南京传统中医门诊部黄煌教授跟诊速记述要

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南京传统中医门诊部黄煌教授跟诊速记述要
原创  景望   读书临证知行合一  山东

笔者以分条的形式记录了黄煌老师的部分学术思想和临床经验，其中有现场用笔记下来的，有通过回忆记下来的，并不能完整或者完全正确反映黄师思想以及现场情况，仅供学者学习参考。（部分条文已得到黄师提示修正）

1.传承相比于治病谋生更加重要。——黄煌。

2.语言文字记载知识，但是现场跟诊能够默会、领会知识。

3.看得见、摸得着的是形象思维，医理、治法是概念思维。

4.读书不如听讲，听讲不如跟诊。

5.学习的基本单位——方。

6.我们需要擅长的是“方”而不是单味药物。

7.方证是治疗性、干预性的存在。

8.黄师对我们的要求是熟背200首经方。

9.黄师在给患者做腹诊时，患者起立的瞬间说“头有点晕”，黄师抓住这个细节，予以苓桂术甘汤。

10. 五苓散适合口干、口渴，在利水剂中属于力量比较强的。

11. 三黄四逆汤适合寒体热病、出血倾向者，黄芩汤辨证前提下是结肠癌的专方。

12. 三黄泻心汤（方）能够止血、除痞、清胃火、消胃炎（病）等，适合热性体质（人）。

13. 竹叶石膏汤、白虎加人参汤能够治疗皮肤瘙痒，其抓手是舌红、苔光，内热阴虚者。

14. 肝癌患者的出血（病），可考虑黄芩汤、小柴胡、鳖甲牡蛎合方（方），有时候以“病”选方。

15. 下巴暗紫、舌暗常选用桂枝茯苓丸，伴随咳嗽变异性哮喘的夜咳选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。一些慢性病常常伴随淤血，如COPD，此时，桂枝茯苓丸的作用就体现出来了。

16. 卵巢囊肿、脐毛，这类人有使用五积散的可能。

17. 麻黄人的粗毛发、脐毛旺盛。

18. 壮男的出血、贫血，考虑内热可能，可予以泻心汤、黄芩汤；瘦女出血贫血，可考虑当归芍药散。

19. 壮男、汗多、下肢水肿，患有肾病，可考虑玉屏风散。

20. 一条门诊方-病-人经验：血小板减少的血液系统疾病，可考虑三黄泻心汤；如果患者胖、面黄提示阳气不足，加之腹软，属于寒体热病，可予以附子泻心汤＋甘草干姜汤。其中附子、干姜、甘草对人，泻心汤对病。

21. 软肚子一般不用柴胡，而黄芪常用于腹力软弱者。柴苓汤，柴桂汤都属于调和类方。

22. 一条门诊有效经验：肾虚患者出现尿失禁可考虑八味肾气丸。

23. 老年人多做计算题，有益大脑。脑病患者尤其适合。

24. 帕金森常用方：温胆汤、桃核承气汤、肾气丸、续命汤、苓桂术甘汤；脑萎缩常用方：肾气丸、防己地黄汤、风引汤等。

25. 面黄有光，可考虑泻心汤。

26. 黄连解毒汤抓手：失眠、多汗、焦虑、头部症状明显、BP升高、痴呆。

27. 三黄泻心汤抓手：BP升高，脑出血、脸红出油、大便干结。常与前方合用。

28. 黄芪桂枝五物汤＋葛根、川芎为保护心脑血管的方，可见腹软、汗多、听力视力下降、能吃且易低血糖、脉弱。

29. 玉屏风抓手：1过敏（鼻炎、喷嚏）2汗出3腹软、肌肉软4肢体麻木（风）5浮肿、大眼袋、大舌头6自身免疫性疾病，肾病。

30. 真武汤抓手：1眩2肿（全身）3泻4心肾衰、脑萎缩5脉沉、疲劳感、胖人。

31. 一条经验：真武汤+玉屏风，可考虑慢性肾病、肌无力者。

32. 济生肾气丸抓手：肾衰、前列腺增生、浮肿、下肢软而无力、不举、下半身的症状明显（麻木无力等）

33. 一条不成熟的经验：玄精石，对应肾虚。

34. 柴苓汤用于“水”病，水停胃则吐，水停肠则利，皮则肿，脑则眩，舌则胖大齿痕，眼部则有眼袋。多用于自免、过敏、化疗后。水气为病，症状繁多，随所停部位鉴别选药。

35. 柴胡桂枝汤使用抓手：低热（柴桂）、身痛（带状疱疹）、腹痛、过敏性病、慢性胰腺胆囊病、瘦人，胖人一般不用，肌紧张（白芍）、痛症（桂枝、芍药），多用于自免、化疗后。

36. 一条经验：黄芪糯米粥，肾病可用。

37. 一个选方小技巧：柴胡剂的排除法，当难以判断时，先排除了附子剂和桂麻剂后就可以考虑柴胡类方。

38. 肾功能不全慎用苦寒。

39. 五积散的一些经验性抓手：胖女人、闭经、焦虑、PCOS、减肥、卵巢囊肿。

40. 大柴胡汤适应病：肝胆胰胃病（腑病居多），代谢病，COPD，抑郁。

41. 黄芩汤之三热：热痞、热利、热痹（热人）。

42. 一条小柴胡汤经验：如果热性体质人适合小柴胡汤时，可以去掉姜。恐姜助内热。

43. 人参救津液，多用于瘦人，口渴提示脱水后出现津液不足。

44. 白虎加人参汤可以治疗皮肤病，其抓手是皮肤发红，P升高，热时瘙痒加重，太阳晒时加重病情。方中的粳米不能少。（Tip：有意思的是，刚刚上完课，坐高跌返回的途中收到一个咨询皮肤病的青年女性患者短信，主诉每年夏季天气热的时候发作皮肤剧烈瘙痒，一到秋末凉爽时则消退，主要在胸背四肢关节处明显，烦躁不安。这不就是黄师今天门诊上的白虎汤证吗？或许这就是跟名师的好处之一吧，最起码能“现学现用”。）

45. 竹叶石膏汤可增老年人体重，抓手是舌光无（少）苔，吐逆，热病后期，大病后期，贫血。（原文：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。）黄师带教时，原文熟练到脱口而出。正如黄师的弟子包斐风老师所总结的：学好黄煌经方的前提是1经典原文是基础2经方医家是补充3信心源于跟师临证4体会来自临床实践5培养独特的思考方式。

46. 以“病”选方的典范：十三味血痹汤对于DM后期的血管病变有保护作用，黄芪桂枝五物汤+桂枝茯苓丸+四味汤+葛根、川芎。（Tip：糖尿病肾病等慢性病多存在瘀血阻滞的病理特点，“瘀血贯穿发病始终”。其实大柴胡汤+桂枝茯苓丸合用治疗COPD也有这层意思。既然“瘀血贯穿发病始终”，故而以病选方并无不妥，且经得起临床疗效的验证。）

47. 葛根汤+当归芍药散VS五积散，二者均可应用于PCOS，抓手是前者的体质更加壮实。

48. 一点心脏病用药经验：抢救心梗一般会使用大量姜，如附子理中汤。现代人进食冷食、冷饮常常会引起心脏相关疾病。（Tip：心脏是人体的小太阳，如果摄入阴寒的食物太重，人体的小太阳提供的能量自然也就减弱。）

49. 一条电解质紊乱的经验：患者有先天性低镁血症、低钾血症，服用桂苓甘露饮后指标明显升高。（Tip：大概是五苓散和矿物质药能够调节人体水电解质平衡吧。）

50. 出现胃内振水音的方剂有很多，黄师简单提示了五苓散、当归芍药散、茯苓饮等。这里笔者查阅王宁元教授编写的《汉方腹诊讲座》进行一些补充：第六节腹部振水音讲到，其中“苓桂术甘汤”的上腹部振水音是必备的，其他方剂非必见证，如泽泻汤、茯苓泽泻饮、茯苓甘草汤、真武汤等； 另外日本学者讲水饮病，把水饮理解成“水毒”的概念，认为皮下浮肿是水停皮下，胸腔积液为水停胸腔，视网膜水液停滞等等，这其实就是黄老师在前面第34条所总结的水停部位不同，人体的表现也不同。另外诊察振水音时不可过强的力度叩击，否则引起腹壁紧张，声音会听不到，即“久扪反失水声”。

51. 一则成功案例经验：严重共济失调的患者，予以风引汤后上肢抖动缓解，肢体转暖，右上肢麻木范围缩小，语言功能好转。（Tip：《千金》：大人风引，小儿惊痫瘛疚，日数十发，医所不药者。《千金》记载其主治大人风引及小儿惊痫瘛疭反复发作，《外台秘要》补充服药期间需忌食海藻、生葱等物 。临床应用显示，该方可加减治疗高血压、脑动脉硬化、中风先兆及癫痫等病症，缓解面红、口苦等肝火上炎症状 。方中以寒性重镇药物潜阳清火，配伍桂枝、干姜温通经络，大黄泄热导滞 。现代研究认为凡具热、瘫、痫特征者皆可辨证应用。）

52. 神经系统的病，可考虑使用矿物质药。此条为黄师总结风引汤所得结论。

53. 柴桂汤的使用抓手：怕冷、口苦、口渴、腹肌紧、下肢抽筋。（Tip：用于外感风寒，发热自汗，微恶寒，或寒热往来，鼻鸣干呕，头痛项强，胸胁痛满，脉弦或浮大。）

54. 二根汤：白茅根、芦根。

55. 膀胱癌患者符合以下方证者，可以考虑猪苓汤、二根汤、竹叶，对于尿痛有改善作用。

56. 猪苓汤有修复尿路黏膜的作用。

57. 百合、莲子心可以调神，对于心肝火旺效果更佳。

58. 对于对生活丧失信心的患者，在看诊结束时叮嘱到：享受生活。

59. 一条门诊经验：胁下不适，胃中“气包”，茯苓饮治之。

60. 越婢加术汤可用于麻黄体的减肥方，也可以用于麻黄体的周身皮肤瘙痒，验之有效。这类患者常常咽充血，所以黄师常常用压舌板观察患者咽部黏膜颜色。另外，可加杏仁、桔梗、薏苡仁。

61. 一则让黄师思考良久的难治性初诊女童：患儿9岁，脊髓术后出现神经源性膀胱，主诉小便失禁5年，遍治无效，大便干，天热容易鼻血，大腿内侧知觉减退，腹部叩诊鼓音。黄师思忖良久后处方：栀子10，淡豆豉15，六一散20，枳壳15，厚朴15。流鼻血的瘦人，考虑内热（栀子豉汤），小便痛（栀子证、六一散）。（Tip：黄师对本案未做过多解释，以方测证，患者属于热性体质，予以六一、栀子豉汤，患者叩诊鼓音，予以加用枳壳、厚朴，有栀子厚朴汤方意，所以黄师从病、症、腹诊、人、方等多角度入手处了这样的方，值得效法。另外，黄师思考那么久，最终只用了六味药，或许经方的魅力也在于此吧。）另外黄师补充道治疗尿失禁的常见方剂有甘草干姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、猪苓汤、肾气丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、麻黄细辛附子汤。

62. 一条案例经验：病——咯血，肺占位，COPD、支扩，人——舟状腹，方——竹叶石膏汤。

63. 心梗常从温阳救脱入手，并指出，现代人喜欢吃冷食的习惯更加容易引起心梗。

64. 多动症考虑用大柴胡汤＋龙骨牡蛎。

65. 风病常用方：风引汤、续命汤、防己地黄汤。其中防己地黄汤的使用坐标为大便干。

66. 大量矿物药需配合干姜、甘草保护胃黏膜。如风引汤＋甘草干姜。

67. 肝风内动、手麻胀的人，可以多吃海带。

68. 叶天士的滋水含木法的经方典范：防己地黄汤，含有地黄即为此意。

69. 甘草+干姜——升压方。

70. 小便无力，济生肾气丸。

71. 中风病，黄芪的使用抓手，脉弱。

72. 黄连解毒汤+甘草干姜相对于原方，服用时间可以更久一点。

73. 热证+下肢抽筋——黄芩汤。

74. 经方的煎煮法：一般煮30分钟，分2次服用。

75. 抽动常用方：半夏类有温胆汤、半夏厚朴汤；柴胡类代表方实证、虚证各有不同（龙骨牡蛎茯苓为经方的方根）；麻黄类方（麻黄+石膏为方根）。

76. 肾病综合征患者出现面油、热、汗，体质壮，可考虑葛根芩连汤、大黄、肉桂。另外DM更加适合，这类患者的特点：臭男人、便溏、心率快、困倦、汗。

77. 附子理中汤抓手：脉弱，便溏、怕冷。

78. 人参救脱需重用。

79. 心脏是一个全身的缩影，要看“人”。

80. 三黄泻心汤用错了易肝损，黄师的师傅经常说“这个人可以吃大黄、这个人不可以吃大黄”。（Tip:其中深意现在已经被黄师继承发扬到近于巅峰了，我辈当站在巨人肩膀上做更多的事情。）

81. 一条经验：舌苔光慎用利水剂，但是干燥综合征患者的舌苔光就可以酌情使用利水剂，如柴苓汤（调节免疫的经典方）。（Tip：所以，方-病-人是多么重要，对指导我们临床安全用药和增大方剂应用范围都有帮助。）

82. 一条经验：皮肤病伴浮肿貌，有使用越婢加术汤可能。另外关节病、关节积液、肾病、PCOS伴热象者，麻杏石膏汤、麻杏薏甘汤、越婢加术汤都可以考虑。

83. 黄师提到要学好外台茯苓饮这首方，讲解了“停痰宿水”的理解。《金匮要略研究》：外台茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸间虛，气滿不能食，消痰气，令能食。

84. 桂苓甘露饮使用抓手：水液代谢类疾病、汗、P升高、发热性疾病的泻渴汗。（Tip：《卫生宝鉴》卷十六：伤寒中暑，湿热内甚，头痛，口干烦渴，小便赤涩，大便急痛，霍乱吐下，腹满痛闷，及小儿吐泻，惊风。）

85. 栀子吃多了会引起眼圈发黑，栀子连翘＋猪苓汤可以治疗尿血。

86. 葛根芩连汤的腹力小于大柴胡汤腹力，前者加肉桂、大黄更加适合DM，后者适合肝胆胰病。

87. 关于经方药物的配伍：黄芪很少配大黄，黄师只提了一点，这一个需要我们进一步总结。

88. 急性病一般1-3剂，慢性病可以5-2服法，精神心理疾病可以3-2服法，这种服用方法有一定的心理疏导作用。并举了一个例子，如开车时候要微调方向盘，其中的2就是微调之意。（Tip：有书法用笔的欲右先左之意）。大病、重病需要连续服用。还有1-1服法，属于调理。

89. 党参VS人参：党参顾互脾胃，消化道症状突出者；人参用于严重的焦虑、抑郁、消瘦，津液不足，肿瘤后期者。（Tip：《本经》：味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。）

90. 一个案例：肩背痛为主诉，大病干结，面红，腹痛。服用桃核承气汤后肩痛好了，黄师的解释为人是一个整体，下面大便通，上部气血就打开了。（Tip：笔者阅读汉方医案时，印象中遇到一则类似医案，已经不记得出处。）

91. 慢性病调理服用疗程是100天，根据是薯蓣丸1料，大约100天。

92. 发热通用方：葛根汤+小柴胡汤+石膏、栀子、连翘。

93. 对于药量，若取效，可以改1/2或1/3剂量慢调巩固善后。

hejifeng

总结简明扼要，学习了

赵龙廷

学习了，谢谢！！！！