搜索
热搜: 体质 药证 方证
查看: 1500|回复: 0

风湿性关节炎、痛风性关节炎同时发作中西医治疗

  [复制链接]

35

主题

466

积分

939 小时

在线时间

初中生

Rank: 2

积分
466
发表于 2023-2-13 11:30:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
本帖最后由 叶国强 于 2023-2-16 06:46 编辑

2022-12-24初诊
Y女士,67岁。左足肿痛1个月来诊。1个月前,无原因出现左足肿胀、疼痛、活动受限,在当地治疗,略有好转,目前左足仍肿痛、发热,行走受限。在发病之前两周,有过感冒的病史,否认为新型冠状病毒感染。平时口干苦,饮食、大小便正常,失眠,否认有关节炎病史。查体:162cm/60kg,腹部膨稍隆,软,无压痛,左足第一跖趾关节肿痛、轻微发热、行走明显受限。舌淡红,苔腻微黄,脉弦滑。左足DR片:左足第一跖骨头内侧缘局部骨质毛糙,可见小片状低密度影,临近软组织密度略增高,肿胀。影像学诊断:左足第一跖骨头骨质及软组织改变,提示痛风可能。实验室抽血检查:白细胞7.01,红细胞4.07,血红蛋白119,血小板364↑,中性粒细胞比率55.40,淋巴细胞比率38.40。尿素4.2,肌酐47,尿酸417.0↑,C—反应蛋白(CRP7.2,类风湿因子(RF):8.3,抗链球菌溶血素OASO:748↑,抗环瓜氨酸肽抗体(CCP:8,血沉(ESR):61↑。
微信图片_20230123214316.jpg 微信图片_20230123214419.jpg
中医诊断:痹症,风湿热痹证
西医诊断:急性风湿性关节炎;痛风性关节炎首次发作;失眠
处理:中西医结合治疗
①阿司匹林肠溶片300mg 口服 TID 7
②注射用苄星青霉素120iu 肌肉注射 2周一次(需皮试)
③凉性经筋通贴外用(本院制剂)
④痛风消肿止痛敷料(本人经验方,本院制剂室承制),该贴与凉性经筋通贴交替应用
⑤碳酸氢钠片1g 口服 TID 7
⑥艾司唑仑片1mg 口服 睡前服(因失眠原长期服用)
⑦盐酸氟桂利嗪胶囊5mg 口服 睡前服(因失眠原长期服用)
⑧“柴连汤”
柴胡20g 黄芩片10g 半夏15g 枳壳20g 白芍20g 熟大黄10g 干姜5g 大枣20g 黄连10g 黄柏15g 栀子15g
×7
用法:煎服,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次,饭后温服
2022-12-31第一次复诊
左足肿痛基本完全消退,行走时有一点疼痛,已不发热,舌淡红,苔薄腻脉弦。
微信图片_20230123214823.jpg 微信图片_20230123214804.jpg
处理:
①膏药继续外敷
②调理失眠西药继续应用
③中药“柴连汤”×7剂。
2023-1-7第二次复诊
左足第一跖趾关节已不痛,自觉踝关节前下稍痛,局部无红肿发热。舌淡红,苔薄糙,脉弦。
微信图片_20230123215337.jpg
(本次复诊漏拍足部照片)
处理:
①注射用苄星青霉素120iu 肌肉注射 2周一次(需皮试)
②调理失眠药继续用
③凉性经筋通贴外用
④中药“柴连汤”×7
⑤苄星青霉素用够两个月即可。
2023-1-14第三次复诊
自觉左足疼痛消失,感觉第一跖趾关节处稍胀。舌淡微红,苔呈颗粒状,脉稍弦。
微信图片_20230206154348.jpg 微信图片_20230206154413.jpg
处理:注射苄星青霉素。
2023-1-20第四次复诊
自觉左足胀痛完全消失,活动自如,但外观看仍有少许红肿,仍失眠,舌淡红,苔呈微颗粒状,停吃中药。
微信图片_20230206154852.jpg 微信图片_20230208211048.jpg
2023-2-4第五次复诊
左足未再出现疼痛,外观正常。舌质淡,苔微糙,脉沉。
微信图片_20230206154845.jpg 微信图片_20230208211041.jpg
处理:最后一次注射苄星青霉素注射,治疗终结。


按:本案为风湿性关节炎与痛风性关节炎在一个关节同时发病。
风湿性关节炎为风湿热的关节炎表现,常常还会伴有其他症状,如心脏炎、环形红斑、舞蹈症等。风湿热的病因目前尚未完全明了,从流行病学和免疫学上认为和感染溶血性链球菌有关,或者与柯萨奇B4病毒感染有关,其炎症可以累积全身的结缔组织,如心脏、关节等,风湿病的基本病变为免疫炎症和具有特征性的风湿小体。
临床表现:约1/3~1/2患者在典型症状出现前1~6周有上呼吸道链球菌感染的表现,如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大,咳嗽。轻者可无症状。关节炎为风湿热最常见的首发症状,发生率随年龄而增多,在80%~85%患者中关节炎是唯一表现。关节炎的特征:①游走性;②多发性,膝关节和踝关节是受累最多的,肩、髋、肘、腕及手足小关节较少受到侵犯;③急性期后不遗留关节畸形。目前将急性风湿性关节炎归属于反应性关节炎的范畴。
常用辅助检查:1、化验检查:①白细胞总数及中性粒细胞轻度增高或正常;血沉(ESR)加速,典型病例阳性率可达80%;③ CRP阳性;④咽试纸培养有甲组乙型溶血性链球菌,对就诊时间较晚或已用抗生素结果常阴性;⑤抗链球菌溶血素OASO)效价升高,在500U以上;2、免疫学检查:①非特异性试验,包括免疫球蛋白IgGIgM和循环免疫复合物(CIC)增高,补体C3c的出现,三者的出现率可达60%左右;②特异性试验方面,如应用链球菌膜抗原作为特异性刺激物,测定患者外周血促凝血活性(即特异性PCAS试验),本试验认为是一个比较敏感和特异的细胞免疫方法;3、心电图、X线、超声心动图,可发现异常情况。
诊断标准:临床上1965年修订的Jones标准临床应用时间最长(内容略)。其诊断风湿性关节炎的依据本人总结为:①有多发关节炎病、或单发关节炎病史;②伴有发热、ESR加速、或CRP阳性、或白细胞数增多等中两项,并有近期链球菌感染证据,如ASO效价增高500U以上或咽试纸培养阳性者,可确立诊断。
西医治疗:①抗生素应用:治疗上呼吸道的咽喉炎及扁桃体炎,最有效的主要是青霉素,常用剂量80~160U,QD,2次肌肉注射,一般应用10~14天,以后应用长效青霉素120U3~4周,对青霉素过敏者可以用红霉素或其他类药物替代;②水杨酸制剂:以阿司匹林及水杨酸钠最为常用,足量的水杨酸制剂可以有效抑制急性炎症,效果明显。因目前药房大剂量的阿司匹林及水杨酸钠都没有药,而且胃肠道反应多,病人不容易接受,笔者常减量应用肠溶阿司匹林片,并多合用中药,以达到抗炎效果;③适量应用肾上腺皮质激素,如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等,对病情的改善都有帮助。
中医病因病机:风湿热之病,患者多先天禀赋不足,易受风寒湿热之邪侵袭,初期以邪实为主,病位在表,在皮肉,在经络肢体,久病入络,正虚邪恋,痰瘀郁结于内,病位在筋骨、在脏腑。①风湿侵袭:风湿热多发生于早春及秋冬之际,此时风盛气燥,风热之邪,易袭阳位,病位在表,出现发热、咽喉肿痛、口干、口渴,舌尖红,苔薄黄,脉浮数等表现。若治疗不当则逐渐侵袭关节、肌肉、形成热毒痹阻关节,出现关节红肿热痛;②湿热蕴结:因感受暑热湿邪,或湿热毒盛内伏复感外邪,或久居湿地,湿邪郁久化热,使湿热之邪蕴结稽留肌肉关节,而见发热、身热不杨,关节红肿热痛等;③风湿化热:风湿侵袭人体,风为阳邪,善行数变,与湿邪相合,缠绵胶着日久不去,留着肌肉关节,经气不痛而痹阻,伤及关节肌肉,而见身热、关节肿痛;④痰瘀热结:热邪久留,热炼津液为痰,或素有痰瘀宿疾,复感热邪,邪热痰瘀互结,痹阻经络关节,致关节红肿热痛。血瘀、痰浊等病理产物滞涩于经络关节,导致疼痛反复发作,经久难愈;⑤阳虚热盛:阴虚阳气血热,或久病津液耗伤,水亏火旺,内热炽盛,复感热邪,客于经络,壅遏气血,而成热痹;⑥正虚邪伤:气血两虚,正气损伤,卫外不固,风、寒、湿、热、燥邪可单独侵袭,也可相结合杂至伤人,阻于经络,流注关节而发病。
中医治疗:风湿性关节炎治疗大法应以清热为主,再根据具体情况或佐以利湿、或佐以疏风、或佐以凉血、或佐以化痰等1]
本医案属于急性风湿性关节炎与痛风性关节炎急性发作的合病。急性风湿性关节炎的诊断依据:①有前驱的上呼吸道感染感染史;②有急性关节炎红肿热痛的特征;③ESR加速及及CRP升高;④ASO500以上。符合痛风的诊断依据:①尿酸升高;②第一跖趾关节的红肿热痛;③ESR增快及CRP升高;④DR片:左足第一跖骨头内侧局部骨质毛糙,可见小片状低密度影,临近软组织密度略增高,肿胀,影像学诊断提示痛风可能;治疗当中西医结合为宜:①西医抗炎、抗风湿治疗:抗生素及水杨酸类药物应用;②中医清热解毒、凉血祛湿止痛:“柴连汤”应用。患者肥胖、腹部膨隆,怕热,属于胃强脾弱,湿热阳盛、易生疮疡体质,符合本人认为的“柴连汤”方体质(以前痛风案例介绍过),即大柴胡汤与黄连解毒汤合用方,大柴胡汤通腑泄热,升清降浊,阳主降(枳实、大黄),阴主升(柴胡),脾胃升降功能正常,则之前痰湿瘀浊得以运化、消散,可减轻痰湿、湿热体质的湿浊易郁而化热生疮的趋向。黄连解毒汤:苦寒直折,清热解毒、凉血燥湿,消肿止痛,为治疗无名肿毒的基础方。该方适用于大柴胡汤体质与黄连解毒汤体质的综合体质,本人认为其为最常见的一种痛风体质方,该方用于本案,标本兼治,异病同治。


参考文献
1] 苏晓.风湿病中西医实用手册.人民军医出版社,第一版,2015:65-82.





上一篇:危重症新冠肺炎,ICU病房清肺排毒汤 三剂起闯过鬼门关
下一篇:“柴连汤”联合玻璃酸钠+激素关节腔注射治疗膝关节痛风...
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

捐助本站|小黑屋|手机版|经方医学论坛 ( 苏ICP备05020114号 )|网站地图

GMT+8, 2024-4-20 14:35 , Processed in 0.289243 second(s), 37 queries .

Powered by Discuz! X3.4

© 2004-2024 hhjfsl.com.