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[行医艺术] 伤寒六病证鉴别要点

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发表于 2018-6-30 23:08:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 李国栋 于 2018-7-1 14:05 编辑

伤寒“六病证”,简称“六证”。即“太阳病证”简称“太阳证”。如《伤寒论》48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明……若太阳病证不罢者,不可下。”220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”余如“少阳证、阳明证、太阴证、少阴证、厥阴证”等,为“少阳病证、阳明病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证”等之简称。

太阳证,是身体表部的实热病证,特点是:脉浮,头痛,恶寒,手足热。如第1条:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”脉浮、头痛、恶寒,是太阳证常见症状,学者都熟悉。不过,手足发热这个太阳证的要点,大多学者都比较忽略。脉浮、手足发热,是太阳证的典型表现。假如手足发热者脉反沉,就是太阳与少阴合证。如92条:“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”手足寒、脉沉是少阴证特点。太阳病证脉浮手足发热,变为脉沉手足发热,就是太阳与少阴合证,法当与麻黄细辛附子汤。如301条:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”反发热,是手足反发热。因为少阴证法当手足寒,而少阴证手足发热者不是常规表现,故曰反发热。如292条:“少阴病,吐、利,手足不逆冷,反发热者,不死。”手足发热脉沉者,与麻黄细辛附子汤,若不瘥,则是少阴寒甚,自身无力解表,故当温少阴,宜四逆汤。假如不温少阴,继续与麻黄细辛附子汤攻表,就恐出现里寒下利。这就是说,太阳证脉浮、手足发热、无汗,变为脉沉者,就不能与麻黄汤,而应与麻黄细辛附子汤。假如与麻黄细辛附子汤,病不瘥,虽然手足热,也应与四逆汤救少阴。少阴病证也有手足反发热者,如292条。
太阳证也有不恶寒者,如51条:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”232条:“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”
太阳病证,常在太阳时辰上开始发病。

阳明证,是身体里部的实热病证,特点是:胃家实热,汗出濈濈然,脉大,不恶寒,口渴,腹满不大便。如185条:“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”186条:“伤寒三日,阳明脉大。”244条:“病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。”381条:“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”身体里部为胃肠所在之处。胃肠实热者属阳明,胃肠虚寒者属太阴。
阳明病证,常在阳明时辰上开始发病。阳明证发病在阳明时辰上者,无下利。阳明证发病在少阴时辰上者,无潮热。潮热,是身上潮潮的发热,不是干热,但也不是出汗。
阳明证见,常为其人濈然微汗出和发朝热。如188条:“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。”208条:“其热不潮,未可与承气汤。”其热不潮,就是干热。

少阳证,是身体中部的实热病证,特点是:口苦,咽干,目眩,呕多或噫气不除,或呕而肠鸣,或呕而下利,或手足冷不下利。身体中部为五脏所在,五脏实热者能够影响脾胃,因而出现呕吐、下利。此呕吐下利,可以是热利,也可以是寒利。如黄芩汤证下利,是脾胃气热,猪苓汤证下利,是肾气热;柴胡汤证呕吐、三泻心汤证呕利是脾胃寒。白虎汤证手足厥冷是表虚里热。
少阳病证,常在少阳时辰上发病。

太阴证,是身体里部的虚寒病证,特点是:胃家虚寒,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,口不渴。如277条:“自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之。宜服四逆辈。”太阴证和少阴证的鉴别要点,是口渴与否?下利厥逆而口不渴者属太阴,下利厥逆而口渴者属少阴。
太阴病证,常在太阴时辰上发病。

少阴证,是身体中部的虚寒病证,特点是:脉沉小,手足厥,但欲寐,自利而渴。少阴证自利而渴和太阴证自利不渴,是两者的明显区别。如282条:“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。”此条又可证明,少阴病不等于少阴证。假如少阴病就是少阴证,那么282条冠名为少阴病,却又说“五六日自利而渴者,属少阴”,岂不是废话吗?
少阴病证,常在少阴时辰上发病。少阴证脉沉也有手足发热者。

厥阴证,是身体表部的虚寒病证,特点是:消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之利不止。厥阴病证还有手足厥冷和手足发热交替出现的特点,或称“厥热胜复”。阴寒胜,表寒入里则手足厥冷;胃气胜,阳气达表则手足发热。如336条:“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥;不厥者自愈。”“厥五日”,是昼日天刚亮时,先手足厥,即五日中都是先手足厥,而后复手足发热,故曰“设六日当复厥”。341条:“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日。厥少热多者,其病当愈;四日至七日热不除者,必便脓血。”伤寒病“发热四日”,是四日中都是先手足发热,“厥反三日”,是前三日是先手足发热,而后复手足厥冷。“复热四日”,是说第四日手足复发热,而后不复手足厥冷,手足厥冷比手足发热少一日,即“厥少热多”。342条:“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”“厥四日”,是四日中都是先手足厥冷;“热反三日”,是四日中的前三日都是先手足厥冷,而后复手足发热;“复厥五日”,是说五日中的后二日,手足复厥冷,而后不复手足发热,手足厥冷比手足发热多二日,这是“寒多热少,其病为进”。其病为进,是说厥阴病证之阴寒程度加深了,里寒加重了。332条:“伤寒,始发热六日,厥反九日而利。”“始发热六日”,是说伤寒九日中的前六日,都是先手足发热而后复手足厥冷,“厥反九日而利”,是说伤寒九日中的后三日,手足复厥冷,而后不复手足发热,第九日出现下利。这是手足厥冷比手足发热多三日,是里寒更重,所以出现下利。这种情况就怕除中。由此可知323条“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”的重大意义。少阴病脉沉者急温之,一定是脉沉手足厥冷,假如脉沉而手足不冷,就没有急温之的依据。
当归四逆汤证手足厥寒、脉细欲绝,是血虚厥寒而不是阳虚厥寒,故曰“当归四逆”。阳虚厥寒脉细欲绝者必然下利清谷。血虚厥寒脉细欲绝者必然不大便。如347条:“伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此亡血,下之死。”347条就是血虚复厥,为血虚内寒,须与335条“厥应下之”的内热之厥相鉴别。内热而厥者脉细有力(弦实),内寒而厥者脉细无力(虚细)。血虚厥寒者“脉细欲绝”,不同于阳虚厥寒者“脉微欲绝”。
厥阴病证阴寒胜者,则变为少阴虚寒,如331条之“见厥复利”。厥阴病证阳胜太过者,则变为少阳实热,如341之“热不除者,必便脓血”。
厥阴病证,常在厥阴时辰上发病。











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发表于 2018-7-1 10:32:56 来自手机发布 | 显示全部楼层
感谢李师对六经特点的分析。近日天气较热,我身只有毛汗,但腋窝汗特多,趟下湿衣,请教老师,这是什么经的什么药证谢谢

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发表于 2018-7-1 10:43:58 | 显示全部楼层
1、《伤寒论》仅有两处“太阳证”、一处“太阳病证”、两处“阳明证”、一处“少阴证”,什么意思?某某证=某某病的证据,如此而已。若将病与证截然分开,只能停留在臆测,实在没有足够的证据。

2、潮热不是身上潮湿,也不是如潮水般定时发作的热,潮是形容其热的上涌感、充斥感。
231、阳明中风……不得汗……有潮热……。可见潮热未必有汗。

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发表于 2018-7-1 11:07:57 | 显示全部楼层

  谢谢李师详解,学习了。

  下利厥逆而口不渴者属太阴,下利厥逆而口渴者属少阴。

  下利而渴者,属少阴,一方面肾阳虚导致气化不利津液上承不足,另一方面肾阳虚导致饮邪泛滥阻碍了津液的正常输布。

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发表于 2018-7-1 11:32:26 | 显示全部楼层
太阴病往往水多,但运化不利,身体又难以利用水,所以可以见渴,若下利多,就更容易出现口渴,只是渴了也不敢多饮水。我所遇到的太阴病人中,渴也常见,特别是临睡时渴。太阴病用药人参、白术皆有止渴之效。

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 楼主 发表于 2018-7-1 12:05:15 | 显示全部楼层
腋下汗出,会有虚证和实证的不同。
单一症状,不能确定为何证。如太阳证和少阴证都会有汗出;阳明证和太阴证都会出现大便干结;少阳证和太阴证都会出现胸痹。

腋汗常见于肝脾不和。实证腋汗发臭,常见于肝胆湿热,可与大柴胡汤。虚证腋汗无臭,常见于肝脾两虚,可与吴茱萸汤合理中汤。

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 楼主 发表于 2018-7-1 12:15:43 | 显示全部楼层
“某某病证”等于“某某证”,如太阳病证等于太阳证。
“某某病”不等于“某某证”,如太阳病不等于太阳证。
太阳病,包含太阳证,但并不都是太阳证。原文有充分的证据。如6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”太阳病,有有阳的桂枝证、麻黄证如34、35条;有无阳的桂枝二越婢一汤证,如27条;有温病,如6条;《金匮要略》有太阳病痉病其脉沉,太阳病湿痹其脉沉细,太阳病中暍其脉弦细芤迟。

潮热,是定时发热。如201条:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时。”如日晡所发潮热,是定时在日晡所发热。潮热也不一定是在日晡所。日晡所发热者也不一定是潮热。定时发热者也不都是潮热。如桂枝汤证定时发热,就不是潮热。桂枝汤证定时发热者,也有“其热的上涌感、充斥感”。

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发表于 2018-7-1 12:35:29 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

李国栋 发表于 2018-7-1 12:15
“某某病证”等于“某某证”,如太阳病证等于太阳证。
“某某病”不等于“某某证”,如太阳病不等于太阳证 ...

看来李老师已经收回“潮热是身上潮湿”的观点,改为“潮热是定时发热”了,但您自己也说了, “定时发热者也不都是潮热。”那么潮热到底是什么还是没有说明,就好比说“荔枝是水果,但水果不都是荔枝”,虽然逻辑结构是没错,但并没有说荔枝到底是怎样的水果。所以在继续讨论之前,我想先问清楚您:潮热是一种怎样的定时发热?

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 楼主 发表于 2018-7-1 13:10:12 | 显示全部楼层
本帖最后由 李国栋 于 2018-7-1 13:15 编辑

潮热不是干热的样子,也不是出汗的样子。潮热应是定时身上潮潮的发热,发潮热时身上不干,但也不是出汗,也就是231条“不得汗”。。
下面一例就是潮潮的,但不是出汗。
http://club.xywy.com/static/20141111/54913138.htm
会员45963571 女 26岁2016-11-11 21:44:06
总是感觉后背潮潮的,很不舒服现在这么冷的天,但是总是感觉后背潮潮的,也没出汗,哪怕是今天洗澡,明天后背还是感觉潮



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 楼主 发表于 2018-7-1 14:11:26 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

coorus 发表于 2018-7-1 12:35
看来李老师已经收回“潮热是身上潮湿”的观点,改为“潮热是定时发热”了,但您自己也说了, “定时发热 ...

感谢先生参与讨论,使我进一步明晰阳明证潮热的表现。

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发表于 2018-7-1 17:17:50 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

本帖最后由 coorus 于 2018-7-1 17:40 编辑
李国栋 发表于 2018-7-1 13:10
潮热不是干热的样子,也不是出汗的样子。潮热应是定时身上潮潮的发热,发潮热时身上不干,但也不是出汗,也 ...

潮潮的,却不是汗,那是什么呢?如果这种“无汗但又潮潮的”热叫做潮热,那怎么理解:
208、阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者……
220、二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出……
这两条都是汗出的同时有潮热,不就跟您对潮热的定义自相矛盾了吗?

我看这潮潮的就是汗,病人只是不把它当作汗而已。潮热可以有汗,也可以无汗,所以潮热的潮不是潮湿的潮。

前面您说过,定时发热也不都是潮热,晡时发热也不都是潮热,《伤寒论》说的“日晡时”和“发作有时”都不足以定义潮热,潮热之所以叫做潮热应别有所指,那会是什么呢?

回头再看208条说的“若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。”
“其热不潮”是针对“微发热”说的,所以潮的意思就是汹涌,是说这个发热很厉害,按照104条说的,要用芒硝来治疗。另外一个关键,就是不恶寒,太阳病也有发热很厉害的,但恶寒,那就不叫潮热。

小结一下,这个潮热,一是病人必定恶热不恶寒;二是有上涌感、充斥感,像是潮水汹涌而来;三是没有持续性,如潮水般有涨有落(这个是经验,《伤寒论》里没说过)。日晡时(下午3-5点)潮热确实会明显一些,但也不必然。


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发表于 2018-7-1 17:45:04 来自手机发布 | 显示全部楼层
为什么要停留六经辨证呢?朱丹溪的经络移寒移热,比这个管用多了。

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发表于 2018-7-1 20:12:43 | 显示全部楼层
本帖最后由 qianliang780526 于 2018-7-1 21:23 编辑




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发表于 2018-7-1 20:22:31 来自手机发布 | 显示全部楼层
我历来佩服李老师对伤寒论的精耕细作的分析,今日更感谢你对腋汗的答复。学习你的知识,学习你的方法,学习你的为人。祝 你身体健康,事业顺利。

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 楼主 发表于 2018-7-1 21:16:42 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

coorus 发表于 2018-7-1 17:17
潮潮的,却不是汗,那是什么呢?如果这种“无汗但又潮潮的”热叫做潮热,那怎么理解:
208、阳明病,脉迟 ...

208.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤。

阳明病,脉迟,是肌肤有水湿,故其身必重。汗出身重,是因为水比汗重,汗出腠理空虚,则水湿之邪乘虚停在腠理。假如攻里,则引表部水邪入里。有潮热者,此外欲解,因为潮热是身体潮潮的微似有汗,汗液没有淌出,故腠理不虚,则水湿没有停留的空间,表部水湿之邪必然会随着血液循环而从尿中排出,故曰“有潮热者,此外欲解,可攻里也”。
“其热不潮,未可与承气汤”,是针对“若汗多,外未解也”。汗多是表部邪气多,表部津液亦多,故汗多。“微发热恶寒”是错语,正确用语应为“发热微恶寒”,如146条:“伤寒六七日,发热、微恶寒……外证未去者。”234条:“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”

220条:“但发潮热,手足漐漐汗出。”手足漐漐汗出,是手足微似有汗,如12条曰:“遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流离。”

阳明病证发潮热,是里热外熏,身体不应是干的;阳明证发潮热可攻下者,为大便硬,亡津液,汗源不足,不应淌汗;阳明证亡津液发潮热者,不会热势汹涌。

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发表于 2018-7-1 21:20:25 | 显示全部楼层
谢谢李老师的分享,学习了!

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 楼主 发表于 2018-7-1 21:46:14 | 显示全部楼层
一并致谢誉者和骂者。
古人云:“知无不言,言无不尽,百人誉之不加密,百人毁之不加疏。”“可与言而不与之言,失人;不可与言而与之言,失言。”

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发表于 2018-7-2 11:50:51 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

李国栋 发表于 2018-7-1 21:16
208.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈 ...

阳明病发潮热者可以有明显的汗出,208条有潮热,同时又“手足濈然汗出”,用大承气汤。濈然汗出就是多汗,濈然是用来形容聚集、众多、迅疾的词,如 《诗·小雅·无羊》:“尔羊来思,其角濈濈。” 毛传:“聚其角而息,濈濈然。”  《文选·曹植<七启>》:“翔尔鸿翥,濈然凫没。” 208条意思是说,多汗而恶寒,当解表;多汗而有潮热,且有里实,可下之。

220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”漐漐汗出不是微似有汗,也不是微汗出,而是明显的汗出(这点也是桂枝汤方后文字不靠谱的一个旁证)。漐漐是形容汗出如烤肉时滋滋往外冒油一般(《脉经》有“漐漐,状如炙肉”的说法),《康熙字典》则云“小雨不辍貌”,二者相类,虽不见得是淌汗,但绝对是多汗,“阳明病,法多汗”。

发潮热,热势必然汹涌,患者会出现暴走、发狂、谵语、独语如见鬼状之类,如212条:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之。”


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 楼主 发表于 2018-7-2 14:40:48 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

coorus 发表于 2018-7-2 11:50
阳明病发潮热者可以有明显的汗出,208条有潮热,同时又“手足濈然汗出”,用大承气汤。濈然汗出就是多汗 ...

“48.二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。”
“185.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”
48条和185条是一样的。48条转属阳明“续自微汗出”,就是185条转属阳明“汗出濈濈然”。这两条互证,185条“汗出濈濈然”就是48条“续自微汗出”。阳明病法多汗,就是连续微汗出。微汗出,是细微的汗出,汗出不流下来。汗出流下来,就是大汗流离,而不是微汗了。连续微汗出,是一直有汗沁出的样子,但是不流下来。这就是阳明病法多汗。假如是连续流汗不止,恐怕过不了半天就会休克。如253条曰:“阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。”阳明病发热汗多者,法当急下之,此可佐证阳明病发潮热者不是汗多,因为阳明病发潮热可下者原文有7条,没有1条是急下之。发潮热者也不是和微热者相比,说微热者不可下。微热者也可下,只要是里实。如242条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(一作息)不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”
212条发潮热者不是暴走、发狂,而是昏迷在床上说胡话。和218条互看,可知212条之潮热、谵语,是亡津液久了,哪还有能力汗多呢?

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发表于 2018-7-2 20:24:57 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

李国栋 发表于 2018-7-2 14:40
“48.二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。”
“185.本太阳 ...

“连续微汗出,是一直有汗沁出的样子,但是不流下来。这就是阳明病法多汗。”——这就对了,跟我前面说的一致,有汗,有明显的汗,而您前面说的“潮潮的,但不是出汗”令我很困惑。当然,我也不认为承气汤证能多汗到流淌的地步,请您不要误解。

253条和208、220条都是大承气汤证,253条是发热、汗多,220条是发潮热、汗多,208条是发潮热、汗多、喘,如果253条需要急下,则208、220条更加需要急下。其实病情发展到大承气汤证,基本都是需要急下的,212条“若剧者”出现了怵惕、直视等,更需要急下,但条文却没有说要急下,所以253条没有什么特殊性,甚至没有用大承气汤的必然性。

谵语、独语,其实就是发狂的表现,病人虽神志不清,但不是昏迷在床,而是很兴奋。伤寒论虽然没有在大承气汤证的条文里提到“发狂”、“暴走”的字眼,但用大承气汤治发狂的医案很多,我就不引用了。212条“若剧者”以下,是比发狂更严重的情况,可能还会痉挛、口噤了,那时倒有昏迷的可能。

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 楼主 发表于 2018-7-2 22:20:47 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

coorus 发表于 2018-7-2 20:24
“连续微汗出,是一直有汗沁出的样子,但是不流下来。这就是阳明病法多汗。”——这就对了,跟我前面说的 ...

我说潮潮的,是“潮热”,不是说“汗出濈濈然”是潮热。潮热,就是“不得汗”,只是身上潮潮的。如231条“阳明中风……不得汗……有潮热”。例如:
http://club.xywy.com/static/20141111/54913138.htm
会员45963571 女 26岁2016-11-11 21:44:06
总是感觉后背潮潮的,很不舒服现在这么冷的天,但是总是感觉后背潮潮的,也没出汗,哪怕是今天洗澡,明天后背还是感觉潮

大承气汤能治发狂,并不能说212条是发狂。212条“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安”,这是昏迷濒死状态,哪还有能力暴走呢?谵语,是神志不清的胡言乱语,212条“独语如见鬼状”就是谵语。发狂是控制不住情绪,表现为狂躁不安,并不是神志不清。一个狂躁的人,不可能一下子就变成了濒死状态。如106条“热结膀胱,其人如狂”,112条“惊狂、卧起不安”,124条“其人发狂,瘀热在里”等,都不会像212条那样“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死”。
253条如果不急下,一两天就会出现212条的结果。

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发表于 2018-7-3 09:26:43 | 显示全部楼层
    李老师研究伤寒的精细程度,真令我佩服。反驳者也很有水平。

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发表于 2018-7-3 10:03:18 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

本帖最后由 coorus 于 2018-7-3 10:10 编辑
李国栋 发表于 2018-7-2 22:20
我说潮潮的,是“潮热”,不是说“汗出濈濈然”是潮热。潮热,就是“不得汗”,只是身上潮潮的。如231条 ...

关于阳明病多汗是怎么回事,我们已经达成一致,剩下的就是潮热的问题,我认为潮热跟有汗无汗是没有关系的,潮热既可以有汗,也可以无汗,如果您坚持潮热是“无汗但身上潮潮的”,我只能表示难以理解,如果不是汗,那又是什么造成了皮肤上的潮湿呢?是油?当条文中同时出现潮热、汗出时,如208条,您又如何解释呢?

您对“神志不清”这个词可能有些误解,神志不清就是意识障碍,既包括迟钝、嗜睡、昏迷,也包括谵妄、幻觉、狂躁,其中谵妄狂躁是中等程度的意识障碍,最严重的是深度昏迷,详情您不妨百度一下“意识障碍”或“神志不清”。您说发狂是控制不住情绪,其实就是神志不清导致的,由于患者发作时意识不到,所以根本谈不上去控制,发作后也往往不记得。

大承气汤证全部应该急下之,没有提到急下的也一样,比如212条,比253条还要急。

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 楼主 发表于 2018-7-3 14:11:10 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

coorus 发表于 2018-7-3 10:03
关于阳明病多汗是怎么回事,我们已经达成一致,剩下的就是潮热的问题,我认为潮热跟有汗无汗是没有关系的 ...

认清阳明病证多汗是什么表现,这很重要。很高兴我们达成一致,这样我们就不大会误诊阳明病了。
208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;(一法与桂枝汤)其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”
208条汗出的情况,我在15楼说过了。其证“脉迟,身重,短气”,是肌肤和心胸有水气,人体气血上冲抗邪,则汗出。这种情况不能攻下,假如攻下则引表部和心胸之水气入腹。有潮热者,是身上潮潮的,不得汗出了,这是表部和心胸之水气欲解的表现,即经曰“此外欲解”。为什么说“此外欲解”?因为不得汗出,则腠理就不空虚了,水气也就没有了停留的空间,肌肤和心胸之水气必然随着血液循环从小便排出,故曰“有潮热者,此外欲解,可攻里也”。
“其热不潮,未可与承气汤”,是针对“若汗多,外未解也”。若汗多身重,就是外未解,不论恶寒或不恶寒,都未可与承气汤,“下之若早,语言必乱”。如217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱。”过经乃可下之,是过了表部经界,不恶寒,也不身重,乃可下之。
“谵妄”和“谵语”不能相提并论。谵妄是杂病引起的,有行为异常。谵语是发热引起的,专指病中说胡话。
212条谵语就是说胡话,重则“循衣摸床,惕而不安”,这是临近死亡的表现。前面的“独语如见鬼状”,也是躺在床上说胡话,不可能暴走。
假如不是潮热,而是干热,即便手足濈然汗出,也不一定是阳明证。如191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”
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发表于 2018-7-3 21:31:43 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

李国栋 发表于 2018-7-3 14:11
认清阳明病证多汗是什么表现,这很重要。很高兴我们达成一致,这样我们就不大会误诊阳明病了。
208条:“ ...

身重为病在表,要身不重了才可下。您的论述让我对身重有了更明确的认识,多谢!

再重申一下,
220条可以说明潮热者可以多汗(但不至于淌汗):“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”208条也是如此。
231条可以说明潮热者可以无汗:“阳明中风……不得汗……有潮热……”
两条合看,就可以知道:潮热与有汗无汗没有关系。

谵语就是兴奋话多,胡言乱语,而不是虚弱的呢喃,谵妄的妄就是胡乱的意思,这两个词的意思没有差别,谵语是思维、语言活跃,往往伴有身体活跃好动,比如脱衣、暴走,这些都是发狂的典型表现。热得再厉害下去(若剧者),津液枯竭了,才会表现出惕而不安等虚弱之态。



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 楼主 发表于 2018-7-3 22:40:31 | 显示全部楼层

RE: 伤寒六病证鉴别要点

本帖最后由 李国栋 于 2018-7-3 22:49 编辑
coorus 发表于 2018-7-3 21:31
身重为病在表,要身不重了才可下。您的论述让我对身重有了更明确的认识,多谢!

再重申一下,

220条是有潮热并有手足汗出,不是有身汗出。208条“其热不潮,未可与承气汤”,是和汗出身重以及干热(其热不潮)相鉴别。231条“不得汗”就是针对“潮热”,“不得汗”和“不汗出”意思不一样。
谵妄和谵语不是一个意思。谵妄者可有狂语和行为亢奋;谵语专指病中说胡话,没有行为亢奋。谵妄是思惟语言活跃,谵妄的妄,有狂妄的意思,谵妄者会说狂语。谵语是神志昏迷下的胡言乱语,没有思惟语言活跃和狂妄的意思,谵语者不会说狂语。谵语不是狂语。



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发表于 2018-7-3 22:40:42 | 显示全部楼层
醉酒话多乃至发酒疯是不是谵语?

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 楼主 发表于 2018-7-3 22:55:59 | 显示全部楼层
发酒疯是狂语。发酒疯的人并不是神志昏迷。谵语是神志昏迷下的胡言乱语。

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 楼主 发表于 2018-7-3 23:49:00 | 显示全部楼层
208条不是说“汗出不恶寒,此外欲解”,而是说“有潮热者,此外欲解”。“汗出不恶寒”和“有潮热”,两者不是一回事。潮热者不得汗,如231条,潮热者看不见汗出,只是摸着身体潮潮的;潮热不是干热,如208条“其热不潮,未可与承气汤”。有潮热,是身有潮热,“其热不潮”,就是“其身热不潮”,其身热不潮,未可与承气汤,就是干热者未可与承气汤。
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发表于 2018-7-17 11:46:37 | 显示全部楼层
在热天,如果在阵雨后的太阳底下,又无风,会有一种潮湿而热,闷的感觉。这种情况下最容易中暑。我最初看伤寒论看到潮热一词直接的感觉就是这种感觉。
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