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[外科] 黄师医案拆解之失眠

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发表于 2019-11-15 08:59:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 木向阳 于 2019-11-15 09:18 编辑

失眠


选自黄师的三则医案
【案一】
某女,28岁,春节期间生活不规律,昼夜颠倒,节后一个月来一直失眠,彻夜不眠,每隔四天(第五天)可以睡一次,之后进入下一个周期。现精神紧张牙齿酸软、善忘。月经正常,有血块,月经期有痤疮;经常便秘,腰痛,左少腹压痛,皮肤干,易脱屑,脉弦滑,有子宫囊肿,年前吃药两个月不效。   处方一:桂枝茯苓丸+大黄 【案二】某女35岁,失眠:眠浅,一有动静就醒,醒后难眠,经前乳胀明显,经期4天,舌暗紫,面黄有斑(自述皆为近两年出现的),眼睛内下角发暗。
处方二:八味活血汤+青皮
【案三】某女32岁,失眠,夜里容易醒,醒后难眠;月经量少,经前乳胀,痛经;易腹胀,大便不畅,有时干;腰酸。舌有紫点,下巴多痤疮,形凸色暗,去年考试时引发;
处方三:桂枝茯苓丸+八味活血汤
思语:失眠的治法多样,或从情绪入手,或有热,有寒,或有痰湿等等。
本处三案主从淤与郁考虑。<案一>注重点在,月经有血块,左少腹压痛,皮肤干,易脱屑;此为淤血证表现。加之,腰痛,子宫囊肿(多为湿与淤结合),痤疮等等,也可看做淤血导致。另外此处病人便秘,所以再加大黄。

<案二>经期乳胀,柴胡体质居多。另外舌暗紫,也可看做淤血表现。当然近两年面黄有斑,要么是淤要么是血水不调居多。总结就是柴胡体质的淤血证。

那么为何不用上述的桂枝茯苓丸?此方有腹诊,舌面诊,腿诊三个辨别点。
舌面诊:舌下静脉曲张,或舌边有紫点,舌暗紫等。面部则脸色多发暗,暗红或潮红,若有痤疮,也是暗红色,疮体饱满硬结,久不消失。唇色也暗红或发紫居多。腿诊:小腿皮肤多干燥,严重的脚后跟会开裂,冬天易有鳞屑,下肢易冷,部分还会有单脚浮肿。
腹诊:左下腹压痛居多。
此案虽有淤血,但用桂枝茯苓丸指针不足。故选八味活血汤。足矣。

<案三>同样是柴胡体质的有淤血,但此淤血明显比上案严重。故选用时,更应增加去淤能力。想来血府逐瘀汤也是可行的。


最后区分如下几个方
八味活血汤:柴胡体制的淤血证,应该是比较轻的

八味活血汤+桂枝茯苓丸:比上述淤血更严重些

血府逐瘀汤柴胡体质的淤血证,相比严重些,但同时也会有一些固定痛症,比如头痛,胸痛等等。

小柴胡汤+桂枝茯苓丸:小柴胡汤证明显,比如有恶心,食欲不好,呕吐等等,当然瘀血证也是存在的。








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 楼主| 发表于 2019-11-15 09:10:22 | 显示全部楼层
希望更多人,一起分析黄师医案呀。提高医术
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发表于 2019-11-15 11:22:33 | 显示全部楼层
  如果以{头痛、胸胁痛、心悸、呃逆干呕、急躁善怒}等胸膈以上的症状为主,则适合用[血府逐瘀汤]。

  长期失眠的患者,都或多或少有“阴血虚”的病机,因为良好睡眠是“养阴生血”的关键。
  但“阴血虚”通常不是失眠唯一的病机,也不一定是主要的病机。

  不同的患者失眠的主要病机不同、虚实程度不同、治法方药要针对主要病机、兼顾其它病机、效果才好。
  [酸枣仁汤]作为治疗“虚劳虚烦不得眠”的代表方,用药的主要方向当然就是针对“阴血虚”,所以重用酸枣仁“二升(180克)”。
  但方中配伍的其它几味药,兼顾了慢性失眠的其它几种常见病机:
  茯苓 -〉 痰饮水湿
  知母 -〉 阴虚烦热
  川芎 -〉 气滞血瘀
  甘草 -〉 心脾两虚

  我觉得治疗慢性失眠属于“虚证”者,都可以用[酸枣仁汤]化裁:
  偏于“肝阴虚、肝血虚”者,用药遵循原方比例
  偏于“痰饮水湿”者,重用茯苓,加白术、泽泻、半夏
  偏于“阴虚烦热”者,重用知母,加生地、地骨皮
  偏于“气滞血瘀”者,重用川芎,加桃仁、红花、枳壳
  偏于“心脾两虚”者,合[归脾汤]

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 楼主| 发表于 2019-11-15 14:42:37 | 显示全部楼层

RE: 黄师医案拆解之失眠

梦回杏林 发表于 2019-11-15 11:22
  如果以{头痛、胸胁痛、心悸、呃逆干呕、急躁善怒}等胸膈以上的症状为主,则适合用[血府逐瘀汤]。

   ...

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发表于 2019-11-15 17:28:26 | 显示全部楼层

RE: 黄师医案拆解之失眠


  理论分析而已,纸上谈兵罢了。
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发表于 2019-11-15 20:20:02 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2019-11-15 11:22
  如果以{头痛、胸胁痛、心悸、呃逆干呕、急躁善怒}等胸膈以上的症状为主,则适合用[血府逐瘀汤]。

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