误用泻心汤后的反思，临床上不要上来就考虑上热下寒

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-15 21:31
您可别称我老师，我只是对着李可老的书看伤寒论少阴篇时，正好看过类似的病例，印象深刻，有点体会，纯粹是 ...

李可老的医案很精彩，对于外感夹湿的慢性肠功能紊乱，容易新感引发扶邪，这时候再用攻下那就是外邪从里去，至死方休。所以对于种太阳表闭，就要尊循邪从里陷，就要从里往外提才是正途。您说我理解的对吗？

今又来

名医也不要太当回事，李可书里说人参败毒散是中国医学史上第一首以解表法治痢之方。其实呢？
逆流挽舟法这个词是谁发明的，清初的喻昌。他说什么，遍查方书，从无有一用表法者。那葛根汤呢？
这两位都是古今的伤寒大家啊，难道32条会不知道？或是信了宋人注解的用后第四方。
从这个事情也让我们晓得学习伤寒论是非常困难的，不搞清它内在的原理，不参考后人创新性的研究，光是读原文是很难读出什么名堂的。
回到逆流挽舟法，前面回帖我提到了此法的老祖宗就是葛根汤，这一点不弄明白，治肠道病就棘手了。
人参败毒散可以先用，一般是后用。邪气强时先用葛根汤类冲锋陷阵，泻止了脉弱了，再用人参败毒散打扫战场。中间部分可以升阳散火汤。
也就是说从邪气强到弱的层级分别是，葛根汤类--升阳散火汤--人参败毒散，这其中加减化裁变化可多了。

梦回杏林

Weisen19 发表于 2017-12-16 13:08
主要是考虑患者本身如果是寒体，三黄都要考虑配伍，寒体受不住啊。
葛根升阳止泻，而且止泻效果很好，但 ...

　　主要是考虑患者本身如果是寒体，三黄都要考虑配伍，寒体受不住啊。
　　葛根升阳止泻，而且止泻效果很好，但是对于肠易激，要谨慎啊。

　　是的，脾胃不虚寒的人，也宜加相当于黄连用量6分之1的干姜，来反佐和保护胃气，这个比例仝小林教授做［葛根芩连汤］治疗初发糖尿病“肠道湿热证”的“量效关系”临床研究时用的，高剂量组（黄连三两用45克，配干姜7.5克）仅出现1例胃痛，改为餐后服用副作用消失，中剂量组（黄连三两用27克，配干姜4.5克）仅出现1例便秘。
　　但是如果有脾胃虚寒的情况，干姜的比例需要大大增加，根据虚寒的严重程度来调整，可以达到1克黄连配1克干姜（1：1）。

　　“肠易激综合征”的“泻利”相当于中医的“肝郁生风、肠风下利”，“下重”即里急后重相当于中医的“肝郁气滞”，有“肠易激综合征”的情况，［葛根芩连汤］可合［四逆散］再加薤白。

一阳

楼主，既有太阳表证，又有里实热证，当先发表后攻里啊！这是伤寒论中的法则。若先攻里，则为逆。其实这里面的道理就是:阳气为先，为重，阳气不足，则阴霾四布。太阳表证，本身就是在表的阳气相对不足，否则也不会用麻桂。而攻里，肯定会消耗不少阳气，这样表阳就更不足了，可不变成表邪内陷了。

一阳

今又来老师，在楼主的前面一个帖子里，您就提出是表证。学验俱佳，厉害

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-17 10:19
楼主，既有太阳表证，又有里实热证，当先发表后攻里啊！这是伤寒论中的法则。若先攻里，则为逆。其实这里面 ...

　　气血足的强人可以解表攻里、表里同治，因为“国库充实”可以“分兵两路”，“一举平寇”，比如［大柴胡汤］、［葛根芩连汤］。
　　气血一般的人就是老师说的伤寒论中先解表后攻里的治则，“先攮外，后安内”、“各个击破”。
　　气血虚弱的羸人就要：寒邪重时“急当救里”，先用［四逆汤］类方“温里回阳”，再“解表散寒”；寒邪轻时则“虚人感冒建其中”，用［补中益气汤］或者［桂枝人参汤］等方“益气解表”。

　　楼主先生此案患者能食多动、身体素壮，体质可能略好于一般人。
　　如果用［四逆散］合［葛根芩连汤］加薤白方的话，就属于“表里同治”。
　　

一阳

梦回杏林老师，感谢您发的资料。我在读黄煌老师十大类方，读到半夏泻心汤时，黄煌老师批评了有人见胃肠道热性炎症，只用芩连，而不用干姜的做法。当时就疑惑，没有干姜证，为什么要用干姜呢。当时就想，是不是能用黄连，就是干姜证。因为物质的消化吸收，都是主动运转，是要耗能的。黄连苦寒，对此过程有抑制作用，加干姜正好可以辅助黄连作用的发挥。看了您的资料，对我而言，正好印证了我的想法。桂枝芍药知母汤用附子，五苓散、桂枝茯苓丸用桂枝，道理都是一样的。

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-17 11:12
　　气血足的强人可以解表攻里、表里同治，因为“国库充实”可以“分兵两路”，“一举平寇”，比如［大柴 ...

深以为然！

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-17 11:20
梦回杏林老师，感谢您发的资料。我在读黄煌老师十大类方，读到半夏泻心汤时，黄煌老师批评了有人见胃肠道热 ...

　　梦回杏林老师，感谢您发的资料。我在读黄煌老师十大类方，读到半夏泻心汤时，黄煌老师批评了有人见胃肠道热性炎症，只用芩连，而不用干姜的做法。当时就疑惑，没有干姜证，为什么要用干姜呢。当时就想，是不是能用黄连，就是干姜证。因为物质的消化吸收，都是主动运转，是要耗能的。黄连苦寒，对此过程有抑制作用，加干姜正好可以辅助黄连作用的发挥。看了您的资料，对我而言，正好印证了我的想法。桂枝芍药知母汤用附子，五苓散、桂枝茯苓丸用桂枝，道理都是一样的。

　　仝小林教授多年临床实验发现：干姜是对抗黄连寒凉伤胃（增加肠胃动力）最有效的药物，超过了附子、肉桂、和吴茱萸。
　　原来听仝师讲，对于没有脾胃虚寒证的患者，运用｛清热剂｝时，配入苦寒药“六分之一”剂量的热药（干姜）保护胃气和反佐，有脾胃虚寒证的按1：1配伍。
　　后来听到陈明教授在电视上讲［左金丸］，同时又提到［连附六一汤］，才悟到这个（6：1）的比例是“有来头”的：
　　古方［左金丸］和［连附六一汤］都是“清热剂－＞清脏腑热剂”，寒药热药的用量比例均为6：1。

　　老师对伤寒论及经方的见解很深，谢谢交流，相互学习。

Weisen19

今又来 发表于 2017-12-16 14:18
名医也不要太当回事，李可书里说人参败毒散是中国医学史上第一首以解表法治痢之方。其实呢？
逆流挽舟法这 ...

问题是多数肠易激是便秘腹泻交替的，我是真不敢用葛根汤。

还有，太谢谢您的提点了，前几天治一个类似的病人,症状比我帖子里这位轻很多，病史应该也只有一两年。只有19岁的女孩子，病机也是贪冷：爱漂亮冬天穿的少，爱美食爱锻炼身材苗条，可爱运动自然贪冷饮，成都这边又普遍爱吃麻辣，差不多一样的病了。她之前看过几位医生，都是按照三阴病去治，效果很一般，我直接用桂枝人参汤➕柴胡白芍，很快就好了。

我总结的是这种病如果程度轻，不需要升麻两活去解消化腺的表闭，只有病程很长已经有虚劳的情况才用升阳散火

Weisen19

梦回杏林 发表于 2017-12-17 11:12
　　气血足的强人可以解表攻里、表里同治，因为“国库充实”可以“分兵两路”，“一举平寇”，比如［大柴 ...

您这个比喻太形象了，轻重缓急每个患者都不一样啊。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-17 10:19
楼主，既有太阳表证，又有里实热证，当先发表后攻里啊！这是伤寒论中的法则。若先攻里，则为逆。其实这里面 ...

您批评的是，我也是糊涂死了，哈哈，根本没想到44条。您说就算开始用桂枝汤推不动效果也会出来一些，主要是我上来就认为是阳明病了，所以根本方向错了。

Weisen19

梦回杏林 发表于 2017-12-17 11:12
　　气血足的强人可以解表攻里、表里同治，因为“国库充实”可以“分兵两路”，“一举平寇”，比如［大柴 ...

您觉得这种病能不能从六经传遍理解？比较轻的时间比较短的，就是太阳表闭，厉害点的传阳明或者少阳，再厉害的就是三阳症了，李东垣的升阳散火汤就是兼顾解除三阳➕太阴的郁火。如果本身体弱又贪食生冷，或者病程跟长，那就等于太阳传少阴君，营郁而热，少阴君火就郁在太阳了，就是所谓的脾肾阳虚了，那时候就需要麻黄附子汤或者麻黄附子细辛汤去解那个表了。

梦回杏林

Weisen19 发表于 2017-12-17 20:03
您觉得这种病能不能从六经传遍理解？比较轻的时间比较短的，就是太阳表闭，厉害点的传阳明或者少阳，再厉 ...

您觉得这种病能不能从六经传遍理解？比较轻的时间比较短的，就是太阳表闭，厉害点的传阳明或者少阳，再厉害的就是三阳症了，李东垣的升阳散火汤就是兼顾解除三阳➕太阴的郁火。如果本身体弱又贪食生冷，或者病程跟长，那就等于太阳传少阴君，营郁而热，少阴君火就郁在太阳了，就是所谓的脾肾阳虚了，那时候就需要麻黄附子汤或者麻黄附子细辛汤去解那个表了。

　　我觉得：
　　身体弱的人贪吃寒凉的比较少，人的身体是“聪明”的，需要什么才想吃什么。
　　贪吃冷饮冷食的人，多半体内有少阳郁热、或者阳明实热、或者阴虚阳亢而发热。

　　从经方体质、药性峻缓两方面看，麻黄类解表剂都不适用于羸弱之人的感冒。
　　｛麻黄附子细辛汤证｝是平人或者强人感受极重的寒邪，短时间内势如破竹，从太阳一直攻入少阴，就像二战德国法西斯用闪电战迅速攻占苏联的大片领土而兵临莫斯科城下一样。
　　属于正不虚而邪太盛的情况。所以才用［麻黄附子细辛汤］重燃少阴之火，迅速翻盘，转守为攻，将寒邪从少阴一直逐出太阳，就像苏联红军进行红场阅兵之后直接开赴战场，很快扭转局势，令德军溃退，最终攻克柏林。
　　二战之后，苏联很快就恢复元气，和美国争霸，成为了世界上的两个超级大国之一。
　　可见苏联本来不是一个“体弱之人”，莫斯科告急是因为德军太强，一时受到了压制。

　　少阴病出现［黄连阿胶汤］、［猪苓汤］等热化证，是因为患者素来体质不虚，因寒邪太强而导致少阴病，寒邪被驱除之后，少阴阳气恢复过快，而阴血恢复较慢（阳易兴、阴难复），造成了“阴虚阳亢”。

　　身体很弱的人感冒一般是“表里俱虚、表里俱寒”。
　　太阴脾胃虚寒兼表证的，可以用［补中益气汤］、［桂枝人参汤］等方｛益气解表｝。
　　少阴心肾阳虚兼表证的，可以用［桂枝去芍药汤］（心阳虚）、［桂枝去芍药加附子汤］（心肾阳虚）、［桂枝加附子汤］（肾阳虚）、［乌头桂枝汤］（太阳中风兼脘腹寒积）等方｛温阳解表｝。

dangouseboy

听这说法好像挺有道理，但看升阳散火的组方，感觉就是一个太阳少阳的解表的方剂，难道病人有怕冷恶寒？又或者是我对这个方的理解不够，另有玄机？

一阳

这几天，一直在体会这个病例。今天在路上，突然想起以前学中医时——那时还不知道读伤寒论，不知道黄煌老师，就是看一些民间中医的道理，乱起八糟的看了一些——其中有一个关于风药的对话。当时是云里雾里实在看不懂，但觉得有意思，就打印了出来。想起来后，打开资料一看，哇！结合楼主案例，一对比，太有意思了！当然现在读了伤寒论后，他们的讨论算是看懂了。找出来给大家共同讨论。

一阳

关于风药的使用——孙曼之余浩对话
     余浩：孙老师，我今天看了您记录的十几份病案，发现羌活、独活这两个药搭配起来使用频率很高，这里面有什么秘密？
    孙曼之：风药的使用，从现在的书来看啊，《局方》（《太平惠民和剂局方》）、《外台秘要》、《千金方》，起码这三本书，它都是风药湿药占相当的比例，应该说跟那个时代风药是主流。李东垣他的方子不是风药就多嘛，李东垣给风药定位，他说：风者，春也、木也、生发之气也。他是根据这个观点来用风药的。所以呢，“升阳除湿汤”啊、“升阳散火汤”呀，它都离不了风药。风药的作用在于能够开瘀，能够疏肝，能够畅气。
     我怎么对于风药能够有认识？这是因为有事实把我逼的。举一个例子，我那儿子半岁的时候拉肚子，因为没有及时地看，我都忘了为什么引起拉肚子，反正拉肚子拉了半个月也看不好。后来拉得都坐不住了，我也没办法。我用了咱们常用的这些方子什么“参苓白术散”了，这些正规书上头说的这些，没有一样管用的。最后没办法了，用那个“理中汤”，还不行。在这种情况下，我就翻开了那个李东垣的《脾胃论》。把他那里面的药凑合了几样，因为我不太懂那个道理，我看他治拉肚子全都用风药，所以我就把他那个药，羌活、独活、防风就拿出来四五样，甘草，只是简单的四五样药，那小孩也吃不了多少药，我捏一点点，给他一煮，二三调羹勺，一喝以后他第二天就不拉了，立即就停止。后来，总共可能就是喝了一次或者两次，反正他那个病就再也没拉。虽然我把他的病治好了，但是因为不理解病机，所以我也没有推广，也没有总结，也不会总结。对于《脾胃论》可以说是看不懂，只是表面上的文字似是而非。后来又碰见了几个类似的病，老是治不好，实在没招了，我就用这。有一个肚子疼的，没招了，我就用李东垣的方子，一治他也好了。还一个胸疼的人，我用那个胸痹那一类方那就无效。最后还是用风药治好的。  
     我从李东垣那个道理上开通了，我知道要升阳就要靠风药，风药者是春也。他是人与天地相应，你人体里面，你泻就是冬，对吧？你要这个发，你就是春，就是风药，才能发。这里面当然有一个悟，现在中医的一些错误说法造成的误区，教材他们都说是疏肝用柴胡。那么，柴胡的作用是什么？柴胡的作用就是驱除余热。所以，在《伤寒论》里面你看，汗一出，下一步怎么办？下一步就用柴胡。那么，不出汗当然要解表了。可以看出，柴胡其实就是驱除余热。其实“柴胡疏肝散”所起的作用是香附和川芎，而不是柴胡，柴胡是因为你瘀，瘀则有热，它提出给热邪留一个路，它作用的是香附和川芎。
     从这以后我就对于风药有了一个理论的认识。再举一个例子，拉肚子治不好。古人怎么治？你只要看一看《寓意草》上面那个喻嘉言，他有一个逆流挽舟法，就是“败毒散”。“败毒散”就是风药，它起的作用就是就是生发，让脾气往上走，一走他就不泻了。。
  
     余浩：您提到“败毒散”，提到风药，使我想起了一个病案，因为我手里有个病号，长期大便是稀的，不是拉得很厉害的，就每天三到四次大便，溏便，吃“理中丸”吃过，吃了很多治不好。后来他在外面呢找了个中医看别人开了，羌活、独活、防风这些药，再加点其它的很简单，加点炮姜啊，这样调脾胃，他只有吃了一次，竟然大便很好，金黄色成条了。当时我就我就想不通为什么这么好？后来我就想明白了，有个“痛泻药方”，方子里面就用了防风，其实就是考虑到“风盛则动”，是不是？风盛则动——肠道排的比较快啊，把这风一除走呢，它肠道就蠕动得慢些,风一除，他就好些了，我是这样理解的。但没想到风药能升阳，您刚才说到，“风者春也，春能生发阳气，其实这个是更高的层次”。
     孙曼之：“败毒散”作用点在于脾胃。它其实是在胃上，从脾胃上往上发的。风药有广泛地用途。你比方说是胸痹，当时疼得不行，几味风药就立刻可以止住。它用通经络，就是羌活独活加上川芎啊，如果他大便不稀的话就加上当归、甘草这一类的药，川芎，马上就可以去，它的用处极其广泛。现在的人实在不知道风药是怎么回事，其实这是中医的主流。

      余浩：再请教您一个问题，这个阴囊潮湿你怎么治的？
      孙曼之：阴囊潮湿不是湿热下注吗？湿热下注的话就是一般来说都和喝酒有关系。治疗的方法呢，就是因为它潮湿是湿嘛，风能胜湿这里面还是风药是关键。风药胜湿，然后呢既然是湿热，那么离不了“二妙散”再一个，它在下焦陷着，它陷着不能升提起来。如果有气虚有汗多这种症状，应该加上黄芪，就大致上就是这是，就是“二妙散”加上风药，加上黄芪，因为他有瘀热嘛，给瘀热要留一条路，一般还要加一个柴胡，少阳的瘀热。
    余浩：为什么我提这个病呢？因为这个病人它除湿上这个思路有效，但往往不是很理想。我曾经有一个病号，阴囊潮湿，经常出汗，在很多地方治疗无效，找到我时，就对我说，“你就放开治吧，该咋治就咋治。”当时我没有用风药，用“二妙散”加了些升阳补气的药，另外还加点利湿的药。因为他小便黄，结果吃了治了一个月，有些效果，但没治愈……
     孙曼之：这是因为阴囊潮湿一般来说不应该，不要过于地渗湿，渗湿你就把它降下来了，它已经到最低位了，你降也未必能增强尿量，也不一定就有出的路，其实你把它提上来，一到脾上人家自己就上行于肺......他只要能提起来提到脾胃，所以风药是很重要的，对这一类的病。
     余浩：您这一说，风药的使用就涉及到很多病，比如妇科的带下病，另外男性的前列腺炎都可用？针对湿邪导致的疾患，这个风药都是可用的……
     孙曼之：对于风药认识，我开始治那个带下，有治好的有治不好的……很难把握。后来呢，我看到一个老中医经验，他的方就是荆芥、防风、蛤壳、茯苓大概就是……哎呀，也许还有个苍术，就这四五样药，特简单。但是我觉得他既然能拿荆（介）防（风）我一想有道理，这玩意风兴疏泄，对吧？你不断地分泌，这不是属于风嘛。这老头还拿个荆防放进去，我觉得他有道理，有道理，我就把那个方子抄下来。抄下来一用，果然有效。后来，随着我对风药的越来越多的掌握，我就把苍术也加进去了，那就效果就更快了。
      再举个例子，我有一个徒弟叫赵红军，在西安。到二OO三年的一天，他给我电话，说他昨天正给人看病，忽然晕倒了，晕倒了以后有人就打120，120来了以后测他体温38度多，心率220，然后送到医院里。他同学当主治医师，给给他挂吊瓶，他的体温不退，高烧不退，没办法，这一天一夜了他都不退，用尽了……掉换了几样抗菌素，还是不行。他有气无力给我说没辙了，“我眼睛都不敢睁，我一睁就天旋地转，他说你能不能来一下？”我说行，马上就来。我到他那去的时候都到晚上十一点了，他当时心率180，体温在38度多一点儿。我把情况问了以后，就给他开了风药，他脉洪大。我走的时候，药房的门都关了，他家属在那儿敲人家那药房的门呢。第二天早上八点半他给我打电话，说孙老师，我已经出院了。我说：诶，你怎么这么快就出院了？他说昨天晚上喝了一煎药，今天早上还没喝第二煎呢，现在心率是80，体温是37度以下，完全正常，所以就出院了。。
    余浩：孙老师！风药的使用指针不是指患者体内有没有风的问题，风者，春也、木也、生发之气也。春天具有生发之气，风药就好比是春风，把他这个生发调动起来，让脏器充满活力。就好像进入春天的状态，对风药的理解，必须站在一个较高的层面来看待。它不是简单除风的问题，它使人的脏腑回到春天的状态，取的是春天这个相。如果深入理解风药，对于癌症病人，如果病邪深入脏腑，这时运用风药，让脏腑回到春天状态，从冬天进入春天，这也是取相啊，回去要琢磨琢磨。如果通过羌活、独活的运用，引出一个风药运用的理论体系，这样应该说收获很大了。
     孙曼之：嗯，你看一下李东垣的《脾胃论》。他在这方面的论述比较细。

一阳

对风药的认识，哪些春啊，冬啊，风啊，生发啊，都属于取象比类，以前喜欢这样思考。但现在，更多的是要从客观的真实的方面去理解，一句话要实事求是。与其用传统的理论解释使用风药——发表要，还不如用现代的病理生理学解释。我们知道人体内物质和能量的交换，在微循环。而微循环端功能的正常运行，取决于毛细血管内外压力的平衡。现在汗腺或者其他腺体分泌不畅，则组织液流体静压增大，显然会影响微循环物质和能量的交换，能量就流不过去，可不是要恶寒嘛。微循环之外，能量岂不是郁在里面了吗。火郁发之，讲的何其好啊！汗腺或消化腺或其他什么腺体的分泌通了，郁的能量流过来了，寒热错杂或者表寒问题不是一同解决了吗。

一阳

关于风药的使用，如果用黄煌老师的思想，必须要有证！那么两活一风的表证是什么呢？又看过赵杰论说中关于表证的论述。发出来供大家思考。


论鼻鸣
怎么判断病邪在太阳经
大家都知道，感冒以后那种鼻音很重的声音，语言是难以描述的，伤寒论中的那一句鼻鸣干呕，鼻鸣一直没有合适的解释方法，其实很简单，最普遍的不外2种说法，一是打喷嚏，就是书上做记录的比较响亮的鼻鸣，再就是感冒以后鼻塞鼻音很重的那种说话声，这是比较轻微的鼻鸣，
虽然伤寒论提到鼻鸣，大家都不以为然，可是这的确很重要，因为有鼻鸣或者有不同于平时鼻音重的说话声，这是判断病邪在太阳的很重要的标志之一，就可以恰当的使用汗法，当然有的鼻炎患者，鼻塞鼻音很重的患者，也是可以使用汗法的，因为鼻炎患者无论过多久时间，太阳证依然存在，比如黄师经常使用的葛根汤，是治疗麻黄体质鼻炎处方之一。病人眼泪汪汪，鼻子一直流个不住，一直用纸擦个不停，鼻涕一把泪一把的，鼻塞打喷嚏，见风更加重等等症状都是邪气在太阳经的表现，风寒在表，荣卫失和，孔窍闭塞，所以七窍也是闭塞的，表现在眼则泪汪汪，表现在鼻子则涕不止，表现在咽，咽痒咳，在口则唇舌干燥，太阳有时直接和少阳并病则耳聋，表现在毛孔，则开合失灵，或开之不能闭合流汗不止桂枝证，或毛孔闭塞不开，无汗之高热麻黄证，上述都是风寒在太阳经的表现，总之

简单一句话，呼吸道卡他症状就是邪气在太阳经，就可以合适的使用汗法。
                                                                     

一阳

至此，我就大胆无知的提出一个想法：胃肠道疾患用风药的指针就是除了黄煌老师的典型的麻黄证，麻黄体质外，就是看有没有鼻塞，呼吸道卡他性症状。还请楼主在临床实践中验证看看。

一阳

当然没有上述表的症状，也可适当稍加风药，反正可以促进微循环嘛，对其他药的发挥总有帮助，尤其是有许实证的时候。这个道理，就和无论脾胃虚寒与否，用黄连总可以配干姜一样。
当然以上也是我的一个想法，对不对？欢迎大家批评！

一阳

藿香正气水中有白芷和紫苏，也是发汗解表的风药，所以楼主的准亲戚吃了有效。看来，无论何病，只要有表证，都可适宜加风药。按伤寒论就是合太阳病，合方用之。发表，有利于阳气的流通输布，阳气一通，则阴霾自散。

84539

九味羌活汤

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 08:16
藿香正气水中有白芷和紫苏，也是发汗解表的风药，所以楼主的准亲戚吃了有效。看来，无论何病，只要有表证， ...

一阳老师您好，前几天治了一个类似的病人，也是一天四五次，不成形。只不过程度轻很多，年龄也小不到20岁的女孩子。情况很类似，身体素质好，爱运动，贪凉。

她之前的方子都是走脾肾阳虚路子的，又用了不少三阴药，我直接用桂枝汤加点柴胡发表合点党参，见效很快了。

要说还有什么共性，我的窍门是摸手，这种病人的手往往比较涩，她自述不光手涩，夏天光脚穿球鞋也不捂脚，说明腺体不畅。我总结就是一般汗腺分泌正常(所以不用麻黄)，可皮脂腺有一些表闭了，那么消化道的腺体分泌也不怎么正常，所以这样的病人轻的就是太阳病表证长期携带，时间久的就用升阳散火去解三阳证

Weisen19

84539 发表于 2017-12-19 08:33
九味羌活汤

九味用生地黄，黄芩，考虑里热为主，升阳倾向于虚。另外用黄芪要慎重，湿重的千万要谨慎用益胃汤，补中益气。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-18 19:09
对风药的认识，哪些春啊，冬啊，风啊，生发啊，都属于取象比类，以前喜欢这样思考。但现在，更多的是要从客 ...

您觉得要是用温病的升降散会如何？升降散用的是请鬼出门法，会不会不合适。可赵绍琴老用的很好，区别在哪？

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-19 10:41
一阳老师您好，前几天治了一个类似的病人，也是一天四五次，不成形。只不过程度轻很多，年龄也小不到20岁 ...

这个案子，楼主老师一剂知二剂已，干净利落，干的漂亮！我想问涩是什么意思？是不是就是干、枯燥的意思。

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-19 10:47
您觉得要是用温病的升降散会如何？升降散用的是请鬼出门法，会不会不合适。可赵绍琴老用的很好，区别在哪 ...

楼主老师，我这纯属纸上谈兵，大言不惭，供楼主老师批评！升降散用了大黄，说明炎症已进入化脓性阶段，其质浓，当从下走。发表应该主要是疏通下压力，加快循环，运走邪实。并不是让邪实从表走，但若是寒性邪气，质清，比如卡他性炎症产物，清稀痰液，则发表药量要相对大，在加快循环运转的同时，还可以使邪气从表直接排出。有阴阳寒热的区别。麻杏石膏汤类方和小青龙汤类方区别的道理也在于此。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 11:47
这个案子，楼主老师一剂知二剂已，干净利落，干的漂亮！我想问涩是什么意思？是不是就是干、枯燥的意思。 ...

手没有油，只有汗，汗干了手就特别干净。

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-19 12:39
手没有油，只有汗，汗干了手就特别干净。

好经验，学习了。

一阳

楼主，再转发一个本论坛医海一粟老师发的佳文。以补风药荆芥之药证。
荆芥是味寻常药，笔者用了近二十年方觉略能顺心称手，真应了裘沛然老先生的话‘一药之用，掌握非易’。
       初行医时，因学温病多一些，先入为见，对荆芥本无好感，加之临床后治疗风痰咳嗽运用止嗽散，明明觉得是其适用证，可药后反见咳嗽加剧；明明就是喉科六味汤证，药后咽痛不轻反重；明明就是个银翘散证，用后热势不减反升•••此类种种，令人异常质疑闷混，但前辈们皆言之凿凿，绝非虚言可知。遍览药书，也不得其径而入。
       问，师笑而后道：“银翘散，如病人无恶寒发热症状同时见者，则去之•••一切都在书中，学中医最大的秘密说来说去还是个基础问题•••”余不复言。
       遂忆仙方活命饮中防风白芷之用，若荆防败毒散之用•••此表里之辩，寒热之辩也。
       而后遇一慢性肾盂肾炎急性发作恶寒高热患者，抗菌三日不效，投以荆芥穗银翘一剂汗出热退。
       深思后，再用银翘散治温病初起诸症则有效，至此不疑荆芥之非。
       待阅黄绳武氏用药心得方知：荆防用治咳嗽不可量重，以六克为宜，否则咳嗽反重。回想当年急功近利，荆防用量上手则取二三十克，难免愤事。
       又阅郑景歧氏喉科用药经验，始知咽痛伴痰涎涌盛且粘如丝时方可用之。这时才知喉科六味汤的用法。
       这时对于荆芥祛风解表的功效，可谓赞赏有加。
       用其治疗麻疹风疹，机会甚少，但试用之过敏性紫癜适用证有效。
       却说治疮毒初起而有表证者，现代此病极少，笔者则借用明•翁仲仁《痘疹金镜录》中两味荆翘饮：荆芥穗10青连翘60治疗内吹乳痈初起局部红肿热痛，全身恶寒壮热者，发汗热退即解，常能一剂后块散痛失而愈，曾也甚为得意之笔。
       少年时练武压腿不得法，致右腿静脉稍有曲张，近年活动过度时局部则红肿热痛结聚有块，常用丹参加味治之有效。一次又发，服丹参剂三日后晨起手摸硬块已无，百思不得其解，这是从前所没有的速效，一般情况丹参剂七日后静脉结节方软。忽记昨日曾食一大盘油炒大叶荆芥菜，又忆郝现军大夫经验：•••荆芥具有良好的软坚散结的作用，特别是治疗皮肤表层的硬结肿块时，在大量活血化瘀药中配用荆芥，可引药力走表以奏软坚散结之功•••
       遂发陆游曾经之叹：古人学问无遗力，少壮工夫老始成。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
       也悟一前辈言：解经须见病。
       有前辈曾教导说学医者要善于抠字眼，譬如说枳壳能宽肠理气，字眼即在‘宽肠’二字上，肠窄而能使宽也。至此才觉得什么叫名副其实。‘名实’二字是学医者首务，‘抠字眼’三字则是其不可或缺的途径。因为前人宝贵的经验以文字记述下来，所谓的精髓之处往往“只可意会，不可言传”，埋藏在著述的字里行间流传至今，就如明珠染尘，待人慧眼发掘，重放光彩。
        就拿《中药学》荆芥来说，功效祛风解表，宣毒透疹，止血。
       一， 应用里解释祛风解表：用于外感风邪之恶寒发热，头痛目眩。选方证属风寒者如荆防汤；选方证属风热者如银翘散。而《方剂学》中银翘散临床运用要点里并无荆芥穗的运用要点，只是说：衄者，由热伤血络，祛荆芥穗，淡豆豉之辛温•••
       其实银翘散中退热的要妙就是荆芥穗的运用，到底什么时候用呢？就是主治中：温病初起，发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅之时；怎么用？如散剂汤用意欲解表，自然是后下为妙了。
       二，解释宣毒：用于疮毒初起而有表证者，常与防风，银翘等同用，以消肿解毒。
       疮毒初起而有表证者就是皮肤局部红肿热痛伴有恶寒发热全身症状时的这类病症，就可以使用荆芥。延伸开来后就是不伴全身症状其实也可使用，只要皮肤局部有肿而非化脓的包块即可使用，就如浅表游走性静脉炎结块，结节性红斑（瓜缠藤），颈部急性化脓性淋巴结炎（颈痈）初起。
        这个荆芥应用中的字眼就是祛风
，这是荆芥功效的基础，风性善行而数变，病变具有急性发作的特点，疮疡初起以风为主，速急助火为虐，病变周围之作肿范围即护场是为风邪所致。急性跌打损伤，成孚民以荆芥麻黄车前子甘草发汗利尿，称有捷效。
       如此种种，足可证明大剂量荆芥最善治疗的其实就是体表局部之急肿’
       伤风之鼻塞流涕，是鼻腔之急肿；疮疡肿毒之初起，是皮肤局部之急肿；静脉或淋巴发炎是其本身之急肿；急性跌打损伤是身体肌肉骨骼之急肿；恶寒发热者，皮肤腠理之欲急肿也•••
         至于小剂量运用，对于那种鼻塞，清涕量少，粘而透明患者，运用苍耳子散常易薄荷为荆芥加生麻黄效佳。慢性咽炎若喉中粘膜粉红，自觉有痰粘如丝者，选用半夏厚朴汤后常易苏叶为荆芥效果很好。喉痒咳嗽有痰者加荆芥；若鼻窍咽喉干燥而痒咳无涕痰者忌用荆芥，应选防风薄荷天花粉治之。
       或如止血之功，完带汤中用黑荆芥；又如止产后风痉之功，华佗愈风散等都是利用其祛风功效之一端，不常用，笔者不敢赘言。
       一孔之见，万望诸位师长斧正为要！

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原来荆芥还能这么用

梦回杏林

　　对风药的认识，哪些春啊，冬啊，风啊，生发啊，都属于取象比类，以前喜欢这样思考。但现在，更多的是要从客观的真实的方面去理解，一句话要实事求是。与其用传统的理论解释使用风药——发表要，还不如用现代的病理生理学解释。我们知道人体内物质和能量的交换，在微循环。而微循环端功能的正常运行，取决于毛细血管内外压力的平衡。现在汗腺或者其他腺体分泌不畅，则组织液流体静压增大，显然会影响微循环物质和能量的交换，能量就流不过去，可不是要恶寒嘛。微循环之外，能量岂不是郁在里面了吗。火郁发之，讲的何其好啊！汗腺或消化腺或其他什么腺体的分泌通了，郁的能量流过来了，寒热错杂或者表寒问题不是一同解决了吗。

　　学习了。

　　升降散用了大黄，说明炎症已进入化脓性阶段，其质浓，当从下走。发表应该主要是疏通下压力，加快循环，运走邪实。并不是让邪实从表走，但若是寒性邪气，质清，比如卡他性炎症产物，清稀痰液，则发表药量要相对大，在加快循环运转的同时，还可以使邪气从表直接排出。有阴阳寒热的区别。麻杏石膏汤类方和小青龙汤类方区别的道理也在于此。

　　脉浮邪气偏于表则重在发表（如桂枝汤、麻黄汤），脉沉邪气偏于里则重在攻里（如大承气汤），邪在半表半里则和解之、里外分销（如大柴胡汤、小柴胡汤、葛根芩连汤）。
　　人体气机有升有降才能循环通畅。
　　攻里之时辅以开表药犹如“提壶揭盖”可，有助于降邪。《千金方》中的通便的［濡脏汤］（葛根、大黄、猪膏）就是运用了这种原理。
　　反过来，腑气不通、阴邪不降，也会使导致浊气上逆，清阳不升。引起胸闷神昏、大脑缺血缺氧。叶秉仁先生用泻心汤治疗过中风昏迷见舌苔黄厚大便粘臭的患者，刘渡舟先生也用泻心汤治疗蛛网膜下腔出血症见发烧烦燥舌红苔黄脉弦的患者。
　　升降散侧重于降浊可以从它的药物剂量上看出来：疏风散热的僵蚕、蝉蜕用量小，而活血祛瘀的姜黄、大黄用量大很多，而且大黄生用。
　　【处方】 白僵蚕（酒炒）6克 全蝉蜕（去土）3克 姜黄（去皮）9克 川大黄（生）12克

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:26
　　学习了。

　　脉浮邪气偏于表则重在发表（如桂枝汤、麻黄汤），脉沉邪气偏于里则重在攻里（如大承气 ...

　　补充修正：［葛根芩连汤］不属于邪在半表半里的情况，而是“表里同病、表里俱热、表里同治”。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-18 17:00
听这说法好像挺有道理，但看升阳散火的组方，感觉就是一个太阳少阳的解表的方剂，难道病人有怕冷恶寒？ ...

听这说法好像挺有道理，但看升阳散火的组方，感觉就是一个太阳少阳的解表的方剂，难道病人有怕冷恶寒？又或者是我对这个方的理解不够，另有玄机？

　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是“表”：皮肤是表、肠道是表、尿路是表、肾小球滤过膜属于上皮组织也是表。
　　所以利水的方子一般都要用解表的药，比如［五苓散］和［真武汤］：［五苓散］中用了“桂枝、白术”解表；［真武汤］中有“生姜、白术”解表。
　　经方中的“白术”与“苍术”是不分、混用的。

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:50
　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是 ...

是啊！任何器官都是由四大组织构成的，上皮组织分泌不畅，用表药发之。肌组织疏通无力，用柴胡推之。其能量不足反应不及者，视其轻重，或用桂枝或用干姜或用附子温之。其热太盛反应太过者，用寒药抑制之。视其病位和热之程度用栀子连翘芩连石膏之品清之。又有水饮痰湿淤血实，当加对证去实之药。又气液不足用人参血不足用当归等等。又有寒热错杂，或真热真寒，或真寒假热，或真热假寒，总之经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。中医之难就在于此。

一阳

以前只是认为太阳病在外感中比较常见。看了楼主的这个病例及相关资料，想到表证的应用真是无处不在（人身器官无处不有上皮组织）啊！对比医海一粟老师荆芥的应用，凡是有肿，充实，闭之证，无论何处都可以用表药宣发之！表闭的厉害还必须宣发，否则无效。如楼主这例没有风药宣发还真就不行！

一阳

半夏泻心汤里是不是加点柴胡（炎症嘛，总归有血的问题，柴胡疏通正好），两活类（炎症总归有些肿）更好？

一阳

半夏泻心汤里是不是加点柴胡（炎症嘛，总归有血的问题，柴胡疏通正好），两活类（炎症总归有些肿）更好？

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 08:19
是啊！任何器官都是由四大组织构成的，上皮组织分泌不畅，用表药发之。肌组织疏通无力，用柴胡推之。其能 ...

　　有道是：“万病变化千般状，不外阴阳表里间”。

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:50
　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是 ...

真武汤中生姜为发表之用，真另人茅塞顿开！学习了！

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 12:25
楼主老师，我这纯属纸上谈兵，大言不惭，供楼主老师批评！升降散用了大黄，说明炎症已进入化脓性阶段，其 ...

一阳老师您好，我昨天看了一下李士懋老师对升降散的看法，节选一段如下：
叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其本质是郁热，故皆可用升降散治之。
关于用僵蚕、蝉蜕的意义
李氏说，升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达,为阳中之阳。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。
温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证.皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分、乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽己无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕，功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。
用姜黄的意义
温病本质是郁热。热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。
用大黄的意义
大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。
姜蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性 味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 19:51
好经验，学习了。

我有点迷糊，僵蚕蝉蜕只有疏解风热作用，解表能力并不强，所以用这种法子治疗火郁是不是还需要连翘。

Weisen19

梦回杏林 发表于 2017-12-20 09:31
　　有道是：“万病变化千般状，不外阴阳表里间”。

现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间长了都有把消化道的表闭的可能性。年轻人身体好，虽然表闭了，但是本身机能旺盛，所以总是便秘腹泻交替，时间长了，自己也弄烦了，也就肝郁了，而现在治肠胃病动不动就脾肾阳虚，把患者也给吓个够呛。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-20 08:19
是啊！任何器官都是由四大组织构成的，上皮组织分泌不畅，用表药发之。肌组织疏通无力，用柴胡推之。其能 ...

其实加点厚朴枳实解痉挛更好，过去说如无实证不用厚朴枳实，其实我感觉和柴胡白芍一起用量小一点会更见效。

荆芥用在这个方子里可能不太合适，跟麻黄，连翘都属于辛温解表药中比较大力的药。

是不是李东垣这方子选的都是很轻的风药，意为引内在的郁火上行？如果考虑需要透脾经肌肉之内邪的药物，薄荷与荆芥类似，是不是薄荷更合适？

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:46
一阳老师您好，我昨天看了一下李士懋老师对升降散的看法，节选一段如下：
叶氏所说的卫气营血各个传变阶 ...

大师就是大师，说理透彻，绝不含糊其词。致敬！谢谢楼主找的资料。我看了今又来老师的推荐，已在网上订了李老师的两本书。要焚香净手拜读之。（呵呵，黄煌老师说的）

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:58
现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间 ...

不吓唬人，怎好卖它的的大力丸呢？所以，为人父母者不知医是为不慈，为人子女者不知医是为不孝！至少知道点，有了点选择能力，不至于被瞎忽悠！要是现实中的中医都像这里的老师们水平高超，又善于学习，得节约多少财力，资源啊！

一阳

一张小柴胡汤打天下
此文为四川名医马有度的妙文，先借来推荐给大家：
笔者从医40余年，运用得最多的一张古方就是小柴胡汤。我的体会，在医门八法之中，和法的应用最广，而小柴胡汤又是和法中最精炼的代表方。药物虽仅7味，却是寒热并用、补泻合剂的组方典范，不仅对外病可收表里双解之功，而且对内伤杂病也有协调和解之效。如能适当加减变通，则适应证候更广，治疗效果更佳。笔者最常用的变通用法有如下14种：
1·荆防小柴胡
小柴胡汤加荆芥10g、防风10g，用于外感半表半里证而怕风、鼻塞、清涕等表寒症状较为明显者。
2·二活小柴胡
小柴胡汤加羌活12g、独活12g，用于外感半表半里证而腰膝肢节疼痛明显者。
3·杏苏小柴胡
小柴胡汤加杏仁12g、苏叶12g，用于外感半表半里证兼见轻度咳嗽者。
4·止嗽小柴胡
小柴胡汤与止嗽散两方合用，治疗外感半表半里证而咳嗽明显咯痰不畅者。
5·藿苏小柴胡
小柴胡汤加藿香12g、苏叶10g，用于暑天感寒而见半表半里证者。
6·楂曲小柴胡
小柴胡汤加焦楂20g、神曲15g，用于柴胡证而胃胀、食少者。
7·银翘小柴胡
小柴胡汤加金银花30g、连翘30g，用于外感半表半里证而发热、痰黄、尿黄等热象较显者。
8·四金小柴胡
小柴胡汤加金银花30g、金钱草30g、海金沙30g、鸡内金12g，用于治疗尿路感染和尿路结石。
9·四君小柴胡
小柴胡汤加白术15g、茯苓15g，主治肝脾不调，胁胀隐痛，脘胀食少，大便稀溏，倦怠乏力。适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。
10·二陈小柴胡
小柴胡汤加陈皮12g、茯苓15g，主治肝胃不和，胸胁发胀，恶心嗳气，食少吐涎。适用于慢性胃炎、妊娠恶阻有上述见证者。
11·归芍小柴胡
小柴胡汤加当归15g、白芍30g，主治肝脾不调，胸胁痛，心烦食少，大便不畅，适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。
12·四物小柴胡
小柴胡汤与四物汤两方配合，用于妇女经期外感半表半里证、肝血不足的月经不调证以及更年期综合征。
13·枣仁小柴胡
小柴胡汤与酸枣仁汤两方配合，用于肝气不舒、心血不足引起的失眠症。
14·龙牡小柴胡
小柴胡汤加生龙骨30g、生牡蛎30g ，用于肝气不舒，胸满烦惊，失眠多梦。
运用小柴胡汤，既要善于加减配伍，又要注意各药剂量的比例。仲景原方的剂量是：柴胡八两，黄芩三两，人参三两，炙甘草三两，生姜三两，半夏半升，大枣十二枚。
笔者运用小柴胡方治疗外感病证，除宗仲景之意，重用柴胡30g之外，还加大黄芩剂量至20g。治疗内伤杂病，则柴胡、黄芩均用15g。无论外感内伤，均用党参代人参，治外感用10 –15g即可，治内伤则加大为20—30g。

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:52
我有点迷糊，僵蚕蝉蜕只有疏解风热作用，解表能力并不强，所以用这种法子治疗火郁是不是还需要连翘。
...

我在读病理学书关于炎症分类时，仔细推敲了一番，供老师批评。连翘应该适用于表位的化脓之前的肿胀。大黄则应对的是肿胀非常厉害的大实证，拒痛嘛，病位不限。如此大实，不可能邪从表走啊，表的门能有多大，能力有限啊？必须从里有走，消化道之门就大多了。加点发表药，就是释放压力，揭揭盖子，让血液循环或淋巴循环速度更快。我没有经验，纯粹是从书里乱想。让高明见笑了。

一阳

说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来