四川大竹--曹吉宪-柴胡温胆汤治疗失眠20年想轻6年案

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柴胡温胆汤治疗失眠20年想轻6年案

大竹县中医院：曹吉宪

患者廖某某，女，43岁，因失眠20年、焦躁想不通想轻生6年于2025年1月16日来诊（门诊号：250116035493）。

患者于2024年12月2日曾因颈肩酸痛僵硬不适来诊，用黄连汤治疗有效。

刻诊：患者述主要看失眠，已有20年了，似睡非睡，浅睡眠，多梦，咽有痰，心烦。近6年来，时常想不通，看不开，胸闷堵塞感，恐惧、难受、压抑诸多情绪，多愁善感。患者叙述病情时很痛苦，想哭，平素畏寒，少汗，口臭，腹胀，呃逆，矢气多，大便溏黏不利，夜尿4-5次。

查体：抑郁焦虑貌，舌尖红苔腻，脉滑，心下痞，脐悸，腹力弱2/5，半夏眼。

诊疗思路：患者多愁善感，心烦，抑郁焦虑貌，腹力弱，为虚性柴胡体质，用小柴胡汤；患者咽有痰，半夏眼，兼有胸闷堵塞、恐惧、腹胀，浅睡眠、似睡非睡，符合“虚烦不得眠、心胆虚怯”之温胆汤方证。

处方：柴胡25克、黄芩15克、姜半夏20克、党参10克、茯苓30克、枳壳20克、陈皮30克、竹茹15克、甘草15克、大枣15克、干姜10克。

7剂，水煎服，每剂服2天。

二诊（2025.3.10）：述腹胀好转，大便通畅了。上方加百合30克、知母20克，继服7剂。

三诊（2025.5.8）：述失眠、胸闷大有好转，很高兴，基本没有想不通的感觉了。上方去百合知母汤，继服7剂巩固。至今病情未反复。

按：本患者一是具有抑郁少阳病方证，但腹力弱，为虚性柴胡体质；二是具有咽有痰、半夏眼等半夏体质。患者为柴胡、半夏兼夹体质。患者虚性柴胡体质，用小柴胡汤。患者有“失眠、似睡非睡、恐惧、焦虑、腹胀、矢气呃逆”等温胆汤“虚烦不得眠、心胆虚怯、胸中气塞短气”等方证，是半夏类方中的温胆汤方证，两方合用，临床证明治疗效好。

柴胡体质的人，用方有小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，四逆散，柴胡加龙骨牡蛎汤等典型方剂。其中虚性柴胡类方有小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。本患者无“渴而不呕、但头汗出、小便不利”等柴胡桂枝干姜汤典型方证，故排除。患者似乎具有胸满烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤方证，但不具有气上冲“噩梦、小便不利”等龙骨、牡蛎和桂枝药证，尤其患者大便溏稀不利，无大黄药证，故排除柴胡加龙骨牡蛎汤，用小柴胡汤。

在经方的鉴别中，药证的识别是关键的。药证具有具体的、局部的、靶向的治疗作用，方证具有整体的、全面的、体质的治疗作用，方证包含药证。在方证辨证中，需要做到药证相应，最后才是方证相应。通常来说，药证不能代替方证，但小方即是药证代替方证，复方往往需要多组药证的有效组合。所以方证往往针对体质的整体治疗，药证是针对局部的具体治疗。

方证和药证的有机结合事关疾病的辨治是否精准和疗效的高低，将方证与药证有机结合是重要的和必须的，也是中医要高度重视的临床方法。

本案还包含了脏躁病，可用甘麦大枣汤。但因据证用了温胆汤，其中的橘枳姜汤也能治疗胸中气塞短气，故未加用甘麦大枣汤。