201503 焦虑早搏心慌案

ylsu

再过几天就是春节了，向各位拜个早年，祝福大家新年快乐！在新的一年里，经方学习再提升，大家共同进步！ [s:221]



李女48岁
体貌特征：体中面色暗黄，表情淡漠

初诊
主诉：焦虑症病史，目前正服用黛力新，一个月前因夜间严重心慌而住院治疗，发现早搏、心律不齐，但查心脏无器质性病变，住院期不定时心慌，严重时伴呕吐、全身发抖，经治疗后已不发作，目前状况尚可，欲求中医调理。
现证：大便偏稀，月经周期25天，量少，1-2天净，腹肌紧张，
处方？

二诊
服药期间右侧胸胀，莫名疼痛，但诸症改善明显，药后体重上升，震颤消失，停药10天后症复，周身乏力，思维紊乱，过度关注自己身体，生活兴趣低下，口苦，“睡着后没有得到放松的状态”。
原方加味

（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识。）

ylsu

以下是今早找到另一个病案，黄老师的处方是一样的，请各位前辈看看

宋某男 52岁
体貌特征：体中，营养状况良好，面暗红，唇暗，表情不丰
初诊
主诉：早搏频发8个月
4年前发现血压高，西药降压，3年前停药，运动降压。今年1月份开始常感胸闷心悸，1月做24小时动态心电图示早搏（单发室性早搏3837次/24小时，单发的室上性早搏3次/24小时）。平素慢性肠炎，工作紧张后早搏日渐严重，心慌，早搏发作时或酒后易发咳嗽，遇事难寐，易醒，3-4小时/夜，舌暗红，脉沉滑68次/分
体征：两肋弓下抵抗感，有脐跳
家族史：父亲高血压，早搏
处方？，10剂
次诊
药后（前10剂代煎，后5剂自煎，服自煎药后症状改善）早搏次数减少，每分钟7次，运动不受影响，睡眠仍差，无脐跳，两肋弓下抵抗感。
原方加味，15剂
三诊
近一月来体重下降6kg（原身高170cm体重80kg）
药后血压控制可，血压120/80mmHg，睡眠改善，但夜间易醒，早搏次数减少，每分钟4次，气喘好转（以前爬山气喘甚，现不喘），不欲食肉，脉78次/分
原方续服，每周1-2剂，15剂

ylsu

黄老师在看此病处方以后总结说：“对于心率不齐伴有睡眠障碍，动悸感（心慌、脐跳明显-胸满烦惊）可以使用柴胡加龙骨牡蛎汤。”

柴胡加龙骨牡蛎汤体条文
“伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”(107条)。

柴胡加龙骨牡蛎汤可以看作神经精神镇静剂，具有双向调节作用，对于亢奋型精神异常可以镇静，对于抑郁型可以疏肝解郁。运用本方关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。柴胡证最具特征性的症状是胸胁苦满，与烦惊、谵语共为本方证中最重要的抓手。两者合并出现则属本方证。故柴胡加龙骨牡蛎汤方证可归纳为:其一以胸胁苦满为主的柴胡证；其二精神神经症状。此外，精神分裂症具有反复发作、难以治愈的特点，类似“往来寒热，发作有时”的柴胡证。

症状解说：
“烦”具体表现为失眠、心神不宁、坐立不安。
“惊” 为惊恐不安，多噩梦，也表现为心胸悸动，或肢体颤抖，或脐腹部搏动感。
“谵语”精神障碍。
“胸满”- 有主观表现，即病人诉胸肋部胀满气塞，憋闷不畅；也有客观表现，即是医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压，医者指端有抵抗感，患者也有胀痛不适感，甚或拒按。
“小便不利”多指便次频，多为紧张或疲劳导致机体功能紊乱的表现。
“一身尽重，不可转侧”也是一种自我感觉， 或为木僵状，或行动迟缓，或意欲低下，或反应迟钝。
从原文来看，“烦惊”“澹语”为精神症状。“胸满”“小便不利”“一身尽重，不可转侧”则为躯体症状。方中柴胡、黄芩、半夏主要有解热镇静的作用，可用于寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕等症；

以下为本人的理解，请大家共同指教
此两病案都具备了“胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，有柴胡体征的胸胁苦满及惊烦失眠、早搏心悸、震颤、思维紊乱的精神症状，伴发的躯体症状“登山气喘，周身乏力，生活兴趣低下等，一身尽重，不可转侧”
柴胡证如，发作有时的“往来寒热”；胸胁满闷，两肋弓下抵抗感；心悸心慌为“惊”的具体表现。

李女二诊因心神不宁紧张、口苦热象而加连翘，以增加清心除烦、解郁透结的作用。
宋男二诊增加大黄剂量，一来患者体重80kg，药量10g的大黄为中等剂量，二来，对于血脂高，血压高的患者，大黄是很好的推陈致新药品，是故药后体重能降6kg。另，本方中虽有大黄，且用量不小，但并不强调有大黄证的出现，此方所主病邪在胸胁，在肝胆，而不在胃肠。即便是舌淡红润苔薄白者亦可用。方中大黄配柴胡旨在除肝胆邪热、惊痰。《本经》云二者皆能“推陈致新”。


注：1. 方中铅丹，因其有毒性，如今用之较少，或用磁石、生铁落或代赭石代替。黄老师一般直接去之不用，效果不受影响。
    2．柴胡加龙骨牡蛎汤加甘草，即为合桂甘龙牡汤，可治疗胸腹动悸而羸瘦者；加桃仁、芒硝、甘草，即为合桃核承气汤，治疗烦躁、少腹部疼痛、便秘者；加川芎、酸枣仁、甘草、知母，即为合酸枣仁汤，治疗失眠、头痛，舌质淡红者。


鉴别
温胆汤更适用于精神疾病发病初期出现狂躁症状，可作为心理创伤后应激障碍的专方。然而患者就诊时的病程已长，以疲乏、抑郁、寐差为主要表现。两方鉴别要点在于，温胆汤证以恐、惊为症状特点，柴胡加龙骨牡蛎汤证以抑郁、身重乏力为主要表现。