《悟道张仲景》：“病、脉、证、治”的涵义解读

江湖医侠

《悟道张仲景》：“病、脉、证、治”的涵义解读
题记：此文为南阳会议而作，发帖于此，是希望便于各位经方同道在见面时有目的性的探讨
      2011年南阳经方网友聚会在即，响应网友爱好经方何运强先生号召为聚会征集诗词，我题了一则“夜读有得”的小诗，这首诗简简单单八句话，把我学习仲景学术、运用经方的心得作了一个高度总结。在这则小诗后我写了这么一段话：“我读了《伤寒杂病论》数十年，糊里糊涂。用了经方千万遍，到今日方明白《伤寒杂病论》当由若干部分构成：六经之所辨，乃远古而来；伤寒、杂病之运用，是仲景推广；问曰、师曰，为师徒授受的临证实录；兼有叔和编次此书的心得；再有唐宋人的经验补充——，呵呵，识得此理，经方运用又有何难也？”诗句如下：
夜读有得   
白昼临证夜耕耘，每求经旨闻鸡鸣。
借道叔和问仲景，病脉证治义何以？
明明白白方对应，简简单单是药证。
三阴三阳统万病，原来伤寒居其一。
这首诗的道理何在？
翻开《伤寒杂病论》， “辨XX病脉证并治第X”、“XX病脉证治第X”的篇首一目了然，如此编排绝非偶然，我以为这个篇首对于正确理解张仲景学术思想是至关重要的。
《伤寒杂病论》成书于战乱频仍的东汉末年，成书不久即散秩乱简， 《伤寒杂病论》经过魏晋太医令王叔和编次，流传至今二千余年，张仲景原著固然不可见，甚至王叔和编次了的原著也不可见，在唐宋之期，又分别经历了孙思邈、孙奇、林亿等医家之手重新校定，即便如此，唐宋校订本在当代也是弥足珍贵的。弄清《伤寒杂病论》的版本源流，也是正确解读张仲景学术思想的一个重要途径。宋本《金匮要略方论序》言中载：
“张仲景为《伤寒杂病论》，合十六卷，今世但传《伤寒论》十卷，杂病未见其书，或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日，于蠧简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷，上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。乃录而传之士流，才数家耳。尝以对方证对者，施之于人，其效若神。然而或有证而无方，或有方而无证，救疾治病，其有未备。国家诏儒臣校正医书，臣奇先校定《伤寒论》，次校定《金匮玉函经》。今又校成此书，仍以逐方次于症候之下，使仓卒之际，便于检用也”。
这段话明白的告诉，《伤寒杂病论》早已散乱，是为了方证同条，比类相符，易于检索才重新校定。 宋本《伤寒论序》又载：
“夫《伤寒论》，盖祖述大圣人之意，诸家莫可伦拟。故晋皇甫谧序《甲乙针经》云：‘伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。’是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？张仲景《汉书》无传，见《名医录》云：南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。”
这段话让我们了解了《伤寒论》的来龙去脉，也为后人正确理解张仲景学术思想指引了方向，让后人去找王叔和。因为“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。”。那王叔和是怎么说的呢？《脉经序》曰：
“脉理精微，其体难辨。弦、紧、浮、芤，辗转相类。在心易了。指下难明。谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至。况有数候俱见，异病同脉者乎！夫医药为用，性命所系。和、鹊至妙，犹或加思；仲景明审，亦候形证。一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。”
这段话对于解读《伤寒杂病论》、剖译张仲景学术思想有非常的指导意义，“仲景明审，亦候形证， 一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。”提示张仲景有非常高明的诊脉技术，读他的著作当从脉象着手，但必须脉证合参，从脉证中反复求证，重在鉴别，只有鉴别精准，才能辨证无误。打开《脉经》，赫然见“卷五•张仲景论脉第一”，再察看卷八，篇目为“平XX脉证第X”，内容与我们如今所见的《伤寒杂病论》某些篇章雷同 。兹此证明，唐宋医家校定《伤寒杂病论》是忠实了原著的，同时也证明，无论是张仲景或是王叔和，别出心裁以““辨XX病脉证并治第X”、 “XX病脉证治第X” 、“平XX脉证第X”命名篇首，只一个目的，即提示读者当从从篇首的命名去解读相关篇章，此篇首可提纲挈领，学习有捷径可寻，捷径就在于“病、脉、证、治”，这四个字蕴含的定义即是打开《伤寒杂病论》的大门的金钥匙。通读《伤寒杂病论》白文，从此书写作的编排体例，我们不难发现，全书内容确实只强调了一个主题：“病、脉、证、治”，弄懂了“病、脉、证、治”这四个字的蕴藏的深刻涵义，那理解著作全貌，研究学习张仲景学术思想，拓展经方应用，就会有不会囿于一家之言，临证水平肯定会有飞跃的提高，对医圣自序所提示的“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”这句话将会发出由衷的感叹，从心底自然涌现出对这位世界历史上最伟大的医学家的绝对崇拜。
“病、脉、证、治”这四个字的蕴藏的涵义如何呢？试作以下分析：
一、“病”的涵义
“病”的字义，与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为：“疾加也”。《论语》：“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”，是包含着病位、病性、病势等内容的严重疾病。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者，皆以病为纲，各自成章，如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首，可知此六病乃是六大类病的总称。此六大类病，王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病，并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。历史上绝大多数医家持相同观点。但现代有医家认为，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病仅仅是疾病变化过程的表里关系，如胡希恕及其弟子冯世伦先生认为六经与脏腑经络概念无关，伤寒六经实质是八纲，即表阳证对应于太阳病、半表半里阳证对应于少阳证、里阳证对应于阳明病、里阴病对应于太阴病、半表半里阴证对应于厥阴病、表阴证对应于少阴病。这个观点与《伤寒论》中某些条文是有抵触的，如217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。”这里“过经乃可下之”的“经”，明示即从太阳经病传入阳明经病，推而论之，显然三阴三阳病也就是三阴三阳六经病。、
《伤寒杂病论》的成书来源于远古医籍《汤液经》，基本无异议。民国时期一个名杨绍伊的医家从经学考证、医理探讨，自认为辑复了商代伊尹所著的《汤液经》，把六经辨证内容集中起来撰编一部名为《伊尹汤液经》的书。杨绍伊认为：
“仲景书读之，触目即见其有显然不同之处。即一以六经之名作条论之题首，一以‘伤寒’二字作条论之题首。再读之，又得其有显然不同之处。即凡以六经名题首者，悉为书中主条；凡以‘伤寒’二字题首者，悉属篇中广论，而仲景即自谓其所作为论‘伤寒杂病’。于是知以‘伤寒’二字题首者，为仲景所广，以六经名题首者为任圣之经。标帜分明，不相混窃。孰经孰传，读者自明。”
杨绍伊先生这个见解与宋本《伤寒论序》所云：“夫《伤寒论》，盖祖述大圣人之意，诸家莫可伦拟。 ……是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”的认识一脉相承。如果读者能够潜下心来认真通读一遍《伤寒杂病论》白文，就会感悟到张仲景从三阴三阳六经辨证“伤寒”、鉴别“杂病”的论治，其伟大在于不仅著作中保存了远古医籍的精华，更在于他在运用六经辨证体系辨治“伤寒”与“杂病”的过程中将六经运用原则规范化；而王叔和编次《伤寒杂病论》，其贡献不仅在于保存了《伤寒杂病论》，更在于将张仲景的学术思想再加演绎推广，使其浅显明了。以太阳病为例，《伤寒论•辨太阳病脉证并治上第五》开篇即言：
第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”
第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。”
第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”
分析条文，第1条是该篇的提纲，也是作为太阳病的总纲，是与其余五经病鉴别的法律条文。紧接着第二、第三条，强调在太阳病的“脉浮，头项强痛而恶寒”的法律框架之下的细则规定，同时具有“发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，若“ 或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这个提纲显明，所谓“伤寒”有广义、狭义之分，以及认为张仲景发明了“伤寒六经”的提法并不妥当。再从下议：
第4、5条冠名“伤寒”，是承上第3条细则，但第3条细则的实施，仍必须衔接在第1条太阳病总纲的法律条文之下，这两条文讨论的是“伤寒”的传变问题。感受“伤寒”第一天，出现“脉浮，头项强痛而恶寒”的轻微症状，无论是否“发热”，还必兼俱“恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”的较重症状。“伤寒一日，太阳受之”初患“伤寒”，“脉浮，头项强痛而恶寒”，病位在表，此时“脉若静”，提示“伤寒”“为不传”，当从太阳病论治。假如“颇欲吐，若燥烦，脉数急”，则“伤寒”已入里，“为传也”，因为“颇欲吐，若燥烦，脉数急”的症状，已经超越了太阳病的范畴，不在太阳病的法律规定之内。所以，紧接着第5条鉴别的细则出现，即使“伤寒二三日”，然而“阳明、少阳证不见”，只有太阳病症状，虽然发病已久，仍属“为不传也”，鉴别要点在于，只要没有出现阳明病篇中即第186条：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”的情况，也没有太阳阳明的“脾约”、正阳明阳明的”胃家实”、少阳阳明的“发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难”，更没有出现少阳病篇第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”的情况，以及少阳病必俱的“口苦、咽干、目弦”，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”，“胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热”等症状，伤寒的病位仍在太阳，治疗方法也当从太阳。
从太阳病篇的开场白，即提醒读者当注意：其一，“伤寒”是一种传变较快、病情变化多的疾病。 其二，“伤寒”论治的条文理解当前后照应，互为勘察。其三，病与证是有区别的，病是提纲，是法律规定，证是法律条文中实施的细则。其四，“伤寒”的论治只是运用六经辨证体系的一个范例。以此类推，由于著作者或者编次者匠心独运的篇幅安排，《伤寒杂病论》各篇条文皆可以上述对比方法解读。从各篇的条理性特点，可以清晰地看出六经病的概念包含着的八纲即阴阳、表里（含半表半里）、寒热、虚实相互夹杂变化的内容。从《伤寒论》中六经病证治规律，辨识医圣论治伤寒的经纬，再细分《金匮要略》杂病论治中主要穿插着的六经病辨证方法，不难得出一个“六经统万病，伤寒居其一”的结论。所以我们有理由相信，三阴三阳六经病辨证论治体系应该不是张仲景的发明。“病、脉、证、治”四者之一的“病”，应当是蕴含一定规律的、相对疾病病理变化过程的某个阶段的症候群的统称。
二、“脉”的涵义：
王叔和的《脉经》是集远古以来医家脉诊精华之大成者。他在《脉经序》中夸耀说：
“今撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要诀，合为十卷。百病根源，各以类例相同；声色证候，靡不赅备。其王、阮、付、戴、吴、葛、吕、张所传异同，咸悉载录。诚能留心研究，究其微赜，则可比踪古贤，代无夭横矣。”
这里王叔和介绍他的著作“今撰集岐伯以来，逮于华佗，……所传异同，咸悉载录”，然而，打开《脉经》，许多章节与《伤寒杂病论》的内容相同。原因何在？道理很简单，因为 “仲景明审，亦候形证”，我们可以这样想象，王叔和在编次《伤寒杂病论》的过程中，发现张仲景是脉诊高手，对张仲景产生崇拜，开始大量收集《伤寒杂病论》中的内容，同时，又唯恐《伤寒杂病论》的读者对张仲景的学术特色不易把握，又对《伤寒杂病论》中某些条文作了注解，最后感觉还是不够，在编次《伤寒杂病论》之后，专门收集历代医家们的脉诊经验撰著《脉经》。另外，从《脉经》中夹杂大量《伤寒杂病论》原文来推测，王叔和就是为解读《伤寒杂病论》、总结仲景脉学经验而作《脉经》的。明清以来，有医家讥讽王叔和作伪，殊不知王叔和早已料到后人会质疑，故在《脉经》中凡出于张仲景经验者皆有注明，如卷三论述五脏六腑的相应脉象，认定与张仲景经验相关者，均注明“右《素问》、《针经》、张仲景”，尤其在卷五列“张仲景论脉第一”篇，更显对仲景的尊崇。是是非非，一目了然。所以，读《伤寒杂病论》者，必同时苦颂《脉经》。
自古及今，对《伤寒杂病论》品头论足者多矣，而对仲景脉学专注者极少。实际上，脉诊对《伤寒杂病论》辨证体系的确立、病证诊断的规范都是至关重要的，不从脉诊读伤寒，无异于盲人摸象。《伤寒杂病论》序中对于不重视脉诊者提出的批评，振聋发聩，曰：
“观今之医，不念思求经旨，以演其所知；各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣!”
如清代方有执、俞嘉言等均怀疑此段话为王叔和所作，然而联系《平脉法第二》篇的内容，发现其确实遥相呼应，试看：
“问曰：脉有三部，阴阳相乘，荣卫血气，在人体躬。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。随时动作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪。察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常。尺寸参差，或短或长，上下乘错，或存或亡。病辄改易，进退低昂，心迷意惑，动失纪纲。愿为具陈，令得分明。
师曰：子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨。肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋，水下百刻，一周循环。当复寸口，虚实见焉，变化相乘，阴阳相干。风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水滀，支饮急弦。动则为痛，数则热烦，设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，大过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度脏腑，独见若神。”
著名学者钱超尘先生从音韵学考证，认为此段文字成于西汉时期，也就是说，此段文字并非张仲景本人所作，而是“勤求古训”所得，暂且不管此段文字在文献学方面的真伪，单从学习的角度而论，亦堪称是张仲景脉法的纲领。综观《伤寒杂病论》各篇章，循从“病、脉、证、治”的规律，再返回来看这段文字，不难理解张仲景把它安排在此的特殊意义。这段文字短短268个字，把脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变、脉法应用的最高境界包揽无余，细心领会个中含义，自然会对各篇章条文的理解、三阴三阳六经病辨证体系的构建、以及方证的应用产生全新的感悟。从这段文字中，我们还可以读懂这样一个信息，寸口脉法的确立并不是王叔和的发明，现代评价王叔和的贡献时往往与寸口脉法的应用普及联系在一起，而实际上，《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法，更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部的独脉表现。此独脉即“设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，大过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸”的表现。例《伤寒论》128条：“问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”129条：“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。”此两条条文提到寸、关两个独脉表现。对照实例，这两个部位的特殊脉象是符合早中期胃癌患者的脉象的。又例154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”此处只提到了一个关脉，关脉属中焦，与“心下”部位对应，痞胀不舒，按之濡软，故对应的脉为“关上浮”。再如268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”此处提到“上关上”的脉象浮大，也是独脉。等等类似条文在《伤寒杂病论》中并不罕见，但由于互文的缘故，这种独脉的描述常常以阴阳来代替，如100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”此处“阳脉”指寸，“阴脉”指尺，条文解释可从《脉经•分别三关境界脉候所主第三》中找到答案：
“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴入，以关为界。阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。阳生于尺动与寸，阴生于寸动于尺。寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足。”
再，《脉经•辨尺寸阴阳荣卫度数第四》篇又解：
“脉有尺寸，何谓也？然，尺寸者，脉之大要也。从关至尺是尺内，阴之所治也。从关至鱼际是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也”。
“阴脉弦，法当腹中急痛”，是因为尺主下焦，弦为气机不利之象，故从脉知证，必腹急痛。王叔和说：“尺脉弦，小腹疼，小腹及脚中拘急。宜服建中汤、当归汤、针气海，泻之。”
阳寸阴尺，仲景脉法中的阴阳脉法指谓皆当以此类解。
寸口脉法源于何时，已不可考，但《素问》、《灵枢》、《难经》中均有相关记载，可以肯定的是张仲景有独善其用之验，王叔和有整理推广之功。或由于时代所限，竹简书写困难，《伤寒杂病论》文法包括脉法运用均记载简略，互文互见，隐晦其显；《脉经》疑为专解《伤寒杂病论》而作，故将脉象法理记叙精细，详论有加，唯恐不全。所以，再掌握《脉经》内容之后，破译《伤寒杂病论》、正确理解条文，定将了然有得。
在《伤寒杂病论》中，脉诊法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化，是一项基本技能。仲景脉法的最大特色在于凭脉知证，见脉知病， 通过脉证合参，实现方证对应。
1.凭脉知证：如《金匮要略•中风历节脉证并治第五》篇：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。”此处仅凭“寸口脉浮而紧”，就把“僻不遂”的病因、病机推理而出。
2.见脉知病：如《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“男子平人，脉虚弱微者，善盗汗也”。病人无须自述，仅凭“脉虚弱细微”，就知其“善盗汗也”。
总之，脉法对于疾病的诊断、病因的推测、病位的确定以及阐述病机、指导治疗、判断预后等方面均具有非凡的应用价值。医圣倡导“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，从脉法规范辨证，确立方证论治，构建经方辨证体系的基本框架，是为经方应用的基本原则。

三、“证”的涵义：
证，即证据、证明之证，未简化之前写作“證”，《说文解字》释解为：“告也”。秦汉时，牛触角为“告”。字义演变至今，“告”与“诉”合为“告诉”，即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首，此中“证”字，涵义十分深刻。或由于年湮代革，现代学者往往“证”、“症”不分，以“症”释“证”非常普遍。实际上，症，即与病同义，是病的复合词；证，即病的证候，二者绝然不同。病是证的外延，证是病的内含，一病可见多证，同病异治，此治即辨证论治，故证必专治，一证一方，方证对应，方从法立，治有专方。如：
1．《伤寒论》5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”此所指的阳明证、少阳证，实指与伤寒病传变相关的阳明病、少阳病中的某些类证。
2.《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此中“桂枝证”，指太阳病范畴中桂枝汤及其类方的主证：头痛、发热、汗出、恶风。
3.《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”此条文中“柴胡证”，也是指小柴胡汤的方证即：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或渴者”。
4.《伤寒论》132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”133条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”此“结胸证”，是指“结胸”这个病的系列症状，如134条提到的大陷胸汤主之之证候：膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气燥烦，阳气内陷，心中懊憹，心下因鞕等等见证。
    由上所见，《伤寒杂病论》“病、脉、证、治”中的“证”，即指与脉象对应的某个病症的系列症状，是证候群的简称。“证”的概念提出，是法的对应，如31条“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓，在于规范方药的主治范畴。解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵，从病类证、以方类证，类证别病，病以证分，从主治之方归类方证，提炼方规，拓展方用，也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》，日本医家吉益东洞所编著《类聚方》，均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。

四、“治”的涵义：
    “治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治，后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而，我认为八大治法归类法，局限了经方的应用思维。其实，经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定，一方有一方之效，合方则有相合方主治功效的累加。张仲景“博采众方”，集东汉以前历代经方之大成，又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证，说明经方起源悠久，且皆经千锤百炼。在其条文论述中，将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类，含义深刻，对照原文发现，其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者，证候表述清楚，病机易辨，主治恰当，是以方定证；“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者，虽证候已明，但病机复杂，主治当慎，是以方测证。以《伤寒论•辨阳明病脉证并治第八》篇中大承气汤为例，试作如下分析：
208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”
209条：“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”
212条：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语不见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕动不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利。则止后服。”
215条：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食，但鞕者。宜大承气汤下之。”
217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。”
220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”
以上指导大承气汤应用的条文计六条，“主之”者208条、212条、215条，证据在于证急势危，“大便已鞕”的诊断确凿，惟以下之救急，大承气汤必用；而205条、217条、220条的证情相对势缓，但“燥屎”已成，强调攻下为宜，故曰“可与”或者“宜”大承气汤。
从大承气汤的“主之”和“可与”或“宜”的这两种不同用法，结合其它条文中“法”如何又“当”如何的治则指导(如《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”)，可以看出著作者并不是在玩文字游戏，而是通过类比演绎法，启发学者的临证巧思应变能力。凡《伤寒杂病论》中的方证总结皆蕴含有“以此类推”的道理，如《伤寒论》16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之。……常须识此，勿令误也”、31条“诸汤皆仿此”、101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”、267条“知犯何逆，以法治之”，再《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”等条文，反复强调了学习中举一反三、运用中知己知彼。
探讨经方的起源是一个饶有兴趣的话题，虽然经方的组成了了数味，但其简洁可重复性的实效令人惊奇。“医之始，本岐黄”，但将《黄帝内经》与《伤寒杂病论》的内容加以对比，我认为二者的理论体系是有一定的差异性的，《黄帝内经》重点在于推理性的教育，在于告诉我们“为什么”的道理 ，《伤寒杂病论》的重点则在于实用性的指导，在于告诉我们“是什么”的道理。其中《伤寒论》是从六经传变规律辨识疾病发展进程，《金匮要略》则是从疾病本质特征辨识脏腑病机，六经辨证与脏腑辨证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方面对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，其辨治特色从“病、脉、证、治”的内涵解读实实在在，病以证分，证从脉论，方从证出，方证、药证，清清楚楚，明明白白，学以致用，用之必效，这就是经方的魅力。           

附：三阴三阳六经病的脉证应用要略
1. 太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（1条），提示太阳病主脉象浮，为阳证。
主证对应：头项强痛而恶寒。
脉法对应：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。（见《伤寒例第三》篇，下同。《伤寒例》为王叔和所作，其云：”今搜采仲景旧论，录其症候诊脉声色对病真方有神验者，拟防世急也”，此处经络辨证，仲景并无明文，我以为王叔和以三阴三阳六经解释三阴三阳六病，当是对方证论治的推广）。
临证所见，太阳病独脉表现多见寸部脉浮，尤以左寸浮明显。兼脉：数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 )，缓主表虚（例如桂枝汤证、桂枝附子汤证），紧主风寒（例如麻黄汤证、大青龙汤证），滑主风痰（例如白虎汤、麻黄杏仁甘草石膏汤证、旋复代赭汤证）。依据：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚”（134条），等等，凡太阳病皆当从此类推，
太阳病病位在表，主脉见主证，兼脉见兼证，符合太阳病主脉者为太阳病，否则是它病，或者为合病。
2. 阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也”（180条），“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”(181条)。提示阳明病的主证是胃家实。阳明病分为三个类型：太阳阳明见脾约证、正阳阳明见胃家实证、少阳阳明见胃中燥烦实、大便难。阳明病主脉象迟。
主证对应：大便难，兼证见自汗出、潮热、谵语、欲吐。
脉法对应：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉夹鼻络于目，故身热目疼鼻干，不得卧。”
兼脉：太阳阳明，脉实（例如大承气汤证），浮虚（例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证），脉浮而紧（例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证），趺阳脉浮而涩（例如麻子仁丸证）；正阳阳明，脉迟（例如承气类方证）、脉大（例如白虎汤证）；少阳阳明，脉弦浮大（例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证），等等。
临证所见，阳明病独脉主要表现在寸部，尤以右寸、右尺明显。依据：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。”（245条）
阳明病病位在里，主脉因转变原因不同而表现有异，证候群也表现多端，但主证必见大便难，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
3.      少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263条），
主证对应：口苦，咽干，目眩，兼证见胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热。
脉法对应：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当二三日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”
临证所见，少阳病独脉表现为脉弦细，尤以双关部脉弦明显（例如柴胡类方证）。依据：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”（265条）。
少阳病病位在半表半里，症候群表现较为复杂，但主脉、主证必备，治疗可“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101条），却也强调“知犯何逆，以法治之”（267条）。
4.      太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕。”
主证对应：脘腹胀，呕吐，腹泻，不渴，偶腹痛，腰困痛，身发黄。
脉法对应：“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。”兼脉：脉浮（例如桂枝汤证），脉浮而缓（例如桂枝加芍药汤证、），脉弱（例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证）。
临证所见，太阴病独脉表现主要为关脉弱，或寸关浮而缓。依据：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”
太阴病病位在里，证候群表现以其虚寒、湿盛症状为主，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”
5.  少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。
主证对应：精神差，昏昏欲睡，欲吐不吐，恶寒蜷卧，下肢肿胀，咽干痛，烦躁，发热、便血。
脉法对应：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”兼脉：脉细沉数（例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证），脉微欲绝（例如通脉四逆汤证）。
临证所见：少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱，但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱，均属少阴。依据：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，此 脉阴阳俱紧，指寸关尺三部沉细紧，例如猪肤汤、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证，多为阳气虚损，阳不制阴，阴火上冲的证候表现。
少阴病病位纯在里，证候群表现为病情危殆，似是而非，多真寒假热证，阳虚阴盛，病情危殆，认定只要符合“脉微细，但欲寐”的主脉主证。少阴病治则不可汗、不可下。如285条：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”
6 . 厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”
主证对应：凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂，虚实互见，上热下寒、里寒外热，上实下虚等等病情错综复杂的证候群如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴，主证必俱手足逆冷，兼证表现多样化，但多伴有下利即大便稀症状。
脉法对应：“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩。此三经皆受病，已入于腑，可下而已。”主脉象微细弱（例如当归四逆汤），兼脉可见微细弱数（例如乌梅丸证），或沉细而迟（例如麻黄升麻汤证），或沉细微弦或紧（例如瓜蒂散证）。
临证所见：厥阴病的独脉表现在寸关尺三部均沉微弱细，但以寸关沉细弱为主。依据：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”
厥阴病病位在里，证候群表现在上、中、下焦病均可见证， 相对三阳病的单纯的主证表现而言，主证呈多样性，错综夹杂是其特点，症状之实与脉象之虚对比性较强，平脉辨证，当舍证从脉，只要符合脉象微弱者，即可认定。
以上系三阴三阳六经病单一的脉证应用要略，但临证中合病者较为多见，合病从脉证其实也非常简便，如太阳、少阳合病的诊断，只需有太阳病的脉证、少阳病的脉证同时并见，即可断定。如146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者”，此中“发热，微恶寒，支节烦痛”为太阳病证，而“微呕，心下支结”为少阳病证，再从证测脉，当寸部脉浮、关部脉弦，尺脉稍弱，脉证合参，诊断明了，方治即出，将太阳病主方桂枝汤，与少阳病主方小柴胡汤，两方合而为一，即柴胡桂枝汤。六经合病的诊断、经方合用方法皆可以此类推。



                                          
  2011-2-14

槐杏

六经与脏腑有没有关系呢？六经辨证与脏腑辨证有没有关系呢？仲景的脑子里有没有脏腑概念呢？（撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》，合十六卷。）这一段话，是不是仲景说的呢？《伤寒论》的成书源于《汤液经》是否基本无疑义呢？

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终于可以学习到老徐哥的这篇文章了，已经期待已久了，自去年经方年会提起后，我就一直在期盼，终于等到了

kaimu

撰用素问一段是叔和加注的。看看康平本吧。

kaimu

各人有各人的六经。到底仲景心中的六经是何六经。急死了，谁能回到过去问问仲景。

黎小裕

哈哈，最近在看康平本伤寒论，别有一番风味[s:180]之前买了一直放在那里没看

maixue

看过

maixue

我以为，首先要把实际的质感描述明白，文字始终是虚的

橘龙

各有各领悟

汤一笑

说几句，供参考：
1、    用《脉经》的文字来论证“唐宋医家校定《伤寒杂病论》是忠实了原著的”是有问题的，因为《伤寒论》和《脉经》都是经过林亿等人校正过的，相关内容当然基本是一致的。

2、    说“《伤寒杂病论》的成书来源于远古医籍《汤液经》，基本无异议。”这是很不严谨的。《伤寒杂病论》源于《汤液经》最多是一重证据（文献），而且证据还是不可靠的。离严谨考古的“二重证据”（文献与出土文物）甚至“三重证据”还差远了。

3、    “殊不知王叔和早已料到后人会质疑，故在《脉经》中凡出于张仲景经验者皆有注明”，《脉经》中这种相关的注文应该是宋臣所注吧？

4、    方有执、俞嘉言等均怀疑《伤寒杂病论》序中对于不重视脉诊者提出的批评的一段话为王叔和所作，主要应该是针对“握手不及足”“三部不参”“九候曾无仿佛”等句起疑，因为这不是寸口脉法的内容，而是属于三部九侯脉法的（见《素问》），或是上古“分经侯脉法”的技术（见《江陵张家山汉简·脉书》）。《伤寒杂病论》中的脉法是没有摸足部的脉法的。

5、    对于“与”“宜”“可与”“主之”的分析，早在明代张兼善就开始讨论了。但李心机认为这种刻意的区分多属于后世人的主观臆测。详见李心机《“主之”“宜”“与”及其他》一文，其文大意是说《伤寒论》的相同条文，其实在不同的古传本中，有说“主之”的，也有说“宜”的，也有说“属”的，还有说“与”的，这其实是此书在千年的流传传抄造成的历史痕迹。并不是张师刻意为之。这篇文章罗列了大量的条文对比，非常清晰。论证可信。

6、    《康平本伤寒论》很多学者看真，我个人还是有所怀疑的。

1808284

不必执着于文字，条文。还是将经验放在临床中去。放在汉末的疾病中去理解张仲景的医疗经验。

maixue

haishi还是还原现场最好，就是难了些

王胜

研读伤寒，只要能做到知行合一，也是能杂家并存的。

gaogefei

王叔和并非学的有多么好，但他是个非常老实的人，所以我们感激他能看仲景原汁原味的东西[s:184]

gaogefei

王叔和的第一大贡献就是老实本分，实在人。嘿嘿

王道

拜读

奇难杂病

非常实用的一篇文章，我跟徐师抄方，他在临床中就是这样看病。

fsshengwei

我认同您的观点，《内经》是汇先秦诸子百家之大成，是古代医学文化的一个缩影，生活在汉末的张仲景肯定会受到阴阳五行的影响，（当然也有自己的师传，），除非他是天外来客。有人说《伤寒论》与《内经》无关，那就等于说张仲景是天外来客，或者说张仲景不是中国人。

xmm

好主意，值得探讨。任重道远。

汤一笑

《脉经》1068年宋臣校定，在宋臣校定完仲景三部医书（《伤寒论》、《金匮玉函经》、《金匮要略》）之后，梁永宣考证认为，《脉经》七、八、九卷引用《金匮要略》最多，内容恰好为仲景可与不可、杂病、妇人病三方面内容，1、5、7、8卷引用《伤寒论》最多，《脉经》应当是宋臣参考诸种仲景医书流传本整理而成。已经不是北宋之前流传《脉经》的本来面目，一、五、七、八、九卷宋臣都做了较大的补充修正。

喻建军

有吗 ？所谓的“排病反应”！

lgdaz

楼主文章很有深度，系统而条理。病、脉、证、治，的确是伤寒论的辨治程序。从病、脉、证、治上学习伤寒论，是学其本。
有一意见商榷：
过经，应是指经界之经，而不应是指经脉之经。经脉者，是二十经，不是六经。三阴三阳经脉，是内外上下纵横交错的，并不是阴脉不走外，阳脉不走内。如黄帝内经曰：“手之三阴，从藏走手；手之三阳，从手走头。足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。”手三阴经脉，皆从内走外（从藏走手），足三阴经脉皆从外走内（从足走腹），更何况经脉还有奇经八脉，若伤寒论邪之传变是按经脉传变，怎有不传奇经八脉之理呢？
所以，第103条和123条的“太阳病，过经十余日，”第105条“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。”第217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。”此4条原文之“过经”均应指外证已罢，过经之“经”，应是指经界之“经”，过经应是指表部经界已过。《伤寒论》中对于辨证只称太阳病或仅称太阳而不言经，217条虽为阳明病，其过经仍指太阳证已罢，所以说“过经”应是指表证已罢，而不应是指太阳经脉已过。
以上意见不当之处，敬请批评指正。

雍乾

常读常新

金果成熟

对于初学者，读后想马上再次研读一遍<伤寒>.很受启发。谢谢老师。
对于有的老师说从阴阳五行论证伤寒，我的看法是，用阴阳理论可以。
五行理论，我在读道德经的时候未发现有任何的五行的说法和描述。
除中医五行理论，在汉朝以前，没有在易学上出现。也许是我读的书少，
一家之言。