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茯苓饮治验

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发表于 2017-7-13 22:18:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

杨某,女,60岁,年前带她妈妈来找我对面的皮肤科大夫看皮肤,看到我在看中医,问我能不能看胃病。我说您怎么不舒服呢?她说我这个病好多年了,喝了两三年的中药,也不见好,现在吃不下东西,消瘦,恶心,泛酸,打嗝,喝水也喝不下去,喝下去就想吐,心下胀满的厉害,心慌,偶有头晕,也有口渴,我问小便少吗?她说少。小便不利,渴欲饮水,水入则吐,这不是水逆证吗?病人之前喝两三年的中药,如果三副不能见效,可能病人不再配合了。当时特别肯定的认为是水逆证,忽略了不能吃东西等其他症状,给开了三付五苓散,病人复诊时说见好,但还是吃不下东西,因为照顾妈妈没时间熬药,就先不喝了。但我知道是效果不明显的原因。以为就这样失败了,有点灰心。想着就是五苓散证呀,怎么会没效果呢。又过了几个月,在公交车上碰见了她,我问怎么样,她说还是老样子。症状和之前一样。我又给她写下五苓散的方子,让她去药店抓药,再试试。又过了半个月,她来门诊找我,她说章大夫不管用呀,我为病人的信任感到惭愧,深感中医的辩证之难。我再观察病人的面色,暗黄,精神不振,口苦,舌质暗,无苔,脉弦长。胃内有水响,再加上之前的症状,处方予五苓散和小柴胡合方,复诊时仍然无效。这几天正好看胡希恕老人的病案,看到茯苓饮,再
对比一下症状,于是用茯苓饮和小陷胸汤合方。因其胸部憋闷的厉害,所以和小陷胸汤。三付。 之后又一直没来。我忐忑不安,难道还不对?大概过了将近一个月,病人来了,说喝完药就去旅游了,刚回来,我问怎么样,她说这回好多了,能吃东西了,也不恶心泛酸了,心慌也不那么频繁了,就是还有一点堵,我问喝水怎么样?她说没事了,喝了也不吐了。心中窃喜,效不更方,续开五付,复诊时不堵了,也不心慌了,没有任何不适,吃饭能吃很多,痊愈。
     由于经验有限,这个病人的治疗比较曲折,于是恶补了一下五苓散,茯苓饮和小陷胸汤。
     茯苓饮
   《外台》茯苓饮,治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能食。《金贵要略》胃喜燥不喜湿,胃虚容易停水停食,停水停食影响胃不能吃东西,茯苓饮能健胃进食去水。本病例中的心下胀满,打嗝嗳气,泛酸,恶心,吃不下东西等症状都符合这条注释。
     小陷胸汤
小结胸者,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。正在心下,按之则痛,用指头轻打胸骨剑突之直下部,即诉疼痛,我在看过这条时,在患者复诊的时候我敲打了一下病人的这个部位,患者没有疼痛的感觉。所以用小陷胸汤是不对的。还有黄煌老师的十大类方中的小陷胸汤方证:1:上腹部,胸胁部痞痛,拒按。本患者虽心下痞,但按之不痛。
2:舌质红,舌苔黄腻,或便秘,或恶心,或咳嗽气急,痰黄粘腻。本患者舌质暗,无苔,舌象不符,所以用小陷胸汤错误。
五苓散
  1:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与引之。令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。
   2:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
   3:伤寒汗出而渴者,五苓散主之。
   4:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
5:病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上栗起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散,若不愈者,与五苓散。
6:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口躁烦,小便不利者,五苓散主之。
7:霍乱,头痛发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之。
8:脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
9:假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也。五苓散主之。
综上,五苓散的主证应该有表热,口渴欲饮水,吐水,小便不利,心悸,头晕。五苓散证是胃虚停水,但没有停食,所以能吃东西,这是 与茯苓饮的区别之一。另外,茯苓饮证没有表热,所以没有桂枝,这就是之前用五苓散无效的原因。所以本患者的治疗就是用茯苓饮是方证相对的,最后取效的也是茯苓饮,不是小陷胸汤。写出来,供大家参考,免得像我一样走弯路。

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发表于 2017-7-14 08:42:13 | 显示全部楼层
分析透彻,说理周到,严谨务实,向你学习。

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发表于 2017-7-14 11:10:12 | 显示全部楼层
  我觉得此案可以用“[理中汤]合[苓桂术甘汤]加葛根”。

  1、“心慌,胸部憋闷,心下胀满的厉害,吃不下东西,水喝下去就想吐,恶心,泛酸,打嗝,精神不振” -> “胸上寒、中焦虚阻” -> {金匮9胸痹篇}:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”,痰阻实邪之证用前方,虚寒中痞之证用后方,[人参汤]即[理中汤] + 《伤寒论》:“386、……寒多不用水者,理中丸主之” + 《伤寒论》:“396、……胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”
  2、“偶有头晕、小便少,胃内有水响,脉弦,舌质暗” -> “心下停饮、虚寒血瘀” -> {金匮12痰饮篇}:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之” + 《伤寒论》:“67、……心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧……苓桂术甘汤主之”
  3、“口渴,无苔,脉长” -> “清阳不升、津不上承” -> 加葛根“升清阳、生津液”


她说我这个病好多年了,喝了两三年的中药,也不见好,现在吃不下东西,消瘦,恶心,泛酸,打嗝,喝水也喝不下去,喝下去就想吐,心下胀满的厉害,心慌,偶有头晕,也有口渴,我问小便少吗?她说少。小便不利,渴欲饮水,水入则吐,这不是水逆证吗?

  [五苓散]健脾行水、解表利饮。可以用于“外邪内饮”,也可以用于单纯的“里有水饮”,还可以用于“热霍乱吐泻轻证”(386)和“心下水气痞证”(156)。
  但从[五苓散]的证治和方药组成,可以看出它侧重于治“水饮实邪”之证,因为桂枝温化水气,茯苓、猪苓、泽泻渗水利湿,益气健脾以行水的只有白术一味。
  而此案患者“病好多年了,喝了两三年的中药,也不见好”,可见是个久病致虚之证,以下痞满是“虚寒”所致,故[五苓散]乏效,宜用姜桂以温,参术以补,再用茯苓利水湿、定悸眩,加葛根升清阳、生津液。

再观察病人的面色,暗黄,精神不振,口苦,舌质暗,无苔,脉弦长。胃内有水响,再加上之前的症状,处方予五苓散和小柴胡合方,复诊时仍然无效。

  脉弦不一定是肝郁、少阳证,结合患者“心下痞满、胃中有水响声”来看,多是里有痰饮的表象。
  口苦也不一定是胆胃有热,胆热口苦一般在早上明显而白天晚上减轻或消失。而阴虚、或津液上承不足也可以引起,如果全天都口苦,就要考虑这种两情况了。
  所以用[小柴胡汤]可能不太对证。

再对比一下症状,于是用茯苓饮和小陷胸汤合方。因其胸部憋闷的厉害,所以和小陷胸汤。

  [小陷胸汤]用于“心下按之则痛,脉浮滑者”,脉浮是有热,脉滑是有痰,所以其证机是“痰热互结”于“心下”,需见舌质红、苔黄腻,或有烧心,胸背部出汗等热象。而此患者“胸部憋闷的厉害”是中焦有寒饮、虚阻而气机不通所致。

  一点浅见,仅作探讨。

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 楼主 发表于 2017-7-14 11:57:23 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2017-7-14 11:10
  我觉得此案可以用“[理中汤]合[苓桂术甘汤]加葛根”。

  1、“心慌,胸部憋闷,心下胀满的厉害 ...

感谢您的分析,您说用理中汤也有道理,虚寒中痞也会发生这些症状!另外通过您的分析,对五苓散的理解更深入了!

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 楼主 发表于 2017-7-14 12:01:34 来自手机发布 | 显示全部楼层
袁桢 发表于 2017-7-14 08:42
分析透彻,说理周到,严谨务实,向你学习。

谢谢袁桢老师!刚看了杏林老师的分析,感觉更清晰些!

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发表于 2017-7-14 19:18:14 | 显示全部楼层
五苓散我看也不为错,只是水逆日子久了一时化不开,从结果倒推,可能是参姜等振奋胃气的一个带动,未必有中寒的实质,不然也不会几付药就扳过来,至于理中汤,甘草会不会有反作用,不好说。

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 楼主 发表于 2017-7-14 22:11:28 来自手机发布 | 显示全部楼层
梅六先生 发表于 2017-7-14 19:18
五苓散我看也不为错,只是水逆日子久了一时化不开,从结果倒推,可能是参姜等振奋胃气的一个带动,未必有中 ...

嗯!谢谢您的意见!
发表于 2017-7-14 23:57:27 | 显示全部楼层
“口苦,偶有头晕”,少阳三证“口苦咽干目眩”占了两证;脉弦长,柴胡证脉;小便少,有停饮;“心下胀满的厉害”,为水停心下;“心慌,胸部憋闷的厉害”,这是水气上逆,“热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之”;病人口渴欲饮水,水入则吐,应为五苓散证;“恶心,吃不下东西,脉弦长”这是柴胡证。综合分析,可与小柴胡合五苓散。
小陷胸汤证为胸膈实热,法当脉浮滑,心下硬。这个病人体质还不错。柴胡解胸热,栝蒌也解胸热,大方向没有错,治疗原则也没有错,所以病好了。如果体质不太好,治疗上就得小方向也不能错,否则效果不会太好。谢谢分享医案!

发表于 7 天前 | 显示全部楼层
“}处方予五苓散和小柴胡合方,复诊时仍然无效”,可否告知小柴胡具体药物用量?
发表于 7 天前 | 显示全部楼层
值得一读的医案,从中受益,谢谢。

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发表于 7 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验





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值的一读

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发表于 7 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

梦回杏林 发表于 2017-7-14 11:10
  我觉得此案可以用“[理中汤]合[苓桂术甘汤]加葛根”。

  1、“心慌,胸部憋闷,心下胀满的厉害 ...

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 楼主 发表于 7 天前 来自手机发布 | 显示全部楼层
李国栋 发表于 2017-7-14 23:57
“口苦,偶有头晕”,少阳三证“口苦咽干目眩”占了两证;脉弦长,柴胡证脉;小便少,有停饮;“心下胀满的 ...

那我用小柴胡加五苓散怎么没有效果呢!

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 楼主 发表于 7 天前 来自手机发布 | 显示全部楼层
李国栋 发表于 2017-7-15 00:20
“}处方予五苓散和小柴胡合方,复诊时仍然无效”,可否告知小柴胡具体药物用量?
...

小柴胡15克
发表于 6 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验


柴胡15克,用量不够,还差不少。
柴胡汤方,柴胡为主药,用量最大,解少阳之热出外,主要靠柴胡透发。原文为“柴胡(半斤)  黄芩  人参  甘草(炙)  生姜(切,各三两)  大枣(擘,十二枚)  半夏(洗,半升)  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。”
您可以换算一下柴胡用量。柴胡用量不够,效用就不够。

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发表于 6 天前 来自手机发布 | 显示全部楼层
厉害。这个案子非常棒。看病都是曲曲折折的。我一直迷糊。小陷胸汤中的热是怎么来的。是个什么机理

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发表于 6 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

李国栋 发表于 2017-7-16 06:40
柴胡15克,用量不够,还差不少。
柴胡汤方,柴胡为主药,用量最大,解少阳之热出外,主要靠柴胡透发。原 ...
柴胡15克,用量不够,还差不少。
柴胡汤方,柴胡为主药,用量最大,解少阳之热出外,主要靠柴胡透发。原文为“柴胡(半斤)  黄芩  人参  甘草(炙)  生姜(切,各三两)  大枣(擘,十二枚)  半夏(洗,半升)  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。”
您可以换算一下柴胡用量。柴胡用量不够,效用就不够。

  李老师,我觉得:
  《神农本草经》说:“柴胡味苦,平。主治心腹,去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见柴胡是行气疏郁的解热药,有祛往来寒热、胸胁苦满的功效。
  仲师立[小柴胡汤],“柴胡用半斤(八两),黄芩只用三两”的本意是“以疏泄少阳郁火为主,清解胆热为辅”,因此[小柴胡汤]主要用于“退热”时,柴胡黄芩比例以8:3效果最佳,柴胡要用足24克(以汉代一两相当于现在3克计算)。
  但当今对[小柴胡汤]的应用范围已经进行了广泛拓展,只要有“肝胆失疏、邪郁少阳”的病机都可以此方化裁,不一定会有“往来寒热”的证候。所以[小柴胡汤]用于发热不明显的病症时,柴胡的用量一般都会减小一半左右,略比黄芩的用量大一点点即可,这样的验案不胜枚举。
  孙建鑫版主最近发了一帖《小柴胡汤于五官科应用医案两则》,两个案例处方中柴胡的用量都和黄芩相同,均为10克,同样奏效。
  http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=41099
发表于 6 天前 | 显示全部楼层
孙建鑫医案,案一是自购小柴胡颗粒。案二是柴胡合六味地黄,有丹皮泽泻泄热。
柴胡用于呕吐气上逆者,不论发热不发热,都是以大剂取效。四逆散方证柴胡不用大剂,那是气机偏向于里,故以枳实芍药泄里。

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 楼主 发表于 6 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

李国栋 发表于 2017-7-16 06:40
柴胡15克,用量不够,还差不少。
柴胡汤方,柴胡为主药,用量最大,解少阳之热出外,主要靠柴胡透发。原 ...

我看了一下黄老师的使用手册,柴胡应该是24克,确实差很多,中医治疗取效的关键就在量

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 楼主 发表于 6 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

dianshan 发表于 2017-7-16 07:37
厉害。这个案子非常棒。看病都是曲曲折折的。我一直迷糊。小陷胸汤中的热是怎么来的。是个什么机理
...

那我总结的还不全,还要再复习一下小陷胸汤。看看热是什么机理

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RE: 茯苓饮治验

李国栋 发表于 2017-7-16 21:33
孙建鑫医案,案一是自购小柴胡颗粒。案二是柴胡合六味地黄,有丹皮泽泻泄热。
柴胡用于呕吐气上逆者,不论 ...
孙建鑫医案,案一是自购小柴胡颗粒。案二是柴胡合六味地黄,有丹皮泽泻泄热。
柴胡用于呕吐气上逆者,不论发热不发热,都是以大剂取效。四逆散方证柴胡不用大剂,那是气机偏向于里,故以枳实芍药泄里。

感谢李老师详解指点,学习了。

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发表于 6 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

本帖最后由 梦回杏林 于 2017-7-16 23:25 编辑
款冬紫苑 发表于 2017-7-16 21:35
我看了一下黄老师的使用手册,柴胡应该是24克,确实差很多,中医治疗取效的关键就在量
...

  老师说的“手册”是指《黄煌经方使用手册》吧,我怎么看到书中[小柴胡汤]里柴胡的常用剂量是15克呢,此书[大柴胡汤]中柴胡常用量也才20克,不知您看的是哪一个版本。

出版信息《黄煌经方使用手册》.jpg

[小柴胡汤]2《黄煌经方使用手册》.jpg

[大柴胡汤]《黄煌经方使用手册》.jpg



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 楼主 发表于 4 天前 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2017-7-16 23:22
  老师说的“手册”是指《黄煌经方使用手册》吧,我怎么看到书中[小柴胡汤]里柴胡的常用剂量是15克呢 ...

不好意思,我太草率了!当时以为是在手册上看到的,也没再看看,求证一下,特别感谢您指出来,杏林老师,向您学习,一定要更严谨!

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发表于 4 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

款冬紫苑 发表于 2017-7-18 09:58
不好意思,我太草率了!当时以为是在手册上看到的,也没再看看,求证一下,特别感谢您指出来,杏林老师, ...

  老师言重了。
  我想,可能正是因为[小柴胡汤]应用范围在现代临床实践中被大大拓展了,有些病会长期使用此方,而不是仲师当年多为短期运用以退热为主,所以黄师手册中给了一个“适中”的剂量。《经方100首》中是给的10-20克作为参考。

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发表于 4 天前 | 显示全部楼层
收藏,学习了,谢楼主分享

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 楼主 发表于 4 天前 | 显示全部楼层

RE: 茯苓饮治验

梦回杏林 发表于 2017-7-18 10:23
  老师言重了。
  我想,可能正是因为[小柴胡汤]应用范围在现代临床实践中被大大拓展了,有些病会 ...

谢谢您
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