经方验案—治汗证的启示

xufengkaiys · 发表于 2011-10-31 16:06:50

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经方验案—治汗证的启示
最近这段时间确实挺忙的，但是却没有了往日的快乐，往日的快乐是每周一时和师傅一起出专家诊，每周一时看财经郎眼，每周时读自己喜欢的、想了解的中医大家的书，读的时候真是酣畅淋漓，快意恩仇！为他们的见解，为他们的效案拍手称快，也为中医能够解决很多疑难杂症而感到自豪。今日写这篇日志有两个目的：一是想总结一下师傅治疗汗证的经验，给大家提供一个看这类病明确的方法；再一个就是告诉大家我所理解的中医应该怎样去学，怎样才能学好，怎样才能提高临床的疗效。诚然，我才疏学浅，但整个中医界目前很混乱，想找一个明白的中医确实不好早，还好师傅是个明白的中医，此疗效使然，余亲眼见所见也。
跟师傅在一起这么长时间了，看师傅看了好多汗证（属于自汗的一类，不属于盗汗，也不属于湿热蕴蒸，身热不扬，但头汗出的一类），师傅常常是用经时合方的方子—桂枝汤合玉屏风散合牡蛎散加减，几服药基本上就好了。可谓一剂知，二剂已，具有可重复性，可模仿性，就像仲景的伤寒论那样，不会欺骗我们的。今特写出来一个案例，以飨读者。
赵某某，女，70岁左右，活动后易出汗，恶风，乏力，二便正常，食纳差，精神紧张时诱发，睡眠不好，舌质红淡，苔薄白，脉弦。处方如下：
防风10g    炒白术15g 黄芪25g    白芍15g
桂枝15g    甘草10g    五味子15g 夜交藤30g
麻黄根30g 浮小麦30g 生龙牡各25g（先煎）  生姜3片
大枣6枚
按：玉屏风散有益气固表止汗之功，适于虚人腠理不固易感风邪者，以汗出恶风，面色晄白为辨证要点。桂枝汤乃调和营卫，补中通阳，行瘀活血之方。伤寒论第54条有：病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。牡蛎散敛阴止汗，益气固表，多用于体虚卫外不固，又复心阳不潜所致的自汗、盗汗。方中加入龙骨、夜交藤、五味子以镇静安神，敛汗固涩，养心安神。此案以桂枝汤合玉屏风散合牡蛎散治疗此类汗证，以益气固表，调和营卫，所以收到比较好的效果。这使我不禁想到了合方的问题，能解决很多中医的杂症问题，因为杂症很多时候很复杂，病机也绝非单一的一方面，可能是多方面的，比如此案，可以是卫表不固，也可以是营卫不和，但若是汗漏不止，那就可能是是桂枝加附子汤证了。所以中医有很多很多合方的经验，比如小柴胡汤合黄连温胆汤来治疗不寐，大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗心脑血管疾病，来治疗哮喘，当归芍药散合桂枝茯苓丸来治疗痛经，归芍小柴胡汤来活血化瘀，行气解郁，半夏厚朴汤合四逆散来治疗慢性咽炎，半夏泻心汤来调理脾胃病，甘草泻心汤来治疗口腔溃疡等等中医专方治疗专病中的典型的证的问题。掌握好这样的利剑了，就有了治病救人的机关枪了，掌握好这些经典的、常用的方证了，我们在临证时就不会自己放弃机关枪不用，自己主观臆断随意去造弹弓了。当然这里的主观臆断并不是说他没有理论，就是说他拿着理论去按照理论胡乱组方，没有规律可言，而且药味还多，杂乱无章，不象从古到今流传下来的方子那么干练，那么实用。在这里引用裴永清老先生说过的一句话，从古到今，凡是流传下来的方子都是好方子，关键看你会不会用，拿着机关枪，不会扣扳机，自己偏要造弹弓。对此我一笑而过！我在心里暗暗地想，他活了大半辈子了，关键时候犯换糊涂，呵呵！
中医辩证的尖端是方证辩证，很多中医大家都说“有是证，用是方”，但还应有一些病机。方证很关键，很重要，掌握好方证就等于学会了开机关枪，就能“一剂知，二剂已”。方证是什么，不仅仅是课本中的东西，还是伤寒论，金匮要略中的典型方证，还是历代中医大家对经方的应用及发挥，后世的好方子很多都是源于仲景并对仲景方证的发挥的，都是好方子。但不要局限于课本，要到原著中去读，去领悟。比如和剂局方，千金方，血证论等等。课本是快餐，原著是精华，原著是会告诉你怎样用武器的。方证明白了，就是谈病机了。病因病机很复杂，也很简洁，是我们沟通交流的工具，也是中医传承的工具。一个病机可以用好多方子去治，但是每个方子的“病证”都不完全相同。临床疗效很多时候就在这里出现问题了。举个例子，一个病人，我们暂且不谈他的症状，我给你个病机是肝胃不和，你会怎么去开方治疗。很多人第一反应是用柴胡疏肝散嘛。还有吗，再想想，还有！还有很多！比如小柴胡汤可以不，照样可以；比如柴胡桂枝汤可以不，照样也可以；大柴胡汤可以不，照样还可以。关键是看你如何去认识这个证。在这里我就此举一个简单的例子来说明认识并鉴别方证的重要性，并不是说治疗肝胃不和证这个病机只有这几个方子。柴胡疏肝散所治的肝胃不和证是由疏肝理脾的四逆散发展而来了，当以胸胁胀痛，嗳气，脘腹胀满为辩证要点。小柴胡汤所治疗的肝胃不和证，当有少阳证，有枢机不利的表现。柴胡桂枝汤所治疗的肝胃不和证当有表不解（表虚证）的表现，用伤寒论中的原话是这样说的“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”。大柴胡汤所治疗的肝胃不和证，就是大家所熟知的少阳阳明合病，呕不止，心下急，郁郁微烦者，当有便秘，咳喘等等。当然还应有其他的方证，当按照仲景在伤寒论中所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之” （第16条）， “知犯何逆，以法治之”（第267条）。应根据方证的出入变化做出适当的化裁，才符合方证思想的精髓。简言之，方证其实也就是说：光有病机不行，光有治则治法也不行，还要有效方，有验方，而且效方和验方是可以用中医的理论解释出来的，切不可拿着理论来开处方，如果那样的话，就很可能会出现达不到临床上想要的效果。所以有很多人，比较喜欢干货，也有很多中医大家奉献给大家的就是干货。这些干货在哪里，在他们的著作里面。我们如何去学习呢，我们可以读书，读一个大家的书，就相当于接触了一个大家，拜一个大家为师，学习他的临床用药经验。当我们读了很多大家的书了，脑子里有了很多干货以后，血液里流了很多大家的思想时，那么我们行动时自然而然地便会见病知源，理法方药便会有理有据，疗效便会非同一般。而不再是像很多庸医那样，不读医书，不看杂志，不了解国内外对这种病的目前治疗水平，不知道我们老一辈对这种病的治疗方法，整天看病就是血虚、阴虚、阳虚、气虚、肾虚、脾虚什么的，治病的疗效状况也不好，还说人家中医大家的思想是一家之言，还埋怨中药的质量不好。试想想，一个中医大家之所以能成为一个大家，肯定有他看病有效的地方，所谓“三人行，则必有我师焉”，只要他有一技之长，我甘愿拜其为师。而那些成天说人家是一家之言的人，何时才能有自己的家呢，也就是说他何时才有自己的一技之长呢？如果他有，那我会说，他值得我学习，如果他没有，那我只有一笑了之！据我观察，凡是说带着不屑的口吻说别人的言论是一家之言的人，多半自己没有家，也没有言。关于中药的质量，我感觉基本上，整体上质量还可以，还是可以用的嘛，要不然名中医看病用什么呢。呵呵，所以把中药的质量当自己看病的借口，显然是说明他的水平不行嘛。但是，我还是希望中药的质量能够让我们放心，让老祖宗放心！
其实我们中医看病，有专病专方，也专病多方，还有一方多病。而不仅仅是拿着理论去看病，应当在我们的脑子里存在着数万个病例，数千个病种，数百位中医大家的临床有效经验。这样的话，我们才会知道如何去看病，才能有较好的效果！而不是仅仅局限于理论，理论的东西，虽然可以用于指导临床，但终不若方证思想、病与方相应思想来指导临床的效果好，而且方证思想和病与方相应思想是可以用中医的理论来解释的。这就牵扯到理论与实践的关系，中医的理论是来自实践的，但是理论的东西，如果直接来指导临床，很多时候会出现很多矛盾，并不是理论不好，而是我们的方法不对，我们就不应当仅仅依靠理论来自己擅自杜撰一个方，而是应该有临床实践结果了，再用理论来解释，而且中医理论的东西是很复杂的，基本上是什么都能说的通的，而且理论存在的作用便是让我们执简驭繁，便于我们沟通交流！在这里我想说一下，我为我们的祖宗为我们创造出这么完美的理论感到自豪，理论是很完美的，理论是很有用的，有效的而经验是有用的，是需要用理论来解释的。知道了理论是什么了，知道了它的作用是什么了，知道了经验效方从哪里来了（从经方，从时方，从医案，从中医家的作品中来的），知道了如何去用经验效方了。那么基本上你是知道如何去走中医这条路了，知道如何去厚积薄发了。最后送给读者一句话：操千曲而后晓声，观千剑而后识器。加油吧，中医的复兴，靠的是有志的青年，特写此文给那些还在迷茫中的中医学子们！希望他们能够走出迷茫，走出一片光明的天地！
桂枝芍药知母汤写于2011-10-31
弘光写于2011-10-31（本人两个qq号）