2009经方医案研讨会（柴程芝）医案点评

刘西强

经方治疗疼痛性疾病的临床应用及体会
柴程芝（中国药科大学）


1、痛经案

朱某某，女，27岁。身高1.60米，体重48公斤。原发性痛经。2009-04-26初诊。

主诉：经行腹痛10余年。

现病史：患者自14岁初潮以来，每次经行腹痛，剧烈难忍，通常需服“芬必得”1-2片方能缓解。近3个月来有逐渐加重趋势，服止痛药效果不明显。月经先后不定期，有时提前，有时延后，经量适中，质稀。平时大便易秘结，夏天尤为明显。经常上腹部不适，2年前胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。末次月经：2009-03-25。

既往史：有偏头痛病史，劳累后频繁发作。

体质描述：形体适中，皮肤白皙，两颊色斑明显，略高出皮肤，唇色暗淡。舌质暗，舌苔润。脉沉细。腹部软，按之无明显抵抗感。下肢皮肤干燥，足跟干燥开裂。

治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍40g，当归10g，川芎10g，茯苓20g，葛根20g，泽泻20g，炒白术20g，丹皮10g，桃仁10g，生姜10g，红枣20g，炙甘草6g。（七付）

2009年7月17日复诊。自述服5付药后月经即来潮，腹痛明显减轻，遂停药。下个月月经来潮前1周按原方继服七付，经行第1天腹痛基本缓解，已不用服止痛药。正值经前，希望继续服药巩固治疗。

舌脉同前。

原方炒白芍减至30克，葛根加至30克，炒白术减至15克。（七付）

2、继发性痛经案

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-572.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]王某，女，42岁。身高1.60米，体重55公斤。继发性痛经。2009-06-12初诊。

主诉：月经不调伴下腹痛半年余。

现病史：近半年来面部色素沉着明显，前额、两颊、唇周尤为明显。伴月经不调，周期延长，最长达两个月。经行腹痛难忍，经量少，色黑。平时亦感小腹隐隐作痛。最近已停经近三个月。末次月经：2009-03-20。以前一直坚持游泳，体形保持良好，近一年来工作繁忙，无暇顾及锻炼，腰腹部肌肉松软、下坠。

体质描述：皮肤白皙，纹理细腻，发质细软，偏黄，体形适中。唇色暗淡，面色晦暗。舌质紫暗，边尖瘀点明显，脉沉，涩滞不畅。

治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍15g，生姜10g，红枣30g，炙甘草10g，葛根20g，制附片6g，茯苓15g，炒白术15g。（七付）

另肉桂、藏红花4:1装胶囊，每晚睡前服2粒。

3个月后随访，述汤剂与胶囊连服两周后，月经即来潮，无腹痛，经尽后斑全部褪尽。遂停服汤剂，继续服用胶囊至今。月经周期已恢复正常。

按语：曾经于2006年年底用葛根汤治疗1例痤疮患者，连服4周后痤疮消失的同时痛经居然也缓解了。这个偶然的经验经过多次反复验证，发现麻黄体质的痛经患者确实可以用葛根汤治疗，有起效快、不易复发的特点。可临床上见到更多的是桂枝体质的痛经患者，试着减掉麻黄，止痛效果依然明显。后来在查阅文献时无意间看到葛根治疗痛经效果明显的报道，作者认为不同证型的痛经均可在原方中加入葛根，而且量越大效果越明显，有恍然大悟的感觉。上述2例痛经患者，前者是桂枝加葛根汤合当归芍药散和桂枝茯苓丸，后者是桂枝加葛根汤合真武汤。前者除有典型的桂枝茯苓丸方证外，另外还有月经先后不定期、经血稀薄和偏头痛，这是临床应用当归芍药散的重要指征。而后者伴有小腹冷痛，得温熨则舒，还有疼痛剧烈时人有要栽倒的感觉，符合真武汤的应用指征。

3、头痛案

徐某，女，26岁。身高1.58米，体重45公斤。头痛。2009-09-11初诊。

主诉：劳累后头痛反复发作近1年。

现病史：近来工作劳累，自觉体力不支，疲倦感明显，休息后不易恢复。头痛频繁发作。近两天来头痛持续不能缓解，以前额为主，不愿睁眼，动则心悸。睡眠佳，食欲正常。平时月经量多，周期准。末次月经：2009-08-28。有贫血病史。今日省中医院血常规检查均正常。

体质描述：体格瘦小，脸形细长。面色苍白，精神不振，语声低微，唇色淡暗。脉搏细弱无力。

治疗经过：处方：党参10g，麦冬15g，五味子10g，桂枝15g，生姜10g，炒白芍15g，红枣15g，当归10g，炙甘草10g，熟地15g，阿胶10g，川芎6g。（七付）

2009-09-18复诊：服药后症状明显缓解，自觉体力大增，精神状态好，头痛已完全缓解。面色红润，脉搏较前有力。原方熟地改为生地15g，加炒白术15g茯苓15g（七付）

半月后复诊，述连服上方14剂，自觉体力已恢复，无明显不适感觉。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-1775.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]按语：黄老师认为炙甘草汤是一首能量剂，适合于体力过度消耗的病人。曾经亲眼目睹黄老师用炙甘草汤加味救治无数恶性肿瘤患者，在提高生活质量的同时，也延长了患者的生存周期。本例患者素体虚弱，又加上长期工作劳累，得不到休息，而且月经量又很多，其实也是一种体力过度消耗，所以用炙甘草汤收到了意想不到的效果。一点体会是，在这个号称营养过剩的时代，由于工作性质和生活方式的不同，同样有炙甘草汤的用武之地，所谓“有是证用是药”才是一个不变的真理！另外一点体会就是，跟黄老师抄方的经历真是一笔无价的财富，在临床上常常都能感受到这一点。

4、胃炎案

刘某，女，23岁。身高1.62米，体重44公斤。2009-09-23初诊。

主诉：上腹部隐痛2年余。

现病史：上腹部隐痛2年余，痛甚则呕吐，今年夏天有加重趋势，食欲不振。去年曾于省中医院胃镜检查示：胆汁返流性胃炎，HP+。平时胃中有烧灼感，时有返酸、呕吐，每逢天气转凉可自行缓解。有痛经史。自述颜面水肿。2年来体重下降明显，由108→88斤。

体质描述：形体消瘦，面色暗黑，无光泽。舌质暗，舌苔白，脉细弦。

治疗经过：处方：桂枝15g，炒白芍15g，干姜6g，红枣20g，炙甘草10g，柴胡6g，枳壳15g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，炒白术15g，泽泻20g。（七付）

2009-09-30复诊：面色润泽，自述服药后疼痛即缓解，食欲增加，颜面水肿消退。因外出不便带药，遂停药。10-11随诊，自述胃中舒适，10号月经来潮，无腹痛。10-15见面，面色红润，自诉“很好”，体重已增加5斤。

按语：这是一首桂枝汤、四逆散和当归芍药散的合方。其中用当归芍药散的理由有三点：一是经常颜面水肿，二是易腹泻，三是痛经。而且患者体质瘦弱，这是临床应用当归芍药散的重要指征。经常上腹部胀满、疼痛，胃镜检查结果均提示患者的胃动力差，是应用桂枝汤和四逆散的依据。

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和方治疑难，用准是关键。

李小荣

     柴姐的医案案语总结得很精辟。调经的治疗，柴姐选用了桂枝加葛根汤、桂枝茯苓丸、归芍散、真武汤等；李师姐选用了温经汤、五积散等；宋坤权选用了桂枝茯苓丸合葛根汤等。用温药的机会越来越多 ，当然用荆芥连翘汤及防风通圣散的机会也是存在的。

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柴姐姐的处理非常到位，的确是很有中医经方功底的一位姐姐。我会再学习的。