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[内科] 纠缠的过敏性鼻炎治疗

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发表于 2018-5-25 11:45:23 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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女,43岁。皮肤略黑,胖。精神可。食欲好,好食肥甘。冷热饮食均可。中学教师。过敏性鼻炎。近几年每月一次皮质激素治疗以控制病情,最近用激素出现子宫肌瘤出血不敢再用。以往春天严重。近日(立夏时节)晨起重,连打几十个喷嚏。眼痒上颚痒。恶风。不恶寒。口渴。二便可。无腹满口苦呕吐泻利喘咳。曾听信喝水减肥,每日暴饮3000ml持续6年。致夜尿频繁,打喷嚏时有失禁。服六味地黄丸改善。项背上部拘急发凉,腰中冷。手足温。舌苔薄白,有齿痕。左寸沉滑,右寸浮滑,右尺沉细而微。寒中太阳之经,先用葛根汤配合肾气丸。葛根20g,炙麻黄15g,桂枝10g,赤芍10g,炙甘草10g,生姜3片,大枣4枚。
两副后,感觉身上暖暖的,后背开始发暖。手足暖。首剂效果好,两剂后病情反复。加味治疗: 炮附片10g,茯苓20g,干姜20g,生白术10g,即葛根汤合肾着汤,加附子以温经。停肾气丸。
一剂后,未缓解。出现口干口渴尿频。后背和腰再次发凉。未能汗出,而舌苔变黄变厚,口中粘腻,阳气为水湿阻滞之象。嘱再加服肾气丸,当夜得微汗出,郁热得泄,苔转白厚。
此加味方再二副,病情仍反复,但有改善,腰背不大凉。肩颈仍凉。此应为肾阳不足,本虚标实,故令反复。当太阳少阴两经同治。用葛根汤合麻黄附子细辛汤。本虚标实,当以退为进,麻黄减量,去发散之生姜,利水之茯苓,加细辛温通少阴之经,加干姜温中固守,加量葛根增升提之力。
葛根50g,桂枝10g,赤芍10g,炙甘草10g,大枣4枚,干姜15g,炙麻黄6g,炮附片25g先煮,细辛6g。两剂。得遍身微汗出,腰背暖,大为改善而表证未全解,只晨起打四五个喷嚏,鼻和眼眶略痒。嘱续服两剂。
四剂后,腰颈仍微凉,仍有打喷嚏,只是症状轻微。当加强通利下焦,增强气化功能。因已连续发越,为免伤正,不再合方,肾着汤,一两按10g,6剂。
六剂后,腰中暖。不恶风。吹空调,吹冷风,基本不打喷嚏了。小便无明显增加,无汗,大便溏。表气渐复,而水湿未尽。当加强渗湿利水。真武汤加味。炮附片20g,生姜15g,茯苓15g,苍术10g,赤芍15g,干姜15g,三剂。准备理中汤加味善后。子宫肌瘤待鼻炎彻底治愈后治疗。
体会:过敏性鼻炎治疗,需要在太阳少阴两经之间仔细揣摩,通常有本虚或阻滞的因素,才导致心肾的力量不能充实太阳之表。然在里之正气大体充足,邪气无法深入。留连鼻窍缠绵不愈。

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发表于 2018-5-25 11:55:09 | 显示全部楼层
好病例,值得深入研究消化!

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发表于 2018-5-25 12:02:38 来自手机发布 | 显示全部楼层
好案例,太阳少阴互为表里。

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发表于 2018-5-25 13:49:31 | 显示全部楼层

  过食肥甘伤肾气。

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发表于 2018-5-25 14:01:19 | 显示全部楼层
这种病有点难缠

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 楼主 发表于 2018-5-25 14:02:05 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-5-25 13:49
  过食肥甘伤肾气。

杏林老师对生活方式病甚有研究。佩服。这个我觉得完全可以作为确定治疗方案的依据之一。而且总体来说,比其他依据可靠。因为这是长期累积的结果,表现稳定。

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发表于 2018-5-25 20:01:27 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-5-25 20:05 编辑
海豹飞船 发表于 2018-5-25 14:02
杏林老师对生活方式病甚有研究。佩服。这个我觉得完全可以作为确定治疗方案的依据之一。而且总体来说,比 ...
  杏林老师对生活方式病甚有研究。佩服。这个我觉得完全可以作为确定治疗方案的依据之一。而且总体来说,比其他依据可靠。因为这是长期累积的结果,表现稳定。

  老师言重了。
  俺也是受仝小林教授的实践和观点的启发才逐渐偏于关注“生活方式病”这个方面的。

  五六十年前生产生活条件艰苦的年代,除去外感外伤,以传染病、寄生虫、地方病、营养不良等疾病居多。
  而现在大家都富裕了,“多食+少动+郁闷+纵欲”成了致病的主要原因,情志病、代谢病、肿瘤病、心脑血管疾等慢性内伤杂病成了疾病谱的主角。

  对于饮食控制,劝戒基本上没有什么作用,还会遭至反感,从方药上实现饮食调控更有效果更易操作。
  我觉得加剧“饮食失控”的直接原因常有这两个:1、肝郁(以食发泄);2、胃热(热能消谷)。
  “饮食失控”又会带来一系列的“次生病机”:1、脾虚(气机郁阻+不堪重负);2、痰湿(精微化邪);3、气阴两虚(痰热所伤);4、脉络瘀阻(气虚痰堵)……
  所以,从用药上实现“饮食控制”,关键是“疏肝郁”和“清胃热”两个方面

  曾见过一个与“饮食”和“情志”相关的咨询帖子,从帖主的部分主述中就可以看到上述病机,这个案例简直把“情志病”和“代谢病”的特点表现得淋漓尽致,摘录如下:
  一般情况:男,29,职员,身高172,体重61,瘦,面白
  求助目的:男科病,勃起无力,15年自慰史
  主要病史:患过胃炎、鼻炎、肾结石、输尿管结石、抑郁症、失眠症
  饮食状况:以前饭量大,基本是同龄人的两倍,每次都吃到感觉到“撑”才舒服,但是不到下一顿饭的饭点,肚子就开始咕咕响,就开始饿了。但是身材消瘦,胳膊很细,而且没有力气。去年夏天去看中医,吃了四个多月的中药。饭量变小了,但是仍然不长肉,干活没有力气。喜欢吃甜食。口不干,饮水不多。
  就医奇事:我在附近中医院找了一个副主任医师帮我看病,我把论坛上XX先生的治疗理念(宣展气机→健脾化痰祛湿→补肾)跟他说了一下,他说这种理念是正确的,但是他没有采用XX先生的温胆汤、二妙散,而是用了苓桂术甘汤、参苓白术散,中间偶尔换一些其他方剂:四逆散、平胃散、柴胡疏肝汤、二陈汤,但都是只服用一个星期,苓桂术甘汤、参苓白术散几乎一直都在服用。服用了大概五个月,我问医生能不能补肾了,他就加了炒芡实米、炒菟丝子、淫羊藿,但是好像没什么作用,后来又加了补气的药物:黄芪,但是也没什么作用。半个月之前,停药了,医生说:不用再服药了,你这不是病。我给你开点药,打成粉,每天服用,维持着就行了(这药粉是参苓白术散的一部分)。但是我很不解:我的阳痿早泄还没治好呢?为什么说不是病呢?还有,为什么补肾会没效果呢?记得第一个月时,每次他给我把脉,我都问:到底是哪个地方虚弱?肾虚严重不严重?医生说:你肾虚,但是不严重。主要是脾气虚,他通过把脉发现我心眼小,这一点我很佩服

 我给他分析了一下:
  情志不舒肝郁气滞 -> 导致嗜食而贪欲 -> 引起脾肾阳虚而痰阻血瘀 -> 萎痹自生

 他的回复生动的展现了“以暴食发泄情绪”这个病机:
  我吃饭确实像是在发泄情绪,自己能感觉到,因为咀嚼食物的时候,用力总是很大,似乎要把人咬死


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 楼主 发表于 2018-5-26 08:05:50 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-5-25 20:01
  老师言重了。
  俺也是受仝小林教授的实践和观点的启发才逐渐偏于关注“生活方式病”这个方面的。
...

的确,很多人肝气郁结之后,胃口会大开。不过还有另一种类型,就是胃疼,食欲下降。应和个人体质有关。前者少阳火郁影响阳明,后者太阴。个人浅见。

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 楼主 发表于 2018-5-26 08:09:50 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-5-25 20:01
  老师言重了。
  俺也是受仝小林教授的实践和观点的启发才逐渐偏于关注“生活方式病”这个方面的。
...

现在小孩子过敏性鼻炎特多。有的上一节课用半卷卫生纸。尤其体育运动多的。不知杏林老师有否注意。什么生活方式导致的呢?请不吝赐教。

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发表于 2018-5-26 10:34:39 来自手机发布 | 显示全部楼层
牛奶吧。

另外平时治疗感冒发烧,寒凉的抗生素或者寒凉派中药用多了点。肺开窍在鼻,还是寒气束肺的表现吧。

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发表于 2018-5-26 18:19:05 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

海豹飞船 发表于 2018-5-26 08:09
现在小孩子过敏性鼻炎特多。有的上一节课用半卷卫生纸。尤其体育运动多的。不知杏林老师有否注意。什么生 ...

  交流看法而已,老师过谦了。

  “正气不足”的人身体的稳定性较差,如同“惊弓之鸟”,外部环境的轻微变化就容易引发“功能紊乱”和“过激反应”。
  “过敏性鼻炎”与“过敏性哮喘”都属于“免疫变态反应疾病”,“季节性过敏性鼻炎”患者有1/3会在5年之内发展成为“季节性过敏性哮喘”。

  这两种“过敏性疾病”通常表现为“本虚标实”的证候。
  “标实”方面为:外有“风、寒、邪”;内有“痰、湿、热”。
  “本虚”方面为:肺卫失固+脾虚痰湿+肾气不足。
  外邪郁于肺、内邪生于脾、病根在于肾,要“肺脾肾”三脏同治。

  西医是对抗治疗,用激素喷鼻缓解症状,然后从外部找到“过敏源”,再使用“脱敏疗法”,但效果并不理想,如果患者“过敏源”很多,这种疗法就不适用了。
  而中医是通过“祛除致病邪气”和“调理患者体质”两个方面来治疗“标本兼治”。
  “过敏性鼻炎”患者多是“阳虚+痰湿”的体质,急治其标有[麻黄附子细辛汤]等方,标本兼顾可用[桂枝汤]合[玉屏风散]或者[葛根汤]等方,缓解期针对其病根“肾气虚”来治疗可能就要[肾气丸]出马了。

  近年来我国“儿童过敏性鼻炎”患病率持续上升,总体患病率约10%左右,2岁以下发病率较低,6-11岁组发病率最高。
  我分析了一些资料,从“生活方式”上来看,个人认为主要原因可能有以下几点:
  1、饮食营养过剩,高脂肪高蛋白质低维生素低纤维素饮食,造成肥胖率大增,儿童体质类型分布向“痰湿、阳虚、气虚”偏移。
    有相关研究表明:
    a、喂牛奶的小孩出现过敏症的机会是喂母乳的四倍。
    b、摄取充分的抗氧化剂尤其是VC和VE有助于变应性鼻炎的恢复。
    c、大量进食鱼类(高蛋白、低脂肪、低饱腹感,易吃过量)与儿童过敏性鼻炎的发生密切相关。
    d、变应性鼻炎鼻高反应性随食物中脂肪、盐、糖类增加而增强。
  2、婴幼儿生活环境过于干净,与大自然隔离,发育早期接触的“异物”太少了。
    有一项理论得到研究者广泛认同——“卫生假说”,即卫生条件越好,儿童早期感染越少,后期患过敏的几率越大。
    有研究发现:居住环境因素中,以前是否饲养宠物、家里有无空调、地板类型、取暖装置、一同居住人数、房屋面积等6个因素与儿童过敏性鼻炎相关性较大。
  3、长期生活在“冬暖夏凉”的空调环境之下,平时很少出汗,腠理闭塞,肺卫失常。

  如果以上3点符合实际,那“过敏性鼻炎”这个病在很大程度上还是属于“富贵病”。

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发表于 2018-5-26 18:21:35 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

海豹飞船 发表于 2018-5-26 08:05
的确,很多人肝气郁结之后,胃口会大开。不过还有另一种类型,就是胃疼,食欲下降。应和个人体质有关。前 ...

  确实是这样的,也有肝气郁结影响脾胃运化,导致“默默不欲饮食”的情况。

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 楼主 发表于 2018-5-27 09:18:19 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-5-26 18:19
  交流看法而已,老师过谦了。

  “正气不足”的人身体的稳定性较差,如同“惊弓之鸟”,外部环境的 ...

看来,主要还是高蛋白引起的。导致脾气呆滞,运化无力,水湿弥漫。五脏不和,九窍不通,肠胃之所生也。

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发表于 2018-5-27 11:22:13 | 显示全部楼层
梦回杏林对过敏性鼻炎的论述比较详实,学习了!

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发表于 2018-5-27 13:38:38 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

何永明 发表于 2018-5-27 11:22
梦回杏林对过敏性鼻炎的论述比较详实,学习了!

  谢谢老师鼓励,交流共进。

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发表于 2018-5-27 15:05:29 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

海豹飞船 发表于 2018-5-27 09:18
看来,主要还是高蛋白引起的。导致脾气呆滞,运化无力,水湿弥漫。五脏不和,九窍不通,肠胃之所生也。
...

  老师这话让我想起王琦教授多年前在电视上讲“特禀体质”时提到的一个病例,感觉此案体现了过敏性疾病在“致病邪气”方面典型的内因和外因(外有风寒邪,内有痰湿热):


国医大师王琦的一个体现过敏性疾病内因外因的典型病例(鱼肉-高蛋白-阳虚体质-痰湿.jpg
国医大师王琦的一个体现过敏性疾病内因外因的典型病例(鱼肉-高蛋白-阳虚体质-痰湿.jpg
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发表于 2018-5-27 15:18:12 | 显示全部楼层

  有句养生谚语说:“鱼生火、肉生痰”。
  鱼的脂肪含量很低(约5%,不到鸡蛋脂肪含量的一半,仅比豆腐高一点),而蛋白质含量很高(约为20%),所以“饱腹感”比较差,接近于豆腐,吃很多也不会觉得腻闷,一不注意一斤半斤就下肚了,所以很容易吃过量,经常吃鱼的话蛋白质摄入量就容易大大超标。
  食物中所含的三大营养素:蛋白质、脂肪、碳水化合物都具有“热力作用”,即人体的热量代谢会因进食而稍有增加。蛋白质的“热力作用”最大,是其所含热量的30%。持续时间也较长,可达10~12个小时。但糖、脂肪的“热力作用”较小,只有5%。
  所以古人说“鱼生火”是有道理的。而肉类的脂肪含量很高,“肉生痰”也说得相当精辟。

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发表于 2018-5-28 06:16:37 来自手机发布 | 显示全部楼层
小青龙汤加附子可否?

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 楼主 发表于 2018-5-28 09:08:48 来自手机发布 | 显示全部楼层
黄岩小中医 发表于 2018-5-28 06:16
小青龙汤加附子可否?

方根差不多。只是患者腰臀冷,步履沉重,肾着明显。气化不利。茯苓,干姜是关键药。还有肾气虚弱,附子需要大量,麻黄细辛小量,才能经得起发越。个人浅见,供参考。

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发表于 2018-5-31 10:27:33 | 显示全部楼层
的确,过敏性鼻炎大多是太少两感证。

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发表于 2018-6-6 10:16:46 | 显示全部楼层
关注分想

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发表于 2018-6-6 16:52:25 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-6-7 08:55 编辑
海豹飞船 发表于 2018-5-26 08:09
现在小孩子过敏性鼻炎特多。有的上一节课用半卷卫生纸。尤其体育运动多的。不知杏林老师有否注意。什么生 ...


  国外有研究表明,剖腹产儿童患过敏的风险是自然分娩儿童的5倍。
  除了研究者指出的“没有接触到母亲产道中的细菌”之外,个人以为还有“没有经历自然分娩时产道对心肺的挤压”,缺少了对肺功能的“初始启动锻炼”,而肺主皮毛、主气、主呼吸、开窍于鼻,为人体之华盖、外邪入侵的第一道屏障,肺功能应该与免疫相关较大。

  另据CCTV科技之光报道,孩子缺乏维生素D易过敏。
  个人分析:缺乏维生素D提示孩子“缺少户外运动”,因为人体皮肤下有维生素D的前体,只要晒太阳的时间充足就能够生成足量的维生素D。


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 楼主 发表于 2018-6-7 08:35:52 | 显示全部楼层

RE: 纠缠的过敏性鼻炎治疗

梦回杏林 发表于 2018-6-6 16:52
  国外有研究表明,剖腹产儿童患过敏的风险是自然分娩儿童的5倍。
  除了研究者指出的“没有接触到 ...

感谢杏林老师的补充资料。内经讲究阴平阳秘。看来过敏的,阳不能秘。
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