，趺阳脉的异常是胃肠相关疾病诊断与治疗及预后的主要证据，在《素问》三部九候法中，趺阳脉法仅是作为脉法应用的一个分支，主要运用于脾胃病相关病况的鉴别诊断。《伤寒杂病论》及《脉经》中对趺阳脉法在脾胃病变的应用发挥可谓极致，然而，对照《伤寒杂病论》与《脉经》有关趺阳脉法的原文，发现张仲景、王叔和对于趺阳脉法的运用发挥已自成体系，脉象辨识十分丰富，其应用价值与寸口脉法同等重要，是见脉知病、平脉辨证的一个重要内容。而《素问•三部九候论篇》记载却十分简略，应用范围也很局限。
附：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之，其应过五寸以上，蠕蠕然者，不病；其应疾，中手浑浑然者病；中手徐徐然者病；其应上不能至五寸，弹之不应者死。

ftf806

附子（一枚，泡）应是（炮）吧

十世遗风

理论难在太阳，临床难在厥阴。
我说的膀胱是膀胱经。膀胱经是寒水。
楼主作为年轻人愿意去研究理论，这是很难得的。
但是仲景的伤寒里面有很多的陷阱，历代注家都有不如意的地方，原因在于看着书本在学伤寒。
我举个例子，【伤寒论】里没有肺的，肺到哪去了？
我是前文提了个问题，膀胱寒水为何与肠道有水有关。
常看常新是荒谬的，说明一直没看懂，1加1永远等于2，不可能有新的想法。
但是仲景的伤寒论可以说没有人看懂，因为他没说理论。
中医的问题就在这里！我原来写文章是歌颂中医的好处，发现没用。没有理论的临床是没有说服力的！

李国栋

引用第10楼ftf806于2010-06-30 10:57发表的  :
附子（一枚，泡）应是（炮）吧

明眼人，是炮。打错字了。

李国栋

引用第11楼十世遗风于2010-06-30 10:58发表的  :
理论难在太阳，临床难在厥阴。
我说的膀胱是膀胱经。膀胱经是寒水。
楼主作为年轻人愿意去研究理论，这是很难得的。
但是仲景的伤寒里面有很多的陷阱，历代注家都有不如意的地方，原因在于看着书本在学伤寒。
我举个例子，【伤寒论】里没有肺的，肺到哪去了？
.......

《伤寒论》里有肺，如“肝乘肺”；再如《金匮要略》“肺痿”、“肺痈”、“肺胀”、“肺中风”、“肺中寒”、“水在肺”、“肺饮”、“肺水”、“肺病禁苦”等。
常读常新是进步，而不是荒谬。仲景论伤寒，论病人，实际是论自然，论天地。生命的奥秘如同大自然的奥秘一样，永远有一个不断认识的问题。
仲景反复论述桂枝汤证的病机是“阳浮而阴弱”，是“营弱卫强”；反复论述阴阳气相顺接的道理，就是在说理论。《伤寒论》不只是授人以方，更是示人以法。《伤寒论》的方证，理法方药俱全。说《伤寒论》没说理论，是不对的。麻黄汤证的病机是“阳气重”；小柴胡汤证的病机是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的病机是“‘亡阳’，‘邪风被火热，血气流溢，失其常度’”；结胸病的病机是“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”；痞病的病机是“表里俱虚”；太阴病的病机是“其人胃气弱”、“胃中虚冷”；少阴病的病机是“内外俱虚”等等这些都是在说理论。
用心体会，《伤寒论》的理论就是以围绕阴阳气的运行变化之强弱盛衰而展开的，其治疗大法就是损其有余，补其不足。
膀胱经是经络的说法。我认为《伤寒论》论述的是部位，以“热在膀胱”、“冷结在膀胱关元”为证。若膀胱是“寒水”，那么“热在膀胱”怎么理解呢？所以说，仲师论的是部位，而不是经络。

李国栋

1加1永远等于2，是数学，是静止。阴加阳等于无穷之变化，是运动，是中医。

王晓军

引用第11楼十世遗风于2010-06-30 10:58发表的  :
理论难在太阳，临床难在厥阴。
我说的膀胱是膀胱经。膀胱经是寒水。
楼主作为年轻人愿意去研究理论，这是很难得的。
但是仲景的伤寒里面有很多的陷阱，历代注家都有不如意的地方，原因在于看着书本在学伤寒。
我举个例子，【伤寒论】里没有肺的，肺到哪去了？
.......

深有同感！与临床实际相比，这些理论实在是显得太过苍白了！

李国栋

引用第15楼王晓军于2010-06-30 23:18发表的  :
深有同感！与临床实际相比，这些理论实在是显得太过苍白了！

任何学术的成功之道，都是将实践上升为理论之道。没有理论作为指导，临床一定是盲人摸象。自以为没有理论才是高明的，一定不是仲景之意。仲景的期望是“见病知源”。不做理论研究，能做到“见病知源”吗？不求“见病知源”，继承都是问题，何以发展中医呢？
非议他人，谁都会。而要做到“唯是者为是，非者为非”，就不是谁都能了。一味否定别人，自己却不说理，视而不见是应有的态度。尊重你是版主，我才做此回复。希望我们各自珍重。

拈花指月

遗风兄看错了，李国栋先生不是年轻人，比你我都要大很多，且于《伤寒》有相当造诣。一开始我也看晃眼了。

拈花指月

生理病理，不都是理吗？不搞清这些理，临床虽有效，但难有突破。同意李先生的看法。

李国栋

指月先生过誉了。我是在近几年才系统学习《伤寒论》的。以前对于《伤寒论》的学习，只是支离破碎的按需而学，对证选方。所以，虽然我已经不年轻了，也是后学。希望能通过交流，透彻伤寒之理。

十世遗风

既然是前辈，我们再讨论一下。
王兄之意，非是攻击前辈，只是说仲景的理说的不够清晰，临床很难运用准确。
只谈学术，不谈其他。
我直截了当跟李先生说，不用五运六气的理论，看不懂仲景的书。
太阳病就是一个丙火和膀胱寒水。
桂枝汤是厥阴方吗？不是。还是太阳方。但是桂枝汤的确是按照厥阴病来组方的。
要搞懂这一切，这就是我说的伤寒论没有肺，金贵要略中有肺。
肺是包括肝的，五运六气里就有。
麻黄汤是治太阳病的，在汤液经方里指小青龙汤，那龙属肝，为何跟肺有关呢？
麻黄附子汤就是丙火方。
老前辈，不是我们不讲理论，问题是大家现在讲疗效，我们也懒的说。
为何有温病，就是没搞懂仲景的太阳病的核心。我们敢说清朝温病大家都胡说八道？

李国栋

我不是以五运六气解读伤寒的。这个问题也不是在这里能够讨论清楚的。因为解读的方法不一样，理解的内容就不会一样。有用经络理论解读伤寒的，有用脏腑理论解读伤寒的，有用卫气营血理论解读伤寒的，还有如黄师以体质论解读伤寒的，凡此种种，都有各自的道理。一定要说谁解的不对吗？那就一定说不清楚。
我想说的是，以“三部六病”解读伤寒，不失为一种简明的方法。《伤寒论》里强调了表部病、里部病和半在里半在外部之病，“三部六病学说”将半在里半在外部之病，称为半表半里部病。表部病属于太阳和厥阴证，里部病属于阳明和太阴证，半表半里部病属于少阳和少阴证。
为什么说是六证呢？因为《伤寒论》所论述的六病和六证的概念是不同的。
“220．二阳并病，

太阳证罢

，但发潮热，手足汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”、“产后七八日，

无太阳证

，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即越，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此2条所述，可知

太阳证属于表部病

。表部热邪不去者，不可攻里，攻里必致表热入里。从“无太阳证，少腹坚痛，…热在里，结在膀胱也。”也可读出，热结在膀胱不是太阳证，而是阳明证。
“237．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”此条所述，

阳明证属于里部病

。
“204．伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”呕多者，是少阳有邪。“5．伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”

少阳证属于半表半里部病

。
“39．伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”此条所述无少阴证者，应是无附子证者。
至此可明，

太阴证属于里部病

，无可争议。

厥阴证属于表部病

，厥阴病证的特点有消渴和气上冲，其病位在表无疑，因为太阴病证口不渴且无气上冲，少阴病证无消渴亦无气上冲，有气上冲者，必是有邪气在上在外。

少阴证属于半表半里部病

，六证的病位和病性确定清楚。
太阳病证者，法当攻表；厥阴病证者，法当调和营卫、攻补兼施；阳明病证者，法当攻里；太阴病证者，法当温补脾胃之里；少阳病证者，法当清解半表半里；少阴病证者法当温补半表半里。
六病与六证的概念不同。比如太阳病的范围比太阳证的范围要大的多。因为凡在太阳病的时辰上得病，皆称太阳病。
要说的更详细具体，就要著书立说了。“三部六病”一书的初版，是1979年版，再版是1985年版。
另外，《伤寒论》“没有说肺”，可是《伤寒论》说喘了，有喘就有肺吧？如：
“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
“无汗而喘者，麻黄汤主之。”
“喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”
“或喘者，小青龙汤主之。”
“下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”
“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
“无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”
从《伤寒论》喘证的应法皆为汗法可知，肺属于表部。
以上说了这么多，是说有一种解读《伤寒论》的方法是以得病的部位来解读的。绝对没有强加于人的意思。百花齐放总是春，希望中医界春风和煦花满园。

李国栋

《伤寒论》是张仲景晚年之作，没有那么多时间把方证诸条都加以理论展开。若那样做，到老也完不成伤寒论。当时已有“《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》”等中医理论专著，张仲景著述《伤寒论》所遵循的理论原理应该与已经形成的典籍之论没有原则性的不同。而张仲景在著述中所陈述的生理、病理原理，应该是他本人的创作，如麻黄汤证阳气重，桂枝汤证营弱卫强，小柴胡汤证血弱气尽腠理开，四逆汤证内外俱虚等。特别是阴阳气相互顺接，阴阳气相互沾流，是张仲景的重大理论创作，也是张仲景著述的中心学术思想。
没有理论作指导的学术是不会有大发展的。而理论是对于实践的总结。所以，理论总是在实践的后面才能出现，同时又随着实践的发展而发展。所以说，《伤寒论》无论从实践上还是从理论上，都不是方证学说的终端。而要发展《伤寒论》的方证和理论，首先要客观的理解和很好的继承，不理解就不能继承，不继承哪有发展？

十世遗风

从逻辑上说，中医理论只有一个，不可能有百家学说，但是现实就是如此，所以大家都不相信中医，太乱了。
我们推崇黄师，就是提倡先看好病，理论讲不清，慢慢来。
我个人是很花时间研究理论的，强势中医需要强势的理论！
楼主的文章，我几乎每篇都看，但是意见与你不一样，所以没说话。
六经辩证是简明的，我是学习胡老的，但是实际运用还是有疑惑。其实胡老最重要的是讲方证。
临床常常是一个病，很难辩证，如何处方呢？
养生如何辩证呢？
理论没有谁对谁错，大家都在摸索，在探讨。
回到主题，麻黄附子汤治的是少阴病，也是水汽病，可以见身体疼痛，脉可以沉也可以浮，微微发汗而愈。多见于平时阳虚病人。

李国栋

辨病与辨证，是两件事情。辨病是辨病位、辨局部，辨证是辨整体、辨病性。而任何辨证方法，都离不开阴阳之总纲。所以仲景论伤寒，紧紧抓住了阴阳气，体现出大智慧。
辨方证是辨证的终端，任何辨证方法，都要落实到辨方证的终端上。但是《伤寒论》是示人以法，其方证不可能包罗万象。如“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”此条之方证怎么辨？若明白其中的病理原理，就比较容易辨别了。少阴病是内外俱虚，其脉必沉，若肢厥下利脉微者，必不可发其阳。所以二三日无证，应是无肢厥下利脉微。若病皮水者，是麻黄附子汤证；若轻微浮肿者，是麻黄附子甘草汤证。二方证的区别是浮肿程度的轻重和麻黄用量的大小。但二病证均无肢厥下利脉微是一致的，其脉沉也是一致的。若脉浮，就不是少阴证，当然也不是附子证。
有不同意见是正常的。争论可以加深认识，令人反省。感谢关注和批评意见。

李国栋

《伤寒论》是围绕阴阳气的运行变化来作论述的，我们也要以阴阳气的运行变化来作思考，才能理解《伤寒论》的精神实质。比如“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”怎样理解“水不沾流”呢？历代医家的诠释都没有说到要点上。
要理解“水不沾流”，就要理解“阴阳气不相顺接，便为厥”。
阴阳气在正常运行中，是相互顺接的。如“荣行脉中，卫行脉外”。营阴行于脉中，卫阳行于脉外，怎样才能做到相互顺接呢？一定是阴阳气相互“沾流”，即阴阳气在流动时相互吸附，才能做到相互顺接。如果阴阳气不相互“沾流”吸附，行于脉外的卫气必然流于空虚的肠间，那样的话，不就变成腹部肿满了吗？
“水不沾流”，是因为水是邪气，是“弦而紧”的寒气造成“卫气不行”，卫气不行即郁滞不流，卫气郁滞不流则变成水湿邪气，水湿邪气已经不同于卫气的性质。水湿邪气不能像卫气一样与营气沾流，故“水不沾流，走于肠间”，变生水病。
阴阳气相互沾流、相互顺接，是《伤寒论》的重要学术思想，也是《伤寒论》的中心思想。所以说，抓住了阴阳气，就抓住了《伤寒论》的纲领。

柴桂方应

学习李老师的学习观点了，可见李老师也是下了一番功夫。我很同意您提出的桂枝汤是厥阴病的方剂。因为这里面提到了一个阴阳气不相顺接的问题。
其次，在这个条文中，还要结合的是阴阳的运行问题，也就是营卫昼行于阳，夜行于阴的问题，昼行于阳是卫气行于肌表，而夜行于阴是卫气行于内里的胃肠道，如果卫气不行于肌表则会出现恶寒无汗，这时候的脉内的津液不从外行，则从内里来透散，所以形成水走肠间。
至于“水不沾流”，由于卫气的外达，不仅能开腠理以出汗，还能开腠理以通调水道，如果卫气不行于外，也会出现水液不能从下流的表现。所以这个条文其实就是体现了卫气外行与内行的不同，以及津液外出与内渗的不同。但是都与脉弦紧有关，弦者水气偏盛，紧着外寒较甚。

李国栋

水，是病水之水。水走肠间，是水邪走于肠间，而不是津液走于肠间，不能把水与津液混为一谈。如“水渍入胃，必作利也”，“心下有水气”，“胁下有水气”，“水结在胸胁”，“自下利者，此为有水气”。
卫气昼行于阳，夜行于阴，是内经的论述。《伤寒论》论述的阴阳气因病态不能相顺接，与昼行于阳，夜行于阴，不应该是一个概念。昼行于阳，夜行于阴，没有顺接的问题。而阴阳气相顺接，是生命运动健康的体现。也就是说，正常运行的阴阳气，在任何时候都应该是相顺接的，不相顺接，就是病态。
所以说，阴阳气相顺接，阴阳气相沾流，是《伤寒论》的重要论点，是区别于其它医学著作的特别之处。
感谢参与讨论！

甘草干姜汤

请李老师谈谈大黄附子汤的脉证。

李国栋

惭愧！我没有学好此条脉证。