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[其他] 再议桂枝汤证非虚寒

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发表于 2018-4-22 12:15:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

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--兼议“自冒心”者非阳虚

《伤寒论》第1条曰:“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。”这是太阳病证的提纲,即凡为太阳病证,必具有脉浮的特点。脉浮,是人体血液集中于表部,抵御表邪入里,脉浮者为表实而里不虚。若为里虚,则法当尺中脉微或脉迟。如49条曰:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。”50条曰:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。”尺中脉微为里虚,尺中迟者为荣气不足而血少。荣气不足者不可发汗,而太阳病桂枝汤证可发汗,必为荣血不少。
太阳病桂枝汤证荣血不少,有原文为证。如53条:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”54条:“病人脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”53条曰“荣气和”,就是荣气平和,荣气平和的表现是脉缓(和),如第2条曰:“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”第2条没有说脉浮,是省略了“浮”字,因为太阳病证必然脉浮,如第1条。
太阳病证,有不定时“常自汗出者”如53条,也有定时自汗出者如54条,太阳病证不论是不定时常自汗出,还是定时自汗出,都是“荣气和”而“卫气不共荣气谐和”的表现,所以都宜桂枝汤。卫气不平和的表现是脉浮,如12条曰:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”脉阳浮而阴弱,也就是“荣弱卫强”。如95条曰:“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。”荣气平和,卫气不平和,就是“荣弱卫强”。12条是桂枝汤主之,95条是宜桂枝汤,这是因为12条是典型的太阳中风证,具有“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕”的典型表现,而95条只有发热、汗出,而不具备恶寒和恶风的典型表现,所以宜桂枝汤。
“荣弱卫强”,是荣阴和卫阳相比,荣阴平和故曰弱,卫阳不平和故曰强。卫阳不平和,常为阳脉实,如经曰:“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。”阳脉实者为表实,如经曰:“病在阳,应以汗解之。”病在阳,为表实,因为从阴阳相对来说,则阴为虚,阳为实。“应以汗解之”,必为表实者,表虚者不可发汗。如《金匮要略》曰:“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭。”“寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。”寸口脉浮而迟,则为虚,如225条曰:“脉浮而迟,表热里寒。”里寒为虚,表热而虚者不可发汗。故脉浮而迟者为虚,脉浮而缓者为不虚。
《伤寒论》50、53、54条说明,桂枝汤证不是荣气不足,若是荣气不足,则为脉迟。50条曰,荣气不足者不可发汗,没有说可与桂枝汤,那就是麻黄汤和桂枝汤都不可与。《伤寒论》序曰:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”寻《伤寒论》所集,可知桂枝汤用于“荣弱卫强”,其“荣弱”是和“卫强”相对比而言,“荣弱”是“荣气和”而不是荣气不足,“荣气和”与“卫气强”相比,而为“荣弱”。正是因为太阳中风桂枝汤证之病者,其荣血不少,所以才可与桂枝汤发汗。假如荣血少者,反与桂枝汤攻其表,恐会得之便出现阳虚而厥。如29条:“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”
所谓桂枝汤证之“荣弱卫强”,其“荣弱”,不是真弱,而是与“卫强”相比而言。如113条:“形作伤寒,其脉不弦紧而弱。……弱者发热,脉浮,解之当汗出愈。”也就是脉浮弱者,解之当汗出愈。113条脉弱,是和脉弦紧相比而言,是脉不弦紧,因而曰弱,也就是弦紧为强,不弦紧为弱。如果此脉弱为真弱,那么“解之当汗出愈”就没有道理。因为脉弱者血虚,以汗出解之则血更虚,依法不应“解之当汗出愈”。所以42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”此条脉浮弱,也应是与脉浮紧相对比而言,两者相比之下,脉紧者为强,脉不紧者为弱。再如240条:“病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”此条脉浮虚之“虚”,是与脉实之“实”相对比而言,即脉实者宜下之,脉浮而不实者宜发汗。如果脉浮虚之虚就是亏虚,又怎能发汗呢?如29条之脉浮者且不能攻表,那脉浮虚者又怎能发汗呢?故桂枝汤证脉象为浮缓。脉浮弱、脉浮虚者宜桂枝汤,其实就是脉浮缓者宜桂枝汤,脉浮弱之弱并不是虚弱,而是与脉浮紧之紧相比而言,脉不紧故曰弱。脉浮虚之虚也不是真虚,而是与脉实之实相比而言,脉不实故曰虚。如果是真虚,就是血虚了,又怎能与桂枝汤攻表呢?
桂枝汤证非虚寒,还有《伤寒论》原文为证。如34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”桂枝证如果是虚寒证,那么“医反下之,利遂不止”者必为虚寒更甚,怎么能用黄芩黄连再除其热呢?所以,34条“桂枝证,医反下之,利遂不止”之“利”是热利而不是寒利。此以证明桂枝汤证非虚寒。再如152条:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”太阳中风如果是虚寒证,那么表解里未和者,岂可与甘遂大戟竣下逐水?
有学者说:桂枝汤是补中益气方。此说大谬。如果桂枝汤是补中益气方,那《伤寒论》第29条“脉浮、自汗出”,“反与桂枝”,怎么能“得之便厥”,而需“作甘草干姜汤与之,以复其阳”呢?以此可知,桂枝不是补阳药,而是损阳药。有医家根据小建中汤方有桂枝,就说桂枝补中益气,这是把建中和补中混为一谈了。况且小建中汤方是以胶饴建中,而不是以桂枝建中。大建中汤方就没有桂枝,而有胶饴。
《神农本草经》曰桂枝:“味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”这些主治之症都是实证。实证当攻,然而又说桂枝补中益气,这就矛盾了。再看《神农本草经》曰:紫草、干漆、苦参、牛黄、地肤子等都能补中。这就使人质疑《神农本草经》的这些说法。桂枝真能补中益气吗?如果能,那《伤寒论》对于中气至虚的下利腹胀满,为什么不用桂枝,而用四逆汤救虚呢?
小建中汤证的主证是“腹中痛、心中悸而烦”。腹中痛,是芍药甘草证。心中悸而烦,是桂枝甘草证。中气虚者,怎么能用芍药再伤其中气。所以这个“心中悸”,是心阳郁滞的表现,用桂枝是解郁平悸,而不是补中,更不是补心阳。心阳虚者,《伤寒论》是用附子温心阳。如附子汤证之“背恶寒”,就是心阳虚的反应,故用附子温心阳,而不用桂枝。小建中汤主治脾阴虚的“腹中痛、咽干口燥”(《金匮要略》)和心阳郁的“心中悸”(《伤寒论》),所以小建中汤方桂枝之用,是解郁而不是补虚。
凡解表药,都能伤损阳气。麻黄、桂枝发汗解表,岂有不伤阳气之理?《伤寒论》揭示桂枝损阳的特性,是告诫医家对于阳气虚寒下利腹胀满者,甚或下利清谷不止者,绝不可以用桂枝“补中益气”。
总之,桂枝的作用是解肌通阳,不是补阳。桂枝汤证不是虚寒证。桂枝汤证荣弱卫强,实际上是荣平卫强。荣平卫强,为什么要用芍药益荣呢?这是因为,桂枝解肌,必损阳气,故卫阳强者,才可以用桂枝解肌。而桂枝解肌,在损卫的同时,也会损荣,损荣则荣阴不足,故桂枝汤方以桂枝损卫,以芍药敛荣,才能解决“荣弱卫强”之卫气不和的问题,从而使荣卫谐和,其病乃愈。
75条曰:“未持脉时,病人手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。”75条是以重发汗,导致心中空虚,故水气乘虚而犯心。重发汗,是以麻黄汤发汗。病人手叉自冒心,是心悸过甚,故以手叉欲护心。自冒心是心气与水气相搏的反应。重发汗后,则胃中干,此为胃阴虚而胃阳强,若饮水多,必水停心下,水气凌心则悸,水气凌肺则喘。如71条:“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”71条若不是少少与饮之,而是饮水多,就会出现气上冲心,发生心悸之自冒心。假如阳气弱者,若饮水多,必水寒下渍而作吐利。此可说明,64条“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之”,是心阳强,而不是心阳虚。心阳虚者法当背恶寒。真武汤方证“心下悸、头眩”,之所以不用桂枝,就是因为其证阳虚身动,振振欲擗地。身动者,为有伏饮,阳虚有伏饮者,法当身体沉重,若水饮下渍,必作利。如316曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”
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发表于 2018-4-22 12:28:25 | 显示全部楼层
胡说,乱说,打胡乱说,误导初学。开篇第一条就乱解。要是不信,等两天,你看我这歪中医在“伤寒外传”中解给你听听。。。

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发表于 2018-4-22 16:40:33 来自手机发布 | 显示全部楼层
乱七八糟

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发表于 2018-4-22 16:40:34 来自手机发布 | 显示全部楼层
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发表于 2018-4-22 17:15:39 | 显示全部楼层
李老师用心良苦。一而再再而三论述这个问题。慢慢地好像有些了解了。谢谢。还要慢慢消化。

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发表于 2018-4-22 17:21:30 来自手机发布 | 显示全部楼层
就像绕线团一样太乱了,不适合作理论指导。咋看都像是在筑基期的徘徊。

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发表于 2018-4-22 17:21:32 来自手机发布 | 显示全部楼层
李师所言有道理,有大开眼界之感。伤寒论古人所著作,看来没有名师指点,不容易学懂啊。

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发表于 2018-4-22 17:48:29 来自手机发布 | 显示全部楼层
桂枝是补心阳还是损心阳,看来还得全面的逻辑推理,而不能只背条文啊。李师分析为判阴阳做出了示范。

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发表于 2018-4-22 18:03:56 | 显示全部楼层
   李师言之有理!

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发表于 2018-4-22 23:49:54 来自手机发布 | 显示全部楼层
凡若是虚寒证,仲景必用干姜或附子,或姜附同用,而非桂,此亦反证,桂枝汤证非虚寒。又何以有桂枝加附子证,桂枝人参汤证?是在桂枝汤证的病机基础上,增加了卫阳或脾阳虚。前以附子补肾阳而助卫阳,后有干姜以助脾阳。此亦证明桂枝汤非虚寒。但与虚寒对应的,是实热。桂枝汤证,当然亦非实热,阳盛。因为阴盛阳虚则寒,阳盛阴虚则。既桂枝汤证既非阴盛,也非阳盛,李兄,桂枝所损之阳,盛在哪里?

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发表于 2018-4-23 06:42:08 | 显示全部楼层
《黄帝内经》曰:“经言气之盛衰,左右顷移,以上调下,以左调右,有余不足,补泻于荥输,余知之矣。此皆荣卫之顷移,虚实之所生,非邪气从外入于经也。”
《黄帝内经》曰:“阳盛则外热,阴虚则内热,外内皆热则喘而渴,故欲冷饮也。”
桂枝汤病证之发热汗出,是外热而非内热,是阳盛而非阴虚,故无渴。
《黄帝内经》曰:“阳盛生外热奈何?岐伯曰:上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”
桂枝汤病证发热汗自出而不愈,乃为“荣弱卫强”,即“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。”

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发表于 2018-4-23 09:43:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 怀海 于 2018-4-23 10:07 编辑

虚寒证 首先需要考虑的正是桂枝类方

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纯青经方焰 继开铸精诚

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发表于 2018-4-23 10:36:42 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

怀海 发表于 2018-4-23 09:43
虚寒证 首先需要考虑的正是桂枝类方

  桂枝温通活血,促进营卫(水谷精微)的布散,提高机体的新陈代谢率,一般的虚寒证普遍适用。

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 楼主 发表于 2018-4-23 13:02:34 | 显示全部楼层
太阳病桂枝汤证病人发热汗出时,表现是烦热不欲近衣,这是卫强表热之实热,而不是卫弱表寒之虚寒。假如是虚寒,则汗出必欲近衣,而且不烦。如353条:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”300条:“少阴病,脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐,至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死。”
发热,汗出,恶寒,则为虚寒;反之,发热,汗出,不恶寒,则为实热。如68条:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”68条发汗病不解,反恶寒者,则是虚寒,此虚寒者若与桂枝汤,必致病情加重,变为353条的四逆汤证,若再与桂枝汤,必变为300条的死证。

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发表于 2018-4-23 13:52:17 来自手机发布 | 显示全部楼层
原来离题只差5百里,这一解释,果然千里了。再解释,桂枝入咽,阳盛则毙吧。又可说此阳盛非彼阳盛了。再解释,阳气津液说,桂枝汤证是阳盛,是津液过盛导致,损阳,即损津液也。没有真正搞懂,不知如何解释,就不要勉为其难。为个损阳,要一误导得多少误?暂停吧,李兄。
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发表于 2018-4-23 14:05:16 | 显示全部楼层
理越辨越明。智者自择。

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发表于 2018-4-23 14:06:45 | 显示全部楼层
真理不辯自明,昧的從來是人心

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 楼主 发表于 2018-4-23 15:04:20 | 显示全部楼层
槐兄,你问桂枝汤证阳盛在哪里?《内经》曰:阳盛则外热,乃卫气不得泄越,故外热。你也感叹:近十年了,着意强调伤寒去内经化,流弊至深。可你还是和“桂枝下咽,阳盛则毙”扯不清。阳盛者,不是只有里盛,还有内经所说的表盛吧?还以为我们的认识有点接近了,只差五百里了,你这一说,又跑千里了。好了,不争了,咱们还是各跑各的吧。

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 楼主 发表于 2018-4-23 17:18:05 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

无量山人 发表于 2018-4-22 17:15
李老师用心良苦。一而再再而三论述这个问题。慢慢地好像有些了解了。谢谢。还要慢慢消化。
...

谢谢山人!桂枝汤是攻表还是补中的问题,是个大问题。若不经过反复临床体察,就不会有深刻认识。20年前我也认为桂枝汤补中益气,因为亲眼看到小孩子发热服桂枝汤,不仅发热退了,而且胃口也好了。而以后又在临床上遇见,不管是小儿还是成人,服桂枝汤,发热反反复复,病人的胃口也日益不好,去桂枝则胃口好转,发热也不再反复。我还在自身及家人和亲朋好友中有意试验过,凡发热用药数日不退,变为脾肾虚寒不欲饮食者,处方不去桂枝,则效果必然不佳,不仅退热较慢,而且多反复发热。去掉桂枝,则退热较快,而且不复发热。带着这个问题,多年来重点研读《伤寒论》有关桂枝证的条文,才明白桂枝(肉桂)损阳的特性。

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 楼主 发表于 2018-4-23 17:21:56 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

zqh2004gg 发表于 2018-4-22 17:48
桂枝是补心阳还是损心阳,看来还得全面的逻辑推理,而不能只背条文啊。李师分析为判阴阳做出了示范。
...

感谢关注!愿我们互勉。

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 楼主 发表于 2018-4-23 17:22:45 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒


感谢关注!愿我们互勉。

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 楼主 发表于 2018-4-23 17:23:14 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

怀海 发表于 2018-4-23 09:43
虚寒证 首先需要考虑的正是桂枝类方

感谢关注!

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 楼主 发表于 2018-4-23 17:23:35 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

梦回杏林 发表于 2018-4-23 10:36
  桂枝温通活血,促进营卫(水谷精微)的布散,提高机体的新陈代谢率,一般的虚寒证普遍适用。
...

感谢关注!

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 楼主 发表于 2018-4-23 17:24:02 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

sn8660720dg 发表于 2018-4-23 14:05
理越辨越明。智者自择。

感谢关注!

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发表于 2018-4-23 20:01:16 来自手机发布 | 显示全部楼层
桂枝汤证恰恰是卫表不固者易受之,且腠理是风邪已开泄,故自汗出,何来卫气不得外泄?怎么解?

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发表于 2018-4-23 20:29:37 来自手机发布 | 显示全部楼层
槐杏 发表于 2018-4-23 20:01
桂枝汤证恰恰是卫表不固者易受之,且腠理是风邪已开泄,故自汗出,何来卫气不得外泄?怎么解?
...

麻黄汤中用桂枝何解?麻黄是不是发汗药?

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 楼主 发表于 2018-4-23 21:59:51 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

下心 发表于 2018-4-23 20:29
麻黄汤中用桂枝何解?麻黄是不是发汗药?

感谢一直以来的关注和支持!

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 楼主 发表于 2018-4-23 22:03:42 | 显示全部楼层
槐杏:“桂枝汤证恰恰是卫表不固者易受之,且腠理是风邪已开泄,故自汗出,何来卫气不得外泄?怎么解?”

还争啊槐兄?
内经曰:“(气之盛衰)此皆荣卫之顷移,虚实之所生,非邪气从外入于经也。”你说“桂枝汤证腠理开是风邪已开泄,故自汗出”,请问槐兄,是寒风开泄的腠理呢,还是热风开泄的腠理呀?
桂枝汤证“荣气和”者汗自出,出的是荣气,即“阴弱者汗自出”。如果是卫气外泄,仲师还说什么“荣弱卫强”啊?那不就是卫弱吗?可惜的是,卫弱者汗出恶寒,那是少阴证,脉必沉。卫强者汗出恶风,才是太阳证,脉必浮。
所谓辨证,是要辨时间的,眼光停留在一处,还怎么辨证啊?“邪之所凑,其气必虚。”大冷天穿衣服少了,是不是血气比寒气虚呀?抗不住寒气啊?于是伤寒袭表,人体发热了,体内血气集中到体表抗邪,脉浮了,是不是血气充实啊?血气不冲实,那脉是浮不起来的。如少阴病始得之,脉沉,反发热。

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 楼主 发表于 2018-4-23 22:10:17 | 显示全部楼层
太阳中风如果荣气不外泄了,那脉就又浮紧了。如38条:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”

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 楼主 发表于 2018-4-23 23:26:17 | 显示全部楼层
35条麻黄汤证是“无汗”,31条葛根汤证也是“无汗”。38条太阳中风是“不汗出”,为什么说“不汗出”,而不说“无汗”呢?因为“无汗”代表伤寒证,是伤寒证的原本表现,而“不汗出”则代表中风证,中风证是会有变化的。如16条曰:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”16条就是强调要随证观察病人的脉证变化。桂枝本为解肌,解肌就是有汗出。若其人脉浮紧、发热、汗不出者,是太阳中风证变化了,不可与桂枝汤了。要常常记得此点,不可误用桂枝汤。
麻黄汤证脉浮紧,桂枝汤证脉浮缓,这只要讲一次,就记住了。还要“常须识此”吗?之所以强调“常须识此”,是强调要常须警惕太阳中风的脉证变化,不要不注意观察,中风证脉浮缓汗自出,变为浮紧汗不出了,若不注意随时观察,就很容易误用桂枝汤。

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发表于 2018-4-24 10:09:42 来自手机发布 | 显示全部楼层
那就不争吧。争也没意思。

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发表于 2018-4-24 11:58:52 来自手机发布 | 显示全部楼层
个人认为如此一而再的围绕桂枝汤绕圈圈,只会培养出辨论家,于学术中医无益。简单的说就是你看到了什么摸到了什么,怎么治,如果有时间请大家讲讲这个,得罪之处还望见谅。

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发表于 2018-4-24 12:52:44 来自手机发布 | 显示全部楼层
会用桂 排除法就能删掉很多方 得桂枝 生姜 得伤寒

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发表于 2018-4-24 17:12:16 | 显示全部楼层

RE: 再议桂枝汤证非虚寒

李国栋 发表于 2018-4-23 17:18
谢谢山人!桂枝汤是攻表还是补中的问题,是个大问题。若不经过反复临床体察,就不会有深刻认识。20年前我 ...

谢谢先生。真的是不容易。许多真正的学问应该自己仔细琢磨才会真正明白。感谢您的研究。

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发表于 2018-4-24 20:12:46 来自手机发布 | 显示全部楼层
李国栋 发表于 2018-4-23 17:18
谢谢山人!桂枝汤是攻表还是补中的问题,是个大问题。若不经过反复临床体察,就不会有深刻认识。20年前我 ...

桂枝汤中桂枝的作用是把脾胃(干姜用)生化出来的气血(大枣用)泵到四肢外表,就这么简单。为什么你用就不好,要去桂枝,因为患者经过西医治疗伤脾了或是本身脾就很弱生化出来的血不够用,还不如不用泵(一抽里即虛达不到灌溉肌肤皮肉的标准)让脾胃积聚气血后自然外溢。
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