台州村-王静-柴桂龙牡汤治疗失眠一例

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林某某，老年女性，57岁，温岭泽国人，身高158cm体重64kg，2025年3月19日初诊。
主诉：反复失眠半年。
刻下症：入睡困难，每夜仅睡3-4小时，凌晨1-3之间易醒，醒后难以入睡，梦魇多，伴胸闷、心悸，晨起口苦、咽干，平素烦躁，情绪不稳，乏力，纳呆，大便略溏薄，小便清长。舌淡苔白腻、湿润，脉弦细弱无力，舌下静脉无淤血曲张。
检查：血糖略偏高，血压正常，HP 阴性，血常规、肝肾功能检查无殊。
诊断：不寐（少阳不和，阴阳失调）
治疗： 柴桂龙牡汤加减。
柴胡6g        桂枝9g         炒白芍6g     龙骨15g（先煎）
牡蛎30g（先煎）   附子15g（先煎）    肉桂9g 后下    细辛6g  
炮姜9g        干姜10g        当归10g      琥珀粉9g 包煎
砂仁9g后下     木香6g后下       淮小麦30g    甘草5g  
沉香曲3g     7贴
3-26复诊，患者自诉效果可，不寐明显改善，近几日睡眠时间延长5-6小时，夜间觉醒时间缩短，多梦、胸闷、心悸、烦躁、乏力较前改善，但口苦未见缓解，纳呆，大便粘腻，小便调和。舌淡苔白腻、湿润，白腻苔中上少许略黄，脉弦细弱无力。
柴胡10g       黄芩6g         桂枝9g         炒白芍6g   
龙骨15g先煎      牡蛎30g先煎      附子21g先煎      肉桂9g 后下   
炮姜9g        干姜10g        细辛6g         当归10g   
砂仁9g后下     木香6g后下       淮小麦30g      琥珀粉9g包煎
甘草5g        沉香曲3g       佩兰5g         7贴
患者口苦未见缓解，大便粘腻，舌淡苔白腻、湿润，白腻苔中上少许略黄，加黄芩、佩兰，清化湿热。  
4-2复诊，因家庭琐事烦恼，心情抑郁，当晚再次出现入睡困难，夜间觉醒，醒后难入睡，多愁善虑，多梦、胸闷、心悸、烦躁再次出现，口苦咽干同前，仍觉乏力，大便可，纳呆，舌淡苔白腻，脉弦细弱无力。
柴胡10g        黄芩6g        桂枝9g        炒白芍6g  
龙骨30g先煎     牡蛎30g先煎     附子24g先煎    肉桂9g 后下
炮姜9g         干姜9g        当归10g       甘草5g
砂仁9g后下      木香6g后下      淮小麦30g     大枣20g
沉香曲3g        7贴
因情志不畅致肝郁不寐症状明显，于柴胡、龙骨加量，疏肝解郁，重镇安神。仍乏力畏寒，故增加附子用量，温阳散寒。调和阴阳，故改善睡眠、提高抵抗力之意。
4-2复诊，诉服药期间结合情志调畅，自觉入睡困难改善，夜间睡眠时间5-6小时，夜间觉醒时间缩短，口苦、多虑、大便粘稠等症状均有改善，舌淡苔白腻，脉弦细弱无力。
柴胡6g         黄芩6g          桂枝9g        炒白芍10g  
龙骨20g先煎     牡蛎30g先煎       附子24g先煎    肉桂9g后下  
炮姜12g        干姜12g         当归5g         甘草10g
砂仁9g后下      木香6g后下        淮小麦30g      大枣20g
沉香曲3g       细辛3g
患者因不寐改善予柴胡、龙骨减量，增减细辛温阳散寒止痹痛（左肩关节疼痛伴有麻木）。
柴桂龙牡汤在《伤寒论》中并无直接记载，但临床常将“柴胡加龙骨牡蛎汤”与“桂枝加龙骨牡蛎汤”结合化裁使用，形成具有调和阴阳功效的复合方。
柴胡加龙骨牡蛎汤：按：（《伤寒论》第107条）"伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。"组成：柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、铅丹、生姜、大枣（注：现代多用磁石或生铁落替代铅丹）。
桂枝加龙骨牡蛎汤：按：（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）"夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。"  组成：桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎。
柴桂龙牡汤组成： 柴胡  、黄芩、桂枝、白芍、龙骨、牡蛎。  
组方解释：结合病机：少阳枢机不利（柴胡类方证）：胸胁苦满、烦躁易怒、失眠多梦。阴阳失调（桂枝类方证）：心悸怔忡。神魂不宁（龙牡配伍）：惊悸不安、梦魇。柴胡-桂枝：和解少阳兼通阳和营。龙骨-牡蛎：潜镇浮阳、收敛固摄（现代研究含碳酸钙/磷酸钙，调节神经递质）。黄芩-白芍：清肝胆郁热，柔肝缓急。柴胡-龙骨：调节边缘系统功能（改善焦虑）。桂枝-牡蛎：平衡交感-副交感神经（调整睡眠节律）。  
适应症：神经系统：焦虑症、惊恐障碍、更年期综合征；心血管系统：心脏神经官能症、早搏伴失眠；内分泌系统：甲亢性心悸、糖尿病自主神经病变。
柴桂龙牡汤治疗口苦、胸闷、烦躁、不寐、心悸等症状，是"少阳枢机不利伴心神不宁"的表现，通过调整柴胡与桂枝、龙骨、牡蛎等比例，改善患者症状。故方证对应，从而获效。