002 宫外孕误诊

芭窗夜雨

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宫外孕误诊暴发性菌痢

患者，女性，30岁。已停经二月余，妊娠反应严重。

凌晨四时，因腹痛、里急后重，上厕所昏倒，五时来门诊内科就诊。体检：神清，血压80／50mmHg，体温37．3℃，脉搏100次／分，疑暴发性菌痢作肛诊。查大便常规；黄、软，粘液少许，未见红细胞、脓球。经输液、解痉等对症处理后4小时，患者血压进行性下降，脉搏加快。请妇产科会诊，妇产科会诊记载如下：病史复习，内诊宫体大小大致正常，子宫稍后倾，宫颈无摇痛，目前暂无明显的妇科情况。

妇科会诊完毕半小时后，患者病情开始恶化，内科急请外科会诊。外科见患者面色苍白，潮式呼吸，脉搏140次／分，血压40／20mmHg，腹部明显膨隆，脐下满腹压痛，伴有反跳痛，尤以右下腹为甚。结合病史、体征，考虑患者有明显腹腔大出血；立即穿刺抽出不凝固血液10毫升，诊断为宫外孕致失血性休克，再请妇科会诊。由于患者病情危笃，无法转移手术窒抢救，准备输“B”型血1500毫升，决定在急诊室用局麻加全麻行剖腹探查。开腹前患者心跳骤停，经心肺复苏心跳恢复，并加压输血。开腹后，回收腹腔血约2500毫升，术中发现患者右侧子宫角部妊娠破裂，破裂口约4.5厘米，羊膜，胎儿均已从破裂口游离至腹腔，用肠线8字缝合修补数针，术中患者心跳又骤停二次，经复苏成功。关腹后，心跳第四次骤停，再未能复苏成功。从患者初次就诊到第四次心跳骤停，全过程六个半小时。自家血除外，共输“B”型血2500毫升。

芭窗夜雨

宫外孕误诊为肠炎

患者，女性，30岁，工人。10月4日急诊入院。

患者曾因停经40天，9月18日在厂医务室以难免流产行人工流产术，刮出组织约50克，术后恶露不净12天。

患者10月2日因腹痛、腹泻一日八次，水样稀便，有里急后重，并昏倒两次，大便常规见白细胞少，医务室考虑“菌痢”“肠炎”而转我院治疗。10月3日门诊以“肠炎”作对症处理。10月4日患者腹泻五次，为白胨子，里急后重感加剧，头昏，不能站立，呕吐4次，为食物残渣。脉搏140次/分，血压90／60mmHg，红细胞330万／mm3，血红蛋白8.5克，因考虑人工流产后，以宫体炎请妇科会诊。妇科检查：外阴经产式，子宫光滑，阴道内有少许暗红色分泌物，宫颈无摇痛，子宫平位，偏左稍大，无压痛，欠活动。诊断为；①肠炎；②子宫复旧不全(子宫体炎?)，内科以肠炎收入院。

人院后，经补液、抗炎治疗，2小时后血压进行性下降。腹痛不缓解，且随体位移动而加剧。

由于病情严重，内科请妇科、外科紧急会诊，并进行讨论。

讨论：  

1．内科主治医生× ×：患者入院前三天即有腹痛，腹泻，一日达8次之多，水样稀便，里急后重尤为明显，伴有呕吐，从内科角度来看在诊断上首先应考虑“胃肠炎”。入院经补液、抗炎治疗，不见奏效，血压进行性下降，腹痛不缓解，且随体位移动加剧。其次，患者近三日来，腹泻、呕吐频繁，并昏倒2次，血压低，脉数，以“肠炎”后水电解质紊乱，虚脱可以解释，经纠酸、扩容后应有所好转，但反趋垂危。因此，请妇、外两科协助诊断。

2．妇产科医师××：从病史上来分析，患者曾因早期妊娠，于本次入院前16天在厂医务室行人工流产，并刮出组织约50克，术后恶露不净，妇产科考虑胚胎组织残留，可考虑清理宫腔，目前患者处于休克状态，虽然属禁忌，纠正一般情况后是可以考虑清理宫腔的。是否宫外孕很难讲，如上所述患者已行人工流产，看有否要看外科情况?

3．外科主治医师××：本病例从临床表现上看，应诊断为胃肠炎。人工流产后出现恶露不净半月余，故涉及妇产科；目前患者面色苍白，表情淡漠，血压40／20mmHg，脉搏140次／分，腹部膨隆，满腹压痛，伴有反跳痛，痛点以左下腹为甚，腹腔穿刺很轻易穿出不凝固血液10毫升，诊断为腹腔内大出血，失血性休克，至于何种原因致腹腔内大出血?常见的外科疾病有外伤性脾破裂、自发性包膜下脾破裂、肝癌破裂等，病史都不符合上述疾患。妇科腹腔内大出血疾患则常见于宫外孕、黄体破裂等。外科对急腹症的经验是根据腹腔脏器的分布，原发病灶在哪里，最痛点就在哪里；患者虽有人工流产史，刮官只能刮出宫内胚胎组织，宫外孕人工流产无效，也不可能刮出胚胎组织，因此在病因的诊断上要考虑宫外孕致失血性休克的可能，建议妇产科手术探查，如术中诊断不符，可在手术台上再请外科会诊。

转妇科后，血压迅速下降至零，经扩充血容量、补液后，急诊行剖腹探查术，术中回收腹腔血1000毫升，探查盆腔见左输卵管壶腹部妊娠破裂约2厘米，有活动性出血，清理胚胎组织，行左输卵管切除。除输回收血外，另申请“B”型血1000毫升输入。术后复查血象，红细胞300万／mm3，血红蛋白8克，后痊愈出院。

手术诊断：左输卵管妊娠破裂。

江湖医侠

读这样的疑案对临床医生最有帮助，谢谢！

文锋

真是好医案，在临床是我要高度重视，谢谢，收藏了

aniucow

对于临床上环位正常的也要注意宫外孕，曾遇到过两例这样的病人，最好尿TT验在前面，其实B超一打就应该知道腹腔里有积血，有时候有疑惑的时候不妨叫一下检查，对己对病人都是有帮助的

chmin829

例1：大便常规正常，即可排除菌痢，“血压进行性下降，脉搏加快”、“停经二月余，妊娠反应严重”要考虑宫外孕。B超或腹腔穿刺抽出不凝固血液即可确诊。这种情况B超为常规检查项目，可惜啊！

芭窗夜雨

误诊的原因很多，有的是技术因素，有的是知识储备，有些是纯态度问题，这就是临床。

anton553

[s:180] 感觉妇科医生水平不够好，
大家讨论下有哪些机理导致了 宫外孕破裂出现胃肠道反应？

zhhq

是啊，为什么会出现腹泻、里急后重，还有白冻便？？

芭窗夜雨

腹泻、里急后重，是出血淤积盆腔，刺激直肠壁所产生的临床症状。

anton553

[s:180] 嗯，原来是这样，那盆腔炎或者输尿管结石的病人也有胃肠道症状吗？

芭窗夜雨

盆腔炎、尿石症、阑尾炎都可以出现这种情况。

meddragon

关键是临床思维要广啊!

冰虹

有时黄体破裂也会出现急性胃肠炎的症状。如果有怀疑就做一下穿刺。

r109

急腹症患者，如为育龄期妇女（现包括小学、中学女生），需排除宫外孕（包括黄体破裂、囊肿蒂扭转、直肠或阴道贯通伤等等）。
这是一条重要的诊疗原则。
可惜，每一天，每一地，悲剧在继续。医之过也！

wqpzm

女性，30岁。已停经二月余，妊娠反应严重。腹痛、里急后重，上厕所昏倒。——宫外孕（菌莉型）
停经40天，腹痛、腹泻一日八次，水样稀便，有里急后重，并昏倒两次——宫外孕（肠炎型）