麻黄升麻汤随笔

漠泉

麻黄升麻汤随笔

一、原文助读
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）
【释】伤寒六、七天，表证尚未解除，误用泻下重剂而成坏病：因虚其里，故腹泻不止；因邪热不得外解而上攻，因致咽喉不爽利，吐脓血；邪热内陷、郁而不能达表，故寸脉沉而迟、摸不到尺部的脉搏；手足发凉也系热厥而非寒厥。证属内热郁厥，寒热错杂，虚实互见。若单治其寒则助其热，单治其热又增其寒，欲补其虚必实其实，欲泻其实则虚其虚，故说“难治”，只能随证用药，宜用本方治疗。
【按】此条恐非仲景原样条文。仲景为文，即言难治，或不出治法方药，或言“与之”某剂，而未见先言难治，又以“主之”示以肯定治法。不过，据医家适证用方治验可知，本条所述麻黄升麻汤证可信。
二、辨证要点
上热下寒证见咽喉不利、唾脓血，手足厥逆，腹泻不止，或发热恶寒、无汗，寸脉沉迟、下部脉不至者。
李翰卿先生说：“必须根据患者的体质、年龄、得病久暂、治疗经过，以及饮食之喜冷、喜热，脉搏之有力、无力，全面细心分析，肯定属于上热下寒、热多寒少之证方可试用”。本方不单治上述证候，因其内含麻黄汤、当归四逆汤、白虎汤、甘姜苓术汤诸方义及合并证，证情尚可扩展，宜参照各方证而活用之，方为妥当。
（二）组成服法
麻黄1.5～3克，升麻1.5～3克，当归3～4.5克，黄芩3～4.5克，玉竹3～4.5克，知母3～4.5克，生石膏3～4.5克，炙甘草3～4.5克，桂枝3～4.5克，芍药3～4.5克，干姜3～4.5克，白术3～4.5克，茯苓3～4.5克，天门冬3～4.5克。以水三茶杯，煎半茶杯，去滓温服，汗出即愈。
以上剂量及煎服法为李翰卿先生推荐。此推荐剂量与《伤寒论》所载剂量有所不同，主要是适当缩小了麻黄、升麻与其余药物的悬殊配比，提高了后者在方中份量。
三、用药大意
麻黄、升麻、桂枝疏散内郁之热，也能发汗解表；干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻；黄苓、知母、石膏清上焦郁热；白芍、当归、玉竹、天冬益血滋津。本方以发越内陷郁热为主，药后可使汗出邪而病解。故此为表里不和，上热下寒的治剂。方中升麻主解百毒，辟温疾、瘴邪，为治咽喉肿痛的要药。
四、医案选例
案一，谢某，男，38岁。初诊于1989年5月6日。
素患肺结核，常服抗结核药，病情控制平稳。上周感冒，咽喉红肿疼痛，咽部溃疡而有脓点，服抗生素后，咽痛好转，但增泻痢频作，日三四行，肠鸣腹痛，而手足厥冷，胸闷咳嗽，痰黄量多，舌淡边红苔薄腻，脉寸浮滑，尺迟无力。辨为阳气内郁，肺热脾寒，虚实互呈。选用麻黄升麻汤。
麻黄8克，升麻4克，白芍、天冬、黄芩、知母、生石膏、玉竹、当归各2克，干姜、桂枝、白术、茯苓各4克，炙甘草2克。
上方服用3剂，咽痛止，咳嗽轻，胸满除，腹泻减少，腹痛止，效不更方，继服上方14剂病愈。（张长恩·《伤寒论临证指南》，中国中医药出版社，2011.9）
案二，高某，男，38岁，农民。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年曾因潮热盗汗，经拍诊断为肺结核。今感冒10日，初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷、咳嗽、痰多色黄。现发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮小滑，关尺迟弱。证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阴寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当。
麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、玉竹、白芍、炙甘草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克。
水煎服，1剂后全身漐漐汗出，2剂后表邪尽解，3剂后诸证悉平，再以金水六君与汤善后。（张玉明医案）
案三，陆中行室（妻），年20余。腊月中旬患咳嗽，过半月，病势少减。后又重，日复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛，至除夕，忽微恶寒发热，明日转为腹自利，手足厥冷，咽痛异常。又三日则咳唾脓血。张（张路玉）诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，扣似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃免力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故咳复甚前，至夜忽憎寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体疏、复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热邪，不得外散，势必内奔而为自利、唾脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一也。遂与麻黄升麻汤，服一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉亦向和，嗣后与异功、生脉合服数剂而安。（〈清〉俞震·《古今医案按》，上海科技出版社，1959年版）案四，李某，曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无，诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤、皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻 ，宿于李家，然沉思还得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻症也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾虚湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻桂之温，欲加高丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑製消炎解毒之肘，不如不用，经方以不加减为贵也。后果服之而愈。（熊寥笙·《伤寒名案选新注》，四川人民出版社，1981年版）

容以学

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容以学

仲景“难治”与“主之”四见


377条“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

357．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

177．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。
178．脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。

黄家日晡所发热而反恶寒。此为女劳得之。膀胱急。少腹满。身尽黄。额上黑。足下热。因作黑瘅。其腹胀如水状。大便必黑。时溏。此女劳之病。非水病也。腹满者难治。硝石矾石散主之。

容以学

柯琴论此方非仲景方的出发点是“下部脉不至”，认为描述的是极危险的症状（快死了），才有了后来此非仲景方的议论。


后世医家，尤其是近现代的，几乎都不关注什么是秦汉医家所谓的“下部脉不至”，或者根本不理解。

容以学

“下部脉”即是仲景批评“按寸不及尺，握手不及足”之趺阳脉（足背动脉），
“下部脉不至”就是足背动脉搏动消失，表明“胃气绝”。趺阳脉法古人常用于“决死生”。疾病比较危重的情况下，医家会直接去触诊趺阳。

漠泉

容以学:“下部脉”即是仲景批评“按寸不及尺，握手不及足”之趺阳脉（足背动脉），
“下部脉不至”就是足背动脉搏动消失，表明“胃气绝”。趺阳脉法古人常用于“决死生”。疾病比较危重的情况下 .. (2016-01-01 18:20) 

有见地，谢谢你的回复！

独行

有理有据，这是应有的严谨治学态度[s:187]

无量山人

竟然连仲景都以为难治，真的比较复杂了。。。

yjhd

受历史的局限，古代的医疗水平的确不如现在。

无量山人

麻黄升麻汤是久经考验的有效方剂。其中机理值得探讨。

qianliang780526

从方子上看，麻黄升麻汤是一个太阳阳明太阴证