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月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

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发表于 2018-1-16 16:34:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 沉香_沉香 于 2018-1-17 08:25 编辑

我有一病人,目前比较头疼,病人还是比较信任我,但后几次的治疗效果不尽人如意。请大家讨论一下存在的问题及解决的方案。之前曾发过讨论,但不完善,现在整理一下,请大家多提意见。
患者,女,40岁,待业在家 照顾小孩,2年前二胎顺产。甲减病史,服用优甲乐50ug。
因月经先期来诊。体态偏瘦,面部黄褐斑明显,晨起口苦、干痛。胃口欠佳,前胸后背汗出较多,头及腰部汗多,脚汗较多且臭。大便稍干(曾习惯性便秘10余年,在市中医院调理半年好稍好转)。腹部至口腔凉意明显,双臂胀痛,带下色黄量多。
首诊(2017.9.22):给予补中益气汤(黄芪50g)+鸡血藤30g、乌梢蛇10g、焦三仙各30g 火麻仁20g,杏仁10g,7剂。
二诊(2017.9.29):服药后肢体胀痛减轻,汗出(前胸 后背汗珠较多、脚汗多且臭)、凉意改善不明显,大便稍干,舌淡,舌根部苔厚,脉沉细略数。给予潜阳丹加减,中成药玉屏风颗粒口服。
附子20g 麦冬15g 黄柏15g砂仁15g甘草10g 大枣15g 白术30g白芍15g 黄芩10 桂枝15 干姜10 草果10石榴皮15  5付(考虑上热下寒)
三诊(2017.10.9):服药后腹部凉意上移至喉结处,口苦口干晨起明显,面部色斑较前改善,但本次肢体胀痛改善不明显,出汗仍多,身上皮疹。
舌淡,苔略白厚,脉细滑。
首诊与二诊两方交替应用。
四诊(2017.10.21):服药后口苦明显,口干,唇部干燥、干裂(老毛病数年),咽部干痛。凉意停留至咽喉部,大便2-3次/日,停药后正常。右侧肢体木胀明显。LMP:2017.10.2
舌淡,苔白稍厚,脉沉细。
给予黄芪桂枝五物汤加减。
五诊(2017.10.31):LMP:2017.10.26,诉口干、口苦好转,但腹胀明显,汗多,右侧肢体木胀感未减轻,咽喉部凉意明显。舌淡苔白,脉沉细。
补中益气汤加减。5付。
期间患者想停药观察一段时间
六诊(2017.12.1):LMP:2017.11.18 口干,唇裂,肘膝关节以下木胀感明显。但背部汗出较前减少(不知是不是天气冷的原因),舌淡,苔白厚,脉弦滑。
柴桂干姜汤+温经汤加减。5付
七诊(2017.12.29)期间患者想停药观察一段时间,未服药。来诊诉鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳,舌中裂纹处疼痛。LMP:2017.12.14  PMP:20187.11.18,月经血有血块、血水,右侧肢体肘膝关节以下木胀痛,口腔凉意明显。舌淡,苔白,边有少许齿痕,脉弦。
柴胡桂枝汤+半夏厚朴汤+旋复花  太子参 麦冬。3付 患者担心效果不好,要求开3付。
目前未再随访。
患者病情复杂,最主要想缓解腹中凉意(用药后凉意停留至咽喉部),右侧肢体木胀明显。这也是患者主要表述的症状。






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发表于 2018-1-16 16:51:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 pk2002b 于 2018-1-16 16:56 编辑

之前已经说了柴胡桂枝汤,疑而不用,改用柴桂干姜汤+温经汤,变症后,不得已而用之。为何要用柴胡桂枝汤+半夏厚朴汤+旋复花  太子参 麦冬?麦冬倒还好,其中 半夏厚朴汤+旋复花  太子参,指征何在?用药依据所出何处?

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 楼主| 发表于 2018-1-16 17:06:10 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

pk2002b 发表于 2018-1-16 16:51
之前已经说了柴胡桂枝汤,疑而不用,改用柴桂干姜汤+温经汤,变症后,不得已而用之。为何要用柴胡桂枝汤+半 ...

患者复诊时有咳嗽、咯痰等上感症状,咽干 咽部不适,有痰,故加半夏厚朴汤,太子参补气生津故而用之。因患者之前咽喉部凉意明显、汗出、怕冷。用干姜之辛,以固阳虚之汗;咽干、唇裂、口苦,用栝楼生津液止咳。
学习中,不足之处请多指教。
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发表于 2018-1-16 17:11:15 | 显示全部楼层
患者复诊时有咳嗽、咯痰等上感症状,咽干 咽部不适,有痰,故加半夏厚朴汤
此非半夏厚朴汤证
患者之前咽喉部凉意明显、汗出、怕冷。用干姜之辛,以固阳虚之汗;咽干、唇裂、口苦,用栝楼生津液止咳。
此非干姜证,亦非栝楼证

你之所学,与我大不同,故问,你都学的是哪些书,哪些方面的
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发表于 2018-1-16 17:42:06 | 显示全部楼层
《伤寒论》156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”
问一下病人有没有小便不利。是不是属于全身水液代谢障碍。
水液分布不均衡已有如下:少(咽干、唇裂、口苦)多(上肢肿胀,带下量多色黄),汗不均匀
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发表于 2018-1-16 17:47:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 袁桢 于 2018-1-16 18:26 编辑

脉沉细,指哪部脉?有力无力?左右寸,关,尺。病人有时症状纷繁复杂,难以辩清,要平脉辩证。


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发表于 2018-1-16 18:24:47 | 显示全部楼层

  “带下色黄量多”,月经先期是郁热在里,子宫内膜增生加快所致,疏少阳解肝郁清里热是大方向。
  “口苦口干晨起明显”少阳证如此典型,还大补大提升,体瘦脉细,竟用大剂黄芪,气血都发散到体表、提升到头部了,当然会“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感明显”了。

  治到“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳,舌中裂纹处疼痛”的份上,患者真是受苦了。

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发表于 2018-1-16 18:29:41 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

梦回杏林 发表于 2018-1-16 18:24
  “带下色黄量多”,月经先期是郁热在里,子宫内膜增生加快所致,疏少阳解肝郁清里热是大方向。
  “ ...

很有道理。
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发表于 2018-1-16 19:07:16 | 显示全部楼层
  不要看到“甲减”就认为是“阳虚、气虚”。
  “邪郁少阳、痰毒瘀阻”也能够引发此病,“大实生羸状”的证候并不少见,要“观其脉证、知犯何逆、随证治之”。

  《黄煌经方使用手册》{主要病方索引}<甲状腺功能减退症>:大柴胡汤;当归芍药散;葛根汤;五积散;小柴胡汤;真武汤;更年方。
  “大柴胡汤、小柴胡汤、五积散”之类的治实证、郁证、痰食积滞之证的方子赫然在列。
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发表于 2018-1-16 20:38:51 | 显示全部楼层
本帖最后由 rst39583 于 2018-1-16 20:42 编辑

开头似柴胡加龙牡,后来有变化。或小青龙加石膏麦冬?

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 楼主| 发表于 2018-1-17 08:13:07 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

梦回杏林 发表于 2018-1-16 18:24
  “带下色黄量多”,月经先期是郁热在里,子宫内膜增生加快所致,疏少阳解肝郁清里热是大方向。
  “ ...

患者没用药之前是“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感“,用黄芪剂后木胀减轻,用温阳药后腹腔凉意减少,但停留至咽喉部。
后期出现“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳,舌中裂纹处疼痛”这些症状,患者是感受风寒后出现的,之前以停药月余。
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发表于 2018-1-17 08:14:11 | 显示全部楼层
这个病人口苦,口干,大便干,黄带,面部色斑,汗多且臭。应该是肝经湿热证,合轻微的阳明腹实。用龙胆泻肝汤加芒硝5克。三剂即可。不要温补。温补为火上浇油。察色观脉,先别阴阳哦沉香同志!!
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 楼主| 发表于 2018-1-17 08:20:30 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

梦回杏林 发表于 2018-1-16 18:24
  “带下色黄量多”,月经先期是郁热在里,子宫内膜增生加快所致,疏少阳解肝郁清里热是大方向。
  “ ...

谢谢指点。您说用黄芪后出现上述症状,但病人肢体木胀感、带下量多、面部色斑减轻,却是用了药之后好转。但后期再用,效果反而不明显。自己学不精,请多指点。

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发表于 2018-1-17 10:39:34 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

沉香_沉香 发表于 2018-1-17 08:20
谢谢指点。您说用黄芪后出现上述症状,但病人肢体木胀感、带下量多、面部色斑减轻,却是用了药之后好转。 ...
谢谢指点。您说用黄芪后出现上述症状,但病人肢体木胀感、带下量多、面部色斑减轻,却是用了药之后好转。但后期再用,效果反而不明显。自己学不精,请多指点。

  黄芪是个补气而走表、闭表的药,能郁闭体内的邪热、能把体内气血带到肢表去“荣养”肤肉。
  用大剂量黄芪的前提条件是体内“无郁热实邪,有阴血之资”,所以气虚胖人用黄芪才能美容祛斑,郁积瘦人用黄芪只会腹胀胸闷。《金匮要略》{血痹虚劳}篇中适用[黄芪桂枝五物汤]的是“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”,“丰腴腹大”而又“皮肉松驰”者。

  金元四大家之一的朱丹溪所说的:“本品功专补气,肥白多汗者多宜,若面黑形实而瘦者,误投之,令人胸满。用三拗汤泻之可解”(岳美中《黄耆之应用及其禁忌》)。
  《本经疏证》为清代邹澍(润安)撰,约成书于1832~1840间,书里的{饴糖}条目中说:“脾气不给,参、芪、术、草皆能资助之……芪能充外,不能充内,参、草能充内,且滋燥矣”。

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发表于 2018-1-17 10:50:52 来自手机发布 | 显示全部楼层
第一诊为何不用小柴胡汤呢???口苦已经是一个主症了。

我不太能理解。
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发表于 2018-1-17 11:41:40 | 显示全部楼层
仔细看了上面各贴,似乎是小柴胡汤合五苓散,即柴苓汤。老是去补,已证明是错误的
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发表于 2018-1-17 11:48:14 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

沉香_沉香 发表于 2018-1-17 08:13
患者没用药之前是“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感“,用黄芪剂后木胀减轻,用温阳药 ...
  患者没用药之前是“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感“,用黄芪剂后木胀减轻,用温阳药后腹腔凉意减少,但停留至咽喉部。
  后期出现“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳,舌中裂纹处疼痛”这些症状,患者是感受风寒后出现的,之前以停药月余

  “温阳药”就是《中药学》教材中分类的“温里药”,把内脏血管温煦扩张了,自然可以对抗黄芪的药势,把体表的气血再引回去,脏腑得以濡养、腹腔凉气减少。
  “温里药”温中焦能运脾胃、温下焦可“引火归原”以暖腰膝,对抗黄芪向上提升气血的药效,下肢血液增多、木胀感减轻。
  但此患者用温里药是有副作用的,因为她本身体内还有郁热痰浊之邪,温药加郁热就会更加伤阴耗液。  感受风寒,入里化热后当然会出现“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳,舌中裂纹处疼痛”这些症状,这时应该用[小柴胡汤]之类的方子清里热,反倒用温里药,副作用就更大了。

  实证发热者忌用[补中益气汤],下焦肝肾阴血不足或者阳气亏虚者也忌用此方。
  正如陆丽京所说:“此为清阳下陷者言之,非为下虚而清阳不升者言之也……或是癸水消竭,或是命门火衰,若再一提升,则如大木将摇而拔其本也。”(《古今名医方论·卷一》)
  此患者体瘦、舌淡、脉细,明显有“阴血亏虚”;胎厚便干、晨起口苦、带黄汗臭,明显有“痰热郁邪”,[补中益气汤]的两大禁忌证占齐了,用此方且黄芪达50克的大剂量,可谓南辕北辙,自然会出现明显的副作用。
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 楼主| 发表于 2018-1-17 11:48:15 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

梦回杏林 发表于 2018-1-17 10:39
  黄芪是个补气而走表、闭表的药,能郁闭体内的邪热、能把体内气血带到肢表去“荣养”肤肉。
  用大 ...

学习了,谢谢。自己的中医理论有待提高。现在治疗不完全以经方为主,学习的比较表浅,考虑欠周详。但也在进修时见到老师用黄芪250g大剂量应用治疗卵巢早衰的患者,并不是“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”,“丰腴腹大”而又“皮肉松驰”者。”也未见到此反应。
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 楼主| 发表于 2018-1-17 11:50:19 | 显示全部楼层

RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

罗罗育儿 发表于 2018-1-17 10:50
第一诊为何不用小柴胡汤呢???口苦已经是一个主症了。

我不太能理解。

患者初诊时以汗多、肢体木胀为主,当时首先想到黄芪类方。该患者诊疗思路的确有问题,希望大家多提意见,

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本帖最后由 罗罗育儿 于 2018-1-19 11:24 编辑

小柴胡汤,枢转少阳的仲景神方,的确是被轻视了。

轻视的后果其实很严重:会破坏自己或中医的声誉。但这并非楼主的问题,是整个中医界的问题,风气问题。

我承认伤寒论里面,太阳病的篇幅最多,少阳病的篇幅最少,8%不到。但仲圣的目的,是让我们守好太阳这第一关,避免病邪传经:由表及里【跨经传,停经不传只是特例】。

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本帖最后由 罗罗育儿 于 2018-1-17 14:22 编辑

病邪传经,就会导致内伤杂病坏病,以及中老年时期的各种西医所谓的“癌症”。

年轻人阳气旺,会掩盖。一旦45以后,阳气开始衰退,目前这一代抗生素儿童,他们的哮喘,他们现在携带的潜伏的阴症,等年老的时候,最终会找他们算总账:肺癌【太阴】,白血病【少阴】,肝癌【厥阴】......会等待着他们。

出来混,迟早是要还的。所以一本伤寒,讲的就是阳气逐渐衰退的过程:人体阳气在退,也就是病邪在进,也就是病邪在传经,从皮表的阳症逐渐演变成里面的阴证。
人的一生,何尝不是阳气逐渐衰减的过程?幼儿阳气独旺,阴不足【身体尚在发育】;老人阴气足,而阳气独弱。所以阴阳不平衡的幼儿和老人最容易生病。幼儿一旦中病,就是高热,为什么?阳气独旺啊。老人为什么一旦中病,想发烧都烧不起来?阳气不足啊。而成年人阴阳平衡,最为健康:生病少,孔武有力,能成就一番事业。

所以为什么要扶阳?为什么不能滋阴?为什么要重阳贱阴?......【我们能看到的是只有阳在不停的衰减,而阴不但没有衰减,反而在不停的增加:大腹便便的犹如怀胎十月的男人女人何其多?阴在衰减吗?阴在衰减吗?阴在衰减吗?肝脏的阴衰减了吗?肝上面的脂肪越来越多,长的瘤子也是越来越多,只多不少。不是说阴不重要,而是说没有阳气的阴,它真的只是一副臭皮囊。阴固然重要,但阳更重要,我们治病用药上重阳贱阴的目的,就是要用阳来存其健康的阴!这就是一本伤寒/六经辩症里面所隐藏的扶阳之道】

阳气用典型的药来代表,是桂附。时医一味清解温补,没有用。不但无用,反而有害。

























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发表于 2018-1-17 12:29:53 | 显示全部楼层
说多了,希望楼主见谅。
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RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

沉香_沉香 发表于 2018-1-17 11:48
学习了,谢谢。自己的中医理论有待提高。现在治疗不完全以经方为主,学习的比较表浅,考虑欠周详。但也在 ...
学习了,谢谢。自己的中医理论有待提高。现在治疗不完全以经方为主,学习的比较表浅,考虑欠周详。但也在进修时见到老师用黄芪250g大剂量应用治疗卵巢早衰的患者,并不是“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”,“丰腴腹大”而又“皮肉松驰”者。”也未见到此反应。

  交流心得,相互学习。
  我上面说的是“阴血亏虚的人忌用大剂量的黄芪”。
  中医有句话叫:“胖人多气虚、瘦人多阴虚”。“尊荣人”、“腹大肉松”的胖人是“阴血充足”的代表形象、“形实黑瘦”是“阴血亏虚”的代表形象而已”。
  具体是否阴血亏虚,要辨证,要看“舌、脉、症状”:舌面有没有裂纹、脉细不细、是否有盗汗头晕心悸等证候。
  大剂量黄芪会不会产生副作用还要看“是否用得对证”,能用250克黄芪的“卵巢早衰”患者,一定是个“虚证”(脾肺气虚、阴血不虚、肾气不虚),而不是“内有郁邪”或“实热阳亢”之证。
  另外,整个组方还要合理配伍,用参、术、草、枣等品来“充里、守中”,制衡黄芪向肢节体表发散提升气血的药效;有郁滞邪热的,还要配舒肝理气、清热祛痰的药,以消除黄芪闭表敛邪之弊。
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RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

梦回杏林 发表于 2018-1-17 12:58
  交流心得,相互学习。
  我上面说的是“阴血亏虚的人忌用大剂量的黄芪”。
  中医有句话叫:“ ...

赞!我就是胖人,脾肺气虚。早先时候,野生黄芪单味煮水,三五十克没有任何不舒服的感觉。我爱人脉细,尺脉细弱,舌红少苔,普通黄芪15g煮水,上火,口燥咽干。
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这个病人首先定位是阴虚。
整体看汗证较明显,考虑用柴胡桂枝汤+当归六黄汤
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RE: 月经先期 右侧肢体木胀 病人,救助各位!!

海豹飞船 发表于 2018-1-17 14:34
赞!我就是胖人,脾肺气虚。早先时候,野生黄芪单味煮水,三五十克没有任何不舒服的感觉。我爱人脉细,尺 ...
赞!我就是胖人,脾肺气虚。早先时候,野生黄芪单味煮水,三五十克没有任何不舒服的感觉。我爱人脉细,尺脉细弱,舌红少苔,普通黄芪15g煮水,上火,口燥咽干。

  谢谢老师分享亲身经验。
  记得黄煌教授讲过,一位体瘦的医生自己不敢用大剂量的黄芪,要用就用10克,再多就会出现腹胀,黄师半开玩笑的对他说,黄芪用10克能有多大的补气作用,还不如不用。
  黄芪对于阴血虚的瘦人来说确实是块食之无味的“鸡肋”,补气不如用一点“充里守中”的参、术、草、枣等品。
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