中耳炎一则

rst39583 · 发表于 2018-6-18 21:36:09

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梁某男，38岁，2018.6.8日诊。前些天左耳有点疼痒，消炎药滴耳后略减。上几天有次夜里蒙被子睡，猛出汗湿衣。渐左耳鸣塞微痛，如有物贴着感。用手按压耳部放开后，耳朵轻松舒服感，过会又回原样。平时汗易出点，口干喜冷饮。近日有点咳嗽咽疼，鼻塞流清涕。原饥时胃痛，进食缓解。舌苔薄白。方用柴胡桂枝汤和五苓散，加芦根连翘杏仁桔梗枳壳苡仁白芷防风，暂与三服。今日复诊，大为减轻，要求继服

2. 主诉及诱因（最重要最痛苦的症状或原因）

3. 现病史(含中医望、闻、问、切四诊，尤其是经方腹诊、咽诊、腿诊特色诊法及西医检查的重要内容)既往史（重要的过去疾病史）

4. 体质与方证辨识（体型体貌、心理性格、发病倾向所提示的药人、方人体质）

5. 诊断：西医病名（中医病名）

6. 治疗方案：处方（方名）、用药、剂量、饮食宜忌等注意事项

7. 治疗经过及结果(有条件者疗效随访一至三个月)

8. 诊治体会及小结