“充分化剂量”证治验案一则

黄和中西医结合

             “充分化剂量”证治验案一则
候男，60岁，路桥七处退休职工
2017-06-02 下午 初诊   
   劳动后前胸及双侧季肋部胀闷痛甚3天。以痛故，不敢正常呼吸，不能站立行动，不敢常音说话，唯仰卧静止、轻缓呼吸方可忍受其痛，犹不能翻身或侧卧,否则痛不可忍。腹胀满，排尿不利，2日未排大便（现仍无便意）。发热，体温37.5~37.8°C，无汗。西医检查血常规白细胞计数增高，心电图、血肌钙蛋白、血尿淀粉酶、胸片检查未见异常。肝胆脾胰B超示轻度脂肪肝。西医收入急诊科监护，予抗炎止痛治疗2天，症无缓解，今经熟人介绍来此，寄望于中医以解其疾痛。既往史：脂肪肝，高脂血症。
   查体：体略胖，体温37.8°C，全腹及胸胁无压痛。唇略紫，舌绛苔白腻，脉弦滑。
是少阳阳明合病，大柴胡汤、金铃子散加减：
柴胡120g 黄芩30g 姜半夏60g 赤芍60g 枳实45g 川楝子45g 厚朴45g 瓜蒌90g 桔梗60g 延胡索45g 川芎30g 酒大黄30g 生牡蛎（先煎）60g 甘草60g 生姜45g   1剂

2017-06-04 上午 二诊
   服药1剂，其痛胀十去七八；得畅便，汗出，体温降至37.2°C，行走活动较自如。上方减量，继服1剂：
柴胡60g 黄芩15g 姜半夏30g 赤芍45g 枳实30g 川楝子30g 厚朴30g 瓜蒌60g 桔梗30g 延胡索30g 川芎15g 酒大黄30g 生牡蛎（先煎）30g 甘草45g 生姜45g   1剂
   药毕症已，行动如常。

   讨论：药以方功，亦以量胜。方证应，剂量适，则得桴鼓之效，非难者也。然则其剂量何者为“适”？此则以“病、证、因、人、天、地、时、方（斯即予之谓辨治八要）”之异而有所异。仲师之《伤寒》，启证治之门，而示人以法。其方中剂量之设，殆历久之验，绝非空穴来风，窃以为何妨如是解读：病证之治，可以用此剂量，且斯证斯量乃为宜；轻者减之，重者益之，主合于病、证、人、方乃为适。
   然东汉之“两”，今犹莫可明之，虽多有考证，亦见仁见智。予因参其考证，并总前贤证治之效量，而分剂量为四层级：小剂（3g），平剂（5g），大剂（10g），重剂（15g）。临证之际，予以“安全治疗、不辞重剂、不唯重剂、但适其剂、唯效为功”之用药定量原则，据病、证、因、人、天、地、时、方，以择其适者，而功在必取矣。则此之“适”，即予之谓“充分化剂量”。是故以多年临证治验，予之所常用者，以《伤寒》之1两，或从10g，或从15g，乃每为证治之充分化剂量（老弱幼者则多从小剂、平剂），其效颇著。
    西医之治量，尚有常规量，“化”量（如洋地黄化、阿托品化等），饱和量，冲击量。况我中医，千载传验，其剂量之用，识深蕴厚；临证量用，本当切合其所治，法度俨然；奈研究失范，系统未成，更强作规范，大失圣医之道，至令今之医者，茫然耸然，良可叹也！

查斯鸿

肋椎关节错位

梦回杏林

　　好案、好观点，学习了，谢谢黄老师分享。

　　现经｛北京中医药大学｝程先宽拷研确证“汉代一两等于13.8克”，中医界目前已经公认这个结论了（《伤寒杂病论》方剂剂量折算标准研究－－北京中医药大学，2006）。
　　经方的药味很少，一张方子平均4味，药量必需要这么大，即便单味药剂量这么大，一剂药的总重量仍然常常低于现在临床用方。

　　以［苓桂术甘汤］（4味药）为例，苓4桂3术2甘2，一共11两，一剂药总重量为13.8＊11＝151.8克。
　　而统计发现｛北京广安门医院｝平均每张中医处方为18.26味药，如果以151.8克除以18.26味，平均每味药的剂量为8.31克，比当今杂方单味药用量略小。

　　即使以“主治外感发热”的［小柴胡汤］（7味药）为例，柴胡8、黄芩3、法半夏3、党参3、生姜3、大枣3、炙甘草3，一共26两，一剂药总重量为13.8＊26＝358.8克。
　　如果以358.8克除以18.26味，平均每味药的剂量为19.64克，也只比当今杂方单味药用量（以平均12克计）大60%而已。
　　经方中用药味数较多的合方和变方，单味药物的剂量就已经做了减少（甚至减半）处理。
　　比如［柴胡加龙骨牡蛎汤］（12味）、［柴胡桂枝汤］（9味）等。

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大柴胡效案，学习分享

黄和中西医结合

回杏林兄：
    杏林兄据常理而论，所言甚是。此医者之所当循者也。
    仲师之《伤寒》诸方，示人以法。此法者，殆常法而已，而权变亦在其中矣。
    知常而达变，循用而灵动，方能以“常”应于“常”、“非常”，此则“法”之法，“非法”之法者也。
    仲师单方之方，每量重惊人；合方之方，寻又降过半量，斯抑可视之为常法欤？然于二者之间，探其微妙，得无或有所启乎？
    临证时见杂症纷陈，数经同病，甚或情势急重，而病人每痛苦异常，无可忍者。斯时也，予亦每不禁随其痛而同其苦矣，因有剂重急投之举。迨病家之症缓，予心亦随而缓矣。事后静思，未免失于沉稳（此医家之所慎戒者）。常欲改之，终未了了，盖其性使然也。虽然，予亦幸焉，乃得重剂证治之得失者一二，味之悟之，斯则未尝不为病家之所幸者也。
    更有予之所幸者，得与杏林兄识交于论坛，虽未能谋面，然杏林兄之谆谆切切，不厌不倦，规范左右而适中，且启迪匪浅，诚予之良师益友，此无以言谢矣。

黄和中西医结合

查斯鸿 发表于 2018-8-12 07:40
肋椎关节错位

查斯鸡老师言之有理。从西医层面来看，很有可能为此病。中药之行气活血，通络解痉，或许对小关节错位之复位，大有裨益。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-8-24 20:40
回杏林兄：
    杏林兄据常理而论，所言甚是。此医者之所当循者也。
    仲师之《伤寒》诸方，示人以法。此 ...

　　黄兄言重了，您的勇于实践、智圆行方令人钦佩，从您分享的精选案例中学到很多，由衷感谢，愿与君在医道上砥砺探讨，共同前行。