2009经方医案研讨会（宋志骧）医案点评

刘西强

医案五则
宋志骧（温州市宋志骧中医诊所）


1、极度恶寒案

夏某，女，66岁。2009年8月13日初诊。

主诉：恶寒三个月。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-63.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]现病史：三个月来开始恶寒，渐渐加重，不能吹风，在家中门窗紧闭，正值夏月要穿长袖长裤，外出穿着雨衣戴口罩抵御冷风，曾在一中医处以体虚用滋补药治疗无效，未去医院正规检查治疗。现症状：穿着雨衣戴口罩由丈夫搀扶来诊，恶风恶寒，汗多，体软乏力，心情抑郁烦躁，常哭泣，纳呆，口燥渴饮水不多，大小便正常，舌淡苔薄，脉沉弱。

既往史：3年前患肺结核，已治愈，平素怕吹风，极易感冒，感冒后的症状为恶寒，肢体酸痛，常服泰诺等感冒药。

体质描述：身高150cm，90kg，体偏瘦，面萎黄。

治疗经过：一诊用桂枝加附子汤。桂枝10g，肉桂皮5g，白芍15g，炙甘草5g，干姜10g，红枣10g，制附子30g先煎30分钟，三帖。

二诊时患者独自来诊，仍穿着雨衣戴口罩，自觉恶寒感稍减轻，精神有好转。改用桂枝汤加附子细辛。桂枝10g，肉桂10g，白芍20g，炙甘草10g，干姜15g，红枣15枚，制附子60g先煎40分钟，细辛6g三帖。

三诊诉药后大好转，在家中和外出时只稍觉恶寒，但在空调房里仍恶寒。用桂枝汤合潜阳丹。桂枝10g，肉桂10g，白芍20g，炙草10g，炮姜20g，红枣20枚，制附片60先煎40分钟，砂仁10g，龟板20g先煎40分钟，三帖。恶寒感已消除，面露笑容。后再用三诊方加高丽参5g再服9剂，完全治愈。

按语：患者体瘦，恶风恶寒，汗多，易感冒属桂枝体质，所以治疗均以桂枝汤主基础方。同时患者又极度恶寒，乏力，在一诊桂枝加附子汤效果不显的情况下，采取麻黄附子细辛汤的思路改为桂枝汤加附子细辛汤，取得效果，表寒散开后为巩固效果，用桂枝汤合潜阳丹扶持人体阳气，最终取得较好效果。

2、胃痛案

沈某，男，35岁。09年8月17日初诊。

现病史：胃痛恶心三日，自服斯达舒等胃药，效果不好来诊。现病状：胃痛始于大量饮酒后，反酸恶心，纳呆，大便稀溏，舌红苔薄黄，平素嗜酒，曾做胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

既往高血压病史。

体质描述：形体壮实，肤色黄暗带红，有油光，唇暗红。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-892.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]治疗经过：半夏15g，黄芩6g，黄连3g，干姜4g，红枣5枚，生炙草各3g，党参12g，苏梗12g，乌药10g，白芍10g，香附5g，五帖，服药后胃部症状消失，要求中药继续调理，以半夏泻心汤原方五帖，并嘱咐患者间断性服用上方。

按语：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，半夏泻心汤治疗胃炎、胃溃疡、肠炎等引起的呕吐、上腹部疼痛胀闷疗效肯定。本方以痞为主症，呕吐并不强烈，多表现为恶心感，同时伴有口苦心烦，失眠，望诊可见舌苔黄，口唇暗红等。

3、阴道壁脱垂案

温某，女，65岁。09年9月2日初诊。

主诉：阴道出现膨出物三月

现病史：阴道膨出物三月余，如乒乓球大小，起始于一次锻炼后，能回纳进去，久站和运动后易膨出，医院诊断为阴道壁脱垂，建议手术治疗，但患者惧怕未同意手术转向中医保守治疗，曾在一中医处以“中气不足”服中药几十帖效不效，药方均为补中益气汤加减，黄芪最多用30克左右。现病状：出汗较多，大便下坠感，日多次，小便频数，纳睡均可，舌淡苔薄。

既往史：五年前外伤脊柱压缩性骨折，已痊愈，有背驼后遗症。

体质特征：身高145cm，体重55kg，皮肤白，肌肉松软唇暗红。

治疗经过：方用麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤。

生麻黄10g，制附片10g，细辛6g，生草6g，生黄芪60g，桂枝12g，白芍12g，干姜5g，红枣6枚，三帖。

二诊：药后有好转，膨出物出现次数减少，肿块缩小如小鸽子蛋大小，效不更方用药同上。

三诊：对中药效果满意，一日脱垂一次左右，大便次数仍多，日三次有不畅感。

现在共服药30余帖，没有脱垂出现，嘱患者中药间断服用，减麻黄为6g细辛2g用量，2－3日一帖。

按语：阴道脱垂是阴道壁的组织或者骨盆腔的支持性韧带以及膈膜，因为松弛而无法维持本来紧密的结构而脱出。就好像老年人的眼袋或者鬆弛的颈部皮肤一样，呈现下垂的现象。此患者从体质辩证看，为黄芪体质故重用黄芪，麻黄附子细辛汤从病辩证，据黄煌教授经验麻黄附子细辛汤有兴奋骨盆器官肌肉作用，使其恢复收缩上提功能，故上方能见效。

4、痤疮案

施某，女，22岁。09年7月11日来诊。

主诉：颜面痘疹四月。

现病史：四月来颜面出现痘疹，曾服抗生素，清凉中成药草药无效。现病状：颜面部痘疹密集，特别是面颊部，后背部也有，痘疹红肿痛，脓头，常发咽喉肿痛，口腔溃疡，口臭，口燥渴饮水多，小便黄臭，大便偏干，心烦常失眠，经前乳胀，带下黄白，胃易返酸，舌淡苔薄，脉有力。扁桃体2度肿大，自诉极易上火，自小常服清凉解毒草药。

既往史：乙肝大三阳史。

体质特征：体偏瘦，面色黄暗唇红，腹肌有抵抗，少腹轻压痛。

治疗经过：荆芥连翘汤。荆芥12g，连翘12g，北柴胡12g，生甘草5g，黄芩8g，黄连3g，黄柏5g，炒山栀10g，当归10g，川芎8g，赤芍10g，生地10g，薄荷5g，桔梗6g，干姜4g，红枣5枚（掰），共十帖。

服药三帖后来电诉，药极苦，胃不适，大便溏稀，头晕无力感，嘱其加生姜3大片，红枣增至10个，一日少量多次服中药，嘱其要坚持。

二诊时诉药后痘疹有减少趋势，原先长出的痘疹消退较快，原方再十帖。

三诊时痘疹消大半，咽喉肿痛，睡眠均有改善。嘱其间断性服调理，改善体质。

[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2217.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]按语：荆芥连翘汤为日本一贯堂经验方，为解毒症体质的调理方，该患者正是属于这种体质：面色黄暗，痘疹红肿痛带脓，咽喉肿痛，烦躁寐差，溲黄便干。药证相符，效果较好，但这种体质极易反复，需要长期小剂量服药调整，同时更需注意调整饮食桔构，生活习惯。

5、尿失禁案

张某，女，66岁，09年9月3日初诊。

主诉：尿失禁一周

现病史：一周来劳累后尿失禁，常有尿遗感。现病状：因照顾子女劳累后引起尿遗感甚则尿失禁，体软乏力，腰酸痛，口渴多，大便干结，舌暗苔薄脉无力。

既往史：高血压病史，平素劳累后会有尿遗感休息后自愈。既往有一次极度乏力，曾用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加愈，平素常会头昏耳鸣来调治。

体质特征：形体瘦小，面色黄暗黑斑，口唇暗。

治疗经过：一诊用苓桂术甘汤合麻黄附子细辛汤治疗，效果不佳，仍有尿失禁，转用金匮肾气丸加味治疗。具体药用：制附片15g，肉桂皮8g，熟地15g，山萸肉12g，淮山药12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，补骨脂12g，菟丝子10g，杞子10g，三帖。药后尿失禁即好转，求原方服用另加补益药。

思考：肾气丸为张仲景方，日本汉方应用于老年人体质，见于有严重疲劳感，倦怠感，但胃肠健康无下利呕吐等，反而常便秘，小便不利或频数多尿为应用目标。黄煌经方辩证系统，肾气丸体质要求如下：疲劳感，倦怠感，肌肉松软，腰膝酸软，下半身尤其下肢常感寒冷，或有浮肿上，或出现烦热感，小腹部松软无力或拘紧不适。多出现于糖尿病高血压动脉硬化患者。此患者长期超负荷操劳，非不得已不来诊治，加上年级老迈体力衰退，形成肾气丸体质，方药与体质相符，自然取效。

沙丘沙

特别是案3 用中药治愈有明显手术指征的病人，给中医增光不少。作者主要是从体质入手，进行治疗的，方后案语简洁明白，能适当联系现代医学知识，难能可贵。若从医经的角度考虑，我还有一说，仅供参考：阳化气，阴成形。凡人身多余的有形之物，多为阴寒凝结所成。这就好比一个国家，出现了占山为王的，一定是贫富不均，执法不公为前担的。所以，温暖的阳光一出，坚冰难存。日本经方家从仲景的一句“大气一转，其气乃散”悟到用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治乳癌。也算是这一理论的具体应用。

woyunzhai

方药精纯，堪称良医！

袁建国

宋志骧的医案简洁明了，甚具经方家韵味。
阴道壁脱垂案之治法不落旧窟，甚有特色。

耕读世家

老道，灵动。佩服佩服。