超大剂量用大黄偏离了经典治学理念

李国栋

  超大剂量用大黄，是以取得快泻为目标，创新了上百克大黄煮汤顿服的记录。大黄用量越大，下利越快。殊不知经方用大黄，是用于病位在下焦，或人体气机向下走，40克大黄就够了。用40克大黄仍不大便者，不是病位在上，就是气机向上。对于气机向上的病机，强行用超大剂量大黄攻下，是逆人体气机走向，必然徒损人体正气，延误恢复时间，并且存在难以控制的安全风险。这种以快下为目标的方法，偏离了经典规范的治学方法。比如急腹症，多为气上逆，需要以疏发气逆的药物为主，佐以大黄通下去痛。如以大柴胡汤法治疗急性胰腺炎腹痛，大黄10g就基本够用了；桂枝加大黄汤治疗腹中大实痛，大黄用6g就够了。大柴胡汤如果不用柴胡，而用超大剂量大黄也能去心下急痛；桂枝加大黄汤如果不用桂枝，而用超大剂量大黄也能去腹中大实痛；但是这种方法，不是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的严谨作法，而是不管脉证，不知何逆，强行攻下的任意作法。这种方法忽视了气机走向，只看局部而忽略了整体，偏离了经典规范的治学理念。

秉烛夜读

辩证用药。

无量山人

这一点的确有道理。谢谢提示。

xi066

经典规范是指什么？现在的药典还是伤寒论？急症该用重药就用重药。

梦回杏林

　　超大剂量用大黄，是以取得快泻为目标，创新了上百克大黄煮汤顿服的记录。大黄用量越大，下利越快。殊不知经方用大黄，是用于病位在下焦，或人体气机向下走，40克大黄就够了。用40克大黄仍不大便者，不是病位在上，就是气机向上。对于气机向上的病机，强行用超大剂量大黄攻下，是逆人体气机走向，必然徒损人体正气，延误恢复时间，并且存在难以控制的安全风险。这种以快下为目标的方法，偏离了经典规范的治学方法。比如急腹症，多为气上逆，需要以疏发气逆的药物为主，佐以大黄通下去痛。如以大柴胡汤法治疗急性胰腺炎腹痛，大黄10g就基本够用了；桂枝加大黄汤治疗腹中大实痛，大黄用6g就够了。大柴胡汤如果不用柴胡，而用超大剂量大黄也能去心下急痛；桂枝加大黄汤如果不用桂枝，而用超大剂量大黄也能去腹中大实痛；但是这种方法，不是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的严谨作法，而是不管脉证，不知何逆，强行攻下的任意作法。这种方法忽视了气机走向，只看局部而忽略了整体，偏离了经典规范的治学理念。

　　首先要明确“何为人体气机顺逆、何为浊邪之气顺逆”的概念，这是讨论“重症胆胰疾病”治法与用药的前提。
　　无论何人，肝气、脾气、清阳正气，以升为顺，胆气、胃气、阴浊邪气，以降为顺。
　　病邪在胃腑以上者以催吐法为主，在胆腑者需“和少阳、清胆腑、通阳明”三者兼顾，在肠腑者以攻下法为主。

　　李老师这3个观点我均不认同：
　　1、“对于气机向上的病机，强行用超大剂量大黄攻下，是逆人体气机走向，必然徒损人体正气”
　　　　－＞“气机向上”指的是“人体的正气”还是“逆窜的邪气”，如果是“逆邪之气”还要顺之吗？
　　2、“比如急腹症，多为气上逆，需要以疏发气逆的药物为主，佐以大黄通下去痛”
　　　　－＞急腹症是腑气不通，浊气上逆，而腑气以通降为顺，所以泻下方多以“承气”二字命名，即为“承顺阳明腑气”之意（“机械性肠梗阻”引起的急腹症不能攻下）。
　　3、“用40克大黄仍不大便者，不是病位在上，就是气机向上”
　　　　－＞李老师这个结论下得好轻易，患者体质差异巨大，李可老有“麻黄用90克不能发汗”的个案，加到120克才开了玄府。没有对大量临床案例的分析总结，一拍脑壳这数据就出来了？

　　超大剂量生大黄（60克以上）用于重症急性胰腺炎只是少数医家的探索，从更多医家的大量临床实践中得到的经验是：“治疗重症急性肝炎和重症急性胰腺炎生大黄每日30-60克是常规用量”，这个剂量与《伤寒论》《金匮要略》所载经方的用量是基本一致的：二两至四两（汉代一两相当于现在的15克）。
　　
　　目前全国每年约有40万急性胰腺炎发病者（还在逐年上升），其中重症急性胰腺炎占20%左右，西医的保守治疗、手术治疗都有较高的死亡率，几十年前大概是30－50%，现在也有百分之十几，而且费用极其高昂，ICU病房一天1万1多，需要住20多天。
　　重症急性胰腺炎的两个显著的症状就是“痛得打滚”和“腹胀如鼓”。
　　西医有“介入”的手段：首先是用插管将胃内容物抽出的方法来进行胃肠减压，第二是用药物抑制胰液和胃液的分泌避免胰腺组织“自我消化”，第三还要用药扩张胆道解除奥迪氏括约肌痉挛（必要时用内窥镜手术切开）使胰液及炎性液体顺利流入十二指肠。

　　中医治重症急性胰腺炎，没有手术方法，只能靠用药。
　　1、必须通腑泻满才能实现胃肠减压、抑制肠道菌群防止胰腺感染脓肿，病位已经在胃以下（幽门以下）不能用摧吐法。
　　2、必须活血化瘀生肌才能促进炎症分泌物的吸收和胰腺周边坏死组织的修复。
　　3、必须利胆解痉才能疏泄瘀积的胰液，防止胰腺自我消化，同时缓急止痛。

　　而大黄具有“泻下、活血、利胆”的功效，一味药就能实现上述中西医三个方面的治疗目的，在重症急性胰腺炎的治疗上，大黄是必不可少的主药。
　　但我并不赞同使用超大剂量使用单味大黄治疗重症急性胰腺炎，因为配伍用药是中医的优势和精髓，对于提高疗效、降低毒副作用非常重要。
　　以［大柴胡汤］用于重症急性胰腺炎为例：柴胡疏肝黄芩凉血可助大黄降胆，生姜温中大枣养正反佐大黄寒性，枳实行气半夏止呕可助大黄攻下，芍药缓急活血可助大黄解痉止痛。
　　
　　况且，重症急性胆胰疾病，病位在心下（上腹）。
　　属于“禁汗、禁吐、禁下”的少阳病，或者是“宜以和解为主兼通腑泻满的”少阳阳明合病，或者是“痛不可近触的”结胸病。
　　所以较好的方案还是柴胡剂，以前一般用的是［柴胡陷胸汤］（即［大柴胡汤］合［大陷胸汤］）。

　　几十年来，天津南开医院通过临床研究，总结了一个急性胰腺炎的专方［清胰汤］（柴胡剂），已经将急性胰腺炎的死亡率从30%降到了16%以下。
　　近些年还有个用于“重症急性胰腺炎”的高效方子：［柴芩承气汤］。黄熙教授前几年在华西医院当中西结合治疗急性胰腺炎的学术带头人，据他讲，华西医院中西医结合［柴芩承气汤］（据相关文献分析，华西院常用的可能是：［大承气汤］加柴胡、黄芩）治疗重症急性胰腺炎病死率已经降到10.47％，而同期的欧洲和美国为25％（后附黄熙教授演讲录音）。
　　个人认为，这些大量的临床实践证明了“柴胡剂”合“承气汤”在治疗重症急性胰腺炎方面，相对于超大剂量使用单味大黄的优势。

　　［柴芩承气汤］这个方名并非特指一个固定的组方，以［清胰汤］为名的方子也不少，下面附2个常用的：
　　一、［清胰汤］
　　　　【出处】 《四川中医》2002，20（3）：31-32
　　　　【组成】 柴胡15g，白芍15g，生大黄（后下）15g，黄芩9g，胡黄连9g，木香9g，延胡索9g，芒硝（冲服）9g。
　　　　【功效】疏肝理气，清热解毒，通里攻下。
　　　　【主治】急性胰腺炎
　　　　【用法】日1剂水煎取液300ml，禁食者鼻饲，开放饮食者可口服，用至血尿淀粉酶恢复正常。
　　二、［柴芩承气汤］
　　　　出处：《急腹症方药新解》
　　　　组成：金银藤30g，蒲公英30g，柴胡15g，黄芩15g，青香藤10g，金铃子10g，陈皮10g，大黄10g，芒消10g（冲服）。
　　　　功效：清肝解郁，通腑行气。主急性水肿型胰腺炎。
　　　　服法：水煎服，日1-2剂。
　　　　方解：金银藤、蒲公英、黄芩清热燥湿；柴胡、青香藤、金铃子、陈皮行气止痛；大黄、芒消通里攻下。
　　　　临床：急性水肿型胰腺炎治疗97例病人，治愈96.9％，减轻2.1％，只6例并发胆道感染使用了抗菌素。
　　　　（注：“急性水肿型胰腺炎”不是“重症急性胰腺炎”，而是普通急性胰腺炎）

黄熙教授：华西医院中西医结合［柴芩承气汤］治疗急性胰腺炎病死率10.47％（欧美25％.mp3 (257.86 KB, 下载次数: 1)

2017-10-20 12:37 上传

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李国栋

  热证气机向下的标志是小便数或小便自利，如承气汤类。小便自利者，热邪有出路，不会出现水肿。
  急性水肿型胰腺炎，一定不会小便数。体内有邪热，而小便不利者必为气上逆。急性水肿型胰腺炎为肝胆湿热，法当以柴胡黄芩清肝利胆，并且要给邪出路，自然要用大黄攻下使邪从下出。柴胡疏解逆气，气逆自然得解，何须重用大黄？只有逆气不解，才会逆上而不下。正如经曰“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。急性水肿型胰腺炎呕不止、心腹硬痛，也是胃气不和，那么与大柴胡合承气汤，柴胡剂通上焦，使津液得下，合承气汤调胃，使胃气得和，病自得解。
  重症急性胰腺炎是急性出血性胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。急性出血性胰腺炎，津液亏虚，被邪热所熏，会出现黄疸。“黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。”津液亏虚者岂可用超大剂量大黄攻下？
  “出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。”重症胰腺炎表现为无尿或少尿，这是津液严重亏竭，岂能攻下？更别说用超大剂量大黄攻下了。

梦回杏林

　　现在救治这种危急重症基本上都要用西医输液的手段来维持内环境的稳定，而如果不用插管手术，则通过泻下进行胃肠减压是必须的。
　　郝万山教授讲《伤寒论》时说，现在用［大青龙汤］的安全性比古代高了，因为即使发汗太过，丢失过多电解质而亡阳，丢失过多水分而亡津液的话，可以立即输液补救。

李国栋

重症出血坏死型胰腺炎病人都严重脱水休克了，还能用超大剂量大黄泻下吗？输液一小时能输多少水？泻下一次能泻多少水？输液输的是水，泻下泻的可不都是水，其中有不少津液。输水能及时补回津液吗？
插胃管减压，是通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，这和泻下怎么能相提并论？且胃肠减压是用于临床表现不严重者。严重脱水病人，泻下就是促死。

李国栋

所谓“腑气以通降为顺”，并不是腑气逆上者就要以降气为法，因势利导才是正确的方法。因势利导就是气机向下者可攻下，气机逆上者可疏通而不可以攻下为法。如大陷胸汤证脉沉紧是气机向里，可与大黄攻里；小陷胸汤证脉浮滑为气机逆上，主以瓜蒌宽胸散结，而不用大黄攻下。如经曰“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”

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用超大剂量大黄攻下，结果只有一个，严重肠胀气然后肠破裂穿孔而死
没有临床实践就没有发言权
至于仝小林，呵呵我敢说他就一个欺世盗名的

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-10-21 08:00
所谓“腑气以通降为顺”，并不是腑气逆上者就要以降气为法，因势利导才是正确的方法。因势利导就是气机向下 ...

　　所谓“腑气以通降为顺”，并不是腑气逆上者就要以降气为法，因势利导才是正确的方法。因势利导就是气机向下者可攻下，气机逆上者可疏通而不可以攻下为法。如大陷胸汤证脉沉紧是气机向里，可与大黄攻里；小陷胸汤证脉浮滑为气机逆上，主以瓜蒌宽胸散结，而不用大黄攻下。如经曰“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”

　　《伤寒论》132．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

　　这不是气机向上，而是“正气虚浮”。此条前半句只说“其脉浮大”而未言虚实（有力还是无力），但从后半句“不可下，下之则死”可以断定是“虚而无力”（正气虚损）。
　　如果脉“浮大有力”，当为“结胸证”兼有“太阳表证”，攻下会使“表邪内陷”而加重病情，但不会成为“必死之证”，这一点可以用“第163条数下之而未成死证”来佐证（163．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之）。
　　｛太阳病篇｝还有几条得病六七日、十余日，医反二、三下之的误治情况，也未言“下之则死”。可见正气未虚的情况下，用“攻下法”“逆治”的后果是病情加重、出现变症、而非“必死”。因此“下之则死”的“结胸证”，出现“其脉浮大”必为“浮大无力”的“虚脉”，是虚阳外越之象。

　　“结胸证，其脉浮大”这种现象，有可能见于“重症急性胰腺炎并发心肾等多器官功能衰竭”的情况。
　　在救治危急重症的临床实践中，并非“治疗无效而死亡”就一定是“药不对证”，也不是“准确的辨证施治”就一定能“力挽狂澜”。中西医结合救治重症急性胰腺炎（中医用［柴芩承气汤］等方），目前仍然有6%－10%以上的死亡率，单用中医或西医死亡率更高。

　　重症急性胰腺炎会出血、脓肿、坏死，西医手术中发现，有些患者的胰腺都已经腐烂成阴沟里面的灰黑色的瘀泥了，渗透出来的毒素会导致多器官的衰竭，这种情况下如果不清理坏死组织，用什么药也不会有效。
　　在不做西医介入手术，靠中药保守治疗的情况下，必须用大剂量的生大黄凉血解毒、逐瘀化浊、攻下祛邪，否则用什么药也是“隔靴搔痒”。生命体征和脏器功能的维持则需要西医的支持手段，能不能救活还要看患者的“气数”。

　　胡希恕先生对《伤寒论》132条的解释，个人暂不认同：

　　第132条　结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
　　这个结胸病，脉浮，浮者是有外证，表证，有表证，不可下。大者，结未实才大，大者为虚嘛，所以脉浮且大的时候，不可下，下之则死。可见这个结胸证也不能下的太早了。

李国栋

太阳病下之，有成结胸的可能，但并不是必成结胸。如：
“15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，”
“43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”
“139．太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。”
“140．太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；”

你所说的163条“太阳病，外证未除而数下之”并没有成结胸。而132条是“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”你把“太阳病下之”和“结胸证其脉浮大者下之”混淆了。
“结胸证，其脉浮大者”，不论虚实，若下之，必死。结胸证其脉浮大为表虚者，下之则虚不受攻，必死；结胸证其脉浮大为表实者，下之则引表邪入胸，必加重结胸，亦死。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-10-21 20:29
太阳病下之，有成结胸的可能，但并不是必成结胸。如：
“15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，”
...

　　“结胸病证治归转图表”引自《伤寒论笔记图解》一书，此书是根据现行高校教材《伤寒论讲义》编纂而成的。

李国栋

133条跟132条没有关系。
133条“结胸证悉具，烦躁者亦死”，不是“烦躁者下之亦死”，而是“烦躁者亦死”。结胸为邪气实，烦躁为正气虚，若攻邪则正气不支，若补正则邪气更实，故曰死。

11楼你把“太阳病下之”和“结胸证其脉浮大者下之”混淆了；13楼你又把“结胸证悉具，烦躁者亦死”弄成“结胸证悉具，烦躁者下之亦死”了。