冯世纶教授学生的治病实录

wangqixian

1．外感发热
张某，男，23岁，学生，初诊日期2006年6月10日
发热一天。患者昨晚无明显诱因出现发热，恶寒，头痛，自测体温37.8℃，未服西药退热，第二天，热势不退，自测体温38.9℃，同学建议去医院急诊输液，患者不同意，坚决中药治疗，请余诊治。
刻下症：发热，恶寒，无汗，无咳嗽咳痰，无鼻塞，咽痛，口干思饮，二便调，舌质红，苔薄白，脉紧。
患者由于处于发热初期，病程不长，且服西药，可见到发热、恶寒、无汗、脉紧等典型的太阳伤寒表实证。
冯老经常讲中医的“辨证论治”以及经方的“辨方证”都不能仅限于某一个证，而是要综合判断患者的整体状态，结合整体给予相应的治法。
该患者除了有太阳伤寒表实证外，尚有口干渴欲饮，此为里热之阳明病，说明该患者部分表邪入里化热而见阳明病。
该患者有咽痛，是咽干之甚，《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。故当属少阳病即半表半里阳证。
综合患者症状与舌脉，六经辨证属太阳阳明少阳三阳合病。
所以，不能一开始见到具有“发热、恶寒、无汗、脉紧”等典型的太阳伤寒表实症状，就但用麻黄汤一方退热，那是万万不可的。
冯老经常说：“三阳合病，治从少阳，是为仲景之定法。”
故笔者在和解少阳的小柴胡汤的基础上，加用双解表里的麻杏石甘汤（既解少阳表实证，又兼清阳明里热）以治之。
再加用桔梗、生苡仁清热利咽排脓。
方药如下：柴胡24g，黄芩10g，党参10g，清半夏10g，麻黄10g，杏仁10g，生石膏（同煎）45g，桔梗10g，生苡仁10g，炙甘草6g，生姜5片，大枣5枚，2剂，水煎服，患者服完第一剂后，汗出热退，体温37.5℃，第二剂后，诸症减轻，体温36.5℃，又嘱其多饮热水，避风寒，未再服药而愈。
按：全方切合患者病机，有是证用是方，疗效满意。
2．感冒合并咳嗽
曲某，女，25岁，学生，初诊日期2007年1月20日
咳嗽10天。患者10天前，受凉后出现发热、恶寒，体温38.7℃，就诊于某医院急诊，服用退热药后，热退，但遗留有顽固性干咳，后又服用甘草片、急支糖浆及输液后均无效。
刻下症：干咳，无痰，口干渴，无口苦，咽痛，发热，恶寒，胸前区憋闷，二便调，眠安，食纳可。舌质淡，苔薄白，脉细。
该患者干咳无痰，因有胸前区憋闷之痰湿内阻，气机不畅证，故其实质还是痰湿内结，故用半夏厚朴汤祛痰化饮。
另外患者痰湿胶结于支气管，以及口干渴欲饮。证明里仍有热实证即阳明病。
结合上述分析，该患者辩证为阳明病兼有痰湿内阻。证属外邪内饮郁而化热。
处方用半夏厚朴汤合麻杏石甘汤加味。
处方如下：半夏12g，厚朴10g，茯苓15g，苏子10g，生苡仁18g，桔梗10g，杏仁10g，生石膏（同煎）45g，炙杷叶10g，柯子肉6g，生姜5片，2剂，水煎服。
开方时关于是否用麻黄我思考了半天，麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解表的吗？是否还有宣肺定喘之效？因为患者现在已无恶寒、发热、恶寒等表证，我暂时只考虑麻黄的前一种功效，去掉麻黄，又加入了生苡仁、桔梗清热化痰排脓，柯子肉收敛肺气以止咳，炙杷叶宣肺止咳，以观疗效。
按：冯老在临床上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤，咳喘常用小青龙汤，但也不是绝对的，还要根据患者的具体情况而定。
二诊：患者服上方两剂后，胸前区憋闷大减，而咳嗽仅稍减。
于是我在前方的基础上加上麻黄6g，继服2剂。
结果，患者服用后，咳嗽大减，仅偶有一声咳嗽，又继服两剂而愈。
按：通过这个病例我有两方面的体会：
一是麻黄的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表证明显时，麻黄剂量一般在10g至18g之间；若表证不明显，咳嗽明显，兼有里热证时，可用生麻黄6g左右以止咳定喘。
二是关于生石膏的用法，一提到生石膏，我们往往就想到白虎汤的四大证（大汗出，大渴，大热，脉洪大）好像只有见到这四大证时才可用生石膏，其实不然。在跟冯老学习过程中，冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏，无需仅限制在“四大证”上。
3．感冒
徐某，女，23岁，学生，初诊日期：2007年1月20日
低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态。他医予银翘散加减方治疗5天后无效。请余诊治。
刻下症：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退，其最主要的症状之一就是晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四证之一，见这一证便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。
患者由于“血弱气尽腠理开”外感病邪不解，传入半表半里，而出现干呕，乏力，咽痛，纳呆，低热不退。
患者口干渴欲饮，偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。
综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病。
方予小柴胡汤加生石膏加减。
小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。
方药如下：柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。
结果，患者服用一剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用一剂，诸症消失。
按：关于经方的加减问题，冯老告诫我们：经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，要根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，只要方证对应，就是一个好方，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨方证是否准确。因此，胡老和冯老都十分强调方证相应，并提出“辨方证是辨证的尖端”。指导临床实践，效如桴鼓。
4．感冒
陈某，女，31岁，学生，初诊日期：2007年1月10日
低热伴腹泻5天。患者5天前受凉后出现发热，自测体温38.5℃，同学给予口服退热药，服后大汗出，热势稍退，但仍低热持续，伴腹泻，食纳差，眠可，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
发热汗出为太阳表虚证；
腹泻、食纳少为太阴里虚寒证；
无口渴及口苦可排除阳明和少阳证。
结合以上分析，该患者为太阳太阴合病。
对于该病的治疗，《伤寒论》第163条提出了方药：“太阴病，外证未解而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解，桂枝人参汤主之”。
故予桂枝人参汤加减，方药如下：桂枝10g，白芍10g，生姜5片，炙甘草6g，大枣4枚，干姜10g，炮姜10g，茯苓15g，党参10g，苍术12g，5剂。
方中桂枝汤调和营卫，以止发热汗出，人参汤（即理中汤）温中补阳以止腹泻，又用炮姜加强温中之功。
结果，患者服用一剂后即腹泻止，又继服2剂，发热汗出消失，无乏力，纳食正常。
按：该患者用脏腑辩证比较复杂，若用六经辨证则非

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第二案明显是个失败案（虽然后来也好了）。
第四案开头述症不清，结尾忽发狂言，不太理解——但案子不错。

anton553

感觉病案思路的记述，条理性和可读性均不如娄绍昆老师写的这篇文章：http://hhjf.vxv.cn/jfbbs/read.php?tid=4103 [s:101]

大雷山

娄绍坤先生病例的确不错但我等学习此案也非常不错顶一个 [s:98]

lyllz

[s:180]

潇剑

刚看完胡希恕讲伤寒论，以我自己粗浅的辨证水平试着分析了一下，四个案，我的思路有两个与之相同，呵呵，聊以自勉

小堂

參考!學習!

中和

经方家很多，但善用六经辨证者，还是要看胡老派。

sld639

不错

默默无闻

好文章！