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李小荣《胃肠第一方“半夏泻心汤“》

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发表于 2017-4-14 09:00:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
微信图片_20170414085543.jpg

1、半夏泻心汤的条文大家都很熟,我们认为半夏泻心汤的主证是古代的痞病。“痞”的原意是《易经》里面的“否卦”,就是上下不通的否,否极泰来。中医里面的“痞”也就是“不通”的意思。从临床上来讲,最多见的就是心下痞,而心下痞大部分就是胃脘部的不适。
此方在临床上使用的概率非常高,呼吸科与消化科疾病是门诊当中最多的病类,在肠胃不调病症中,特别是胃炎的治疗中,半夏泻心汤证出现的概率是最高的,所以很多医家都认为半夏泻心汤是胃肠天下第一方。
此方里提到一个“去滓再煎”,《伤寒论》里总共有七首方提到用这种煎煮方法,那么到底是什么原因让张仲景采用这种方法呢?网上有至少十五种的观点,大家有兴趣可以了解一下。一般来讲,去滓再煎药性可能会更纯和、口感会更好,同时有一定的浓缩作用。因为胃炎的病人,胃不舒服时,如果喝下去的东西多,胃的张力高,胃就会更不舒服。所以很多时候张仲景考虑得更全面,这些经验本身就是从实践当中筛选出来的。

2、适用半夏泻心汤的人
我今天主要是讲我们在临床上怎么来用这个方。我们研究经方和运用经方,从临床的角度来看,发现符合使用此方,或者说出现此方的适用症概率很高的这些人,他们有共同的一些特征,我们是把人作为一个重要的参考体系,把一个人立在这里的。
    为什么要强调这个呢?黄煌经方有一个特色就是经方体质学说。打个比方,流感来了,同样的病毒,但一个单位的人表现出来的证有很多种,所以用方也不一样。中医强调的是个体化的治疗方案。大家想想看,林黛玉的感冒和李逵的感冒,会一样吗?这就是体质,这就是人。我们在临床上治病用药,很多时候可以把人作为一个重要的参考,这就是经方体质学说的一个重要意义。根据体质去参照的话,既可以缩小选方的范围,更快地看病,高效地应用,同时还是一个安全用药的参考和保证。
    刚刚说到半夏泻心汤是天下胃肠第一方,也就是说它使用的概率比较高。那么一个病人过来看病,他说上腹部不适,或者拿个胃镜单来说是糜烂性胃炎等,他适不适合用半夏泻心汤呢?
    我们就要看这一类适合半夏泻心汤的人他们有什么特点。大致上说,一个是望诊时,形貌、形色、嘴唇,包括舌质有一些特征;既往病史里还有一些特征;精神、情绪、心理方面有一些特征;还有除了心下不适的主诉以外,往往会有大便性状的改变,这一类人适合用半夏泻心汤。
我们一个个来讲,首先是这一类人的营养状况比较好,不是非常虚弱、非常糟糕的状态。嘴唇等粘膜、包括舌头,还是充血偏红的。其实我们经常会看到病人嘴唇、舌头红,可以推断他是不是有心下不适,有胃粘膜充血等,中医是以外揣内的。
3、另外我要提一个观点,是关于胃镜的问题。很多人会提到,怎么我们看病用药借用很多西医的概念?我个人的观点是这样的。中医为什么有这么长的生命力,几千年,现在全世界都在学,都在用?因为中医是一个开放的体系,把历朝历代的自然科学技术都吸收进来了。只是后来中医、西医出现论争,大家就觉得中西医对立起来了,其实中西医它们应该是和谐友好的关系,它们是互补的体系。中医研究病的人,西医研究人的病,它们的侧重点是不一样的。西医研究病,所以它把自然科学技术运用得更好。中医侧重调整人,无论疾病谱怎么变,人体对疾病损害和致病因素的反应模式是不变的,这就是经方为什么可以有是证用是药的道理,以不变应万变。
    自然科学技术里的显微镜、X光、B超等,它本来就是自然科学的,为什么要说这是西医的呢?西医可以用,中医也可以用,那为什么不可以作为中医望诊的延伸呢?这不是中医西医化,而是把西医中医化,我们临床上要有这个观点。
回过头来讲,适用半夏泻心汤的这一类人,往往是唇舌偏红,舌苔偏腻,而且体质状态好的人群,这是望诊看到的。舌苔腻的这个腻有时可能是淡黄,有时可能是白腻的。即使是白腻,但是他舌质红,甚至可以出现黄连舌,舌老红、暗红,腻苔其实就反应了湿热的存在。很多学者提到半夏泻心汤这一大类方都是寒热错杂,个人觉得把半夏泻心汤,包括甘草泻心汤,看作是湿热蕴结中焦可能比寒热错杂更恰当一点。
再看伴随症状。很多情况下,半夏泻心汤除了治疗胃肠疾病,还可以治疗很多其他疾病,比如失眠、头痛。病人往往是以胃肠不适为主诉,这里要强调的是痞和利,病人除了有上腹部不适,还有大便性状的改变。古代讲利,下利,是指大便的次数、性状、质地发生了改变。半夏泻心汤证往往有这个特点,病人容易出现腹泻、大便次数多或者大便黏的表现。
第三,追溯病史,按理说病人可能经常有上火的情况,比如口腔溃疡,或者例假前就发溃疡,或者牙龈肿痛,还要看脸上长不长痘痘。但是,他出现口腔溃疡时,我们就不是用半夏泻心汤,而是半夏泻心汤的加减,加大甘草的量,原方3两增加到4两,变成了甘草泻心汤。如果他当下现在没有溃疡,询问病史他说以前有溃疡,那我们就还是选用半夏泻心汤。也就是说,这一类人容易上火,容易出现溃疡。
这一类的人还有一个烦躁的特征,他描述病情时,很心急,语速很快,焦虑貌,很烦很痛苦的样子。而且,他可能睡眠也不好,还有头痛等精神症状。
总结一下,适用半夏泻心汤的这类群体,用简单的十二字来记,“唇舌红,痞而利,常溃疡,易烦躁”。

3、适用半夏泻心汤的症状指征
我们刚才主要是讲的哪一类人群适用半夏泻心汤,那么这一类人都有可能出现半夏泻心汤证,从临床上来看,这类人群出现以下情况,我们都要重视这个方子的应用。
第一个是以上腹部不适为主要表现。比如胃炎、消化溃疡,都可以出现用此方方证的情况。
第二个是痞而利,就是说有大便性状改变。为什么讲半夏泻心汤是天下胃肠第一方,就是因为它在胃肠方面的调整功能非常好。
第三个是以烦躁、失眠、头痛等精神方面的症状为主诉,往往伴有消化道的症状,比如心下不舒服,或胃镜检查有胃炎,或有大便的改变。如果没有消化道症状,我们一般不考虑半夏泻心汤。
第四个是很多皮肤病。如果伴有消化道的症状,半夏泻心汤也是一个很好的方。

4、注意事项
再说一下几个注意事项。
第一点是黄连的量一般是3~5g。那么量多量少怎么来决定呢?一是体质,二是舌质舌苔。体质越扎实,舌质越红,舌苔越厚越腻,黄连的量可以稍微大一点。
第二点是甘草的选择。个人倾向于用生甘草,炙甘草也可以用,生炙甘草合用也可以。使用甘草时,熬药的量和服用的时间方面要注意,还要注意大剂量甘草或长时间服用甘草引发反酸、肿胀等情况的观察。
第三点需要提醒一下。这一类方里有黄芩、半夏,特别是黄芩,现在中药质量非常糟糕,品种非常紊乱,特别是炮制不规范的大量出现,肝损现象也非常多,所以大家要非常小心。

5、合方使用
合方的情况也有很多,特别是与四逆散的合方,非常多。加葛根就是合了葛根芩连汤,加瓜蒌就是合了小陷胸汤,加大黄就是合了三黄泻心汤。临床上和五苓散合用的情况也比较多。
6、互动答问
问题一:甘草分为炙甘草和生甘草,在应用当中会不会差很多?
回答:《伤寒论》的原文是甘草(炙),但我在临床上一般是用生甘草。因为汉代的炙甘草跟我们现在药房里的炙甘草完全是不同的概念。现在药房里的炙甘草是用蜂蜜炙过,据考证汉代的炙绝对不是用蜂蜜去炮制,可能只是小炒了一下。所以我们临床用的是生甘草。但也可以用炙甘草,还可以炙甘草和生甘草合用。
问题二:如果说其他三个特征都有,舌质红,舌苔腻,常溃疡,易烦躁,但不是“痞而利”,而是胃不舒服,比如说反酸、打嗝等也是属于消化道的症状,这种情况下是不是也可以用半夏泻心汤?
回答:这种情况有很多可能性。一种是也可以用。第二种是可能还要考虑其他的方证。第三种就是合用其他方剂尤其柴胡剂的可能性较高,比如说合用四逆散。还有一种情况,如果他体格非常壮实,做腹诊时,胁下比较紧,腹部比较充实,这个时候用大柴胡汤加黄连的应用概率比较高。
问题二补充提问:此方必须是要以痞为主,如果不是痞的状况,就不适合了吗?
回答:一般来说,半夏泻心汤证肯定对应的是消化道症状,特别是心下部不适。在此延伸一下痞证。一般情况下,心下痞是指没有胃痛等疼痛的,但是在临床上有一些病人,特别是糜烂性胃炎病人,他可以出现心下疼痛,那么这有没有矛盾呢?没有矛盾。因为痞本身是没有疼痛的,但是出现痛,它是痞和痛两个症状的叠加,就是说痞跟痛可以兼夹出现。我认为这个疼痛跟痞是两码事,只是同一个疾病的两个症状的叠加。
问题三:我们在临床应用半夏泻心汤时有哪些需要注意或者禁忌的地方?
回答:说说禁忌症,我们可以倒过来理解。
第一点,刚才说了适合半夏泻心汤的人体质状态好,舌唇红,那么一个老头老太,神情枯萎,心肺功能都不好,嘴唇都是发淡的,病人一来,你就把这个方子排除掉了,就会考虑其他的方子,比如说四逆散的加味方,柴胡桂枝汤等等。
第二点,是关于痞而利,就是说如果病人大便干结,那么我们就要考虑是否适用半夏泻心汤,当然也有可能仍然适用半夏泻心汤,,但一定要加减,比如合三黄泻心汤。
第三点,是关于甘草,如果遇到水肿比较明显的病人,或者病人有肾脏病时,我们在使用甘草以及甘草类方时就需要谨慎。因为甘草就是《伤寒杂病论》里的保水剂。从现代医学来讲,它可以导致水钠潴留,特别是大剂量或者长时间的服用时。
基本的禁忌症就是以上这几个。
问题四:临床上遇到胃痞的病人,幽门螺旋杆菌有的阳性,有的没有阳性,那幽门螺旋杆菌阳性与否对半夏泻心汤的选择有没有影响?
回答:我觉得HP阳性与否对于半夏泻心汤的选择没有线性关系。从现代药理来讲,任何一个黄连剂,半夏泻心汤也算黄连剂,它可能是改善了胃肠里的环境,还有黄连本身就是杀菌的,可以杀幽门螺旋杆菌。但是你可能会发现适用这个方的人,幽门螺杆菌的阳性率非常高,这是另外一个现象。
问题五:治疗口腔溃疡的话,此方和清胃散哪个效果好?
回答:清胃散证跟半夏泻心汤证还是有区别的。举个例子,半夏泻心汤证一般有大便次数或性状的改变,所以把它作为一个方证对应的应用。但不是说拉肚子就能用,而要注意是“痞而利”,这两个症状是有连带关系的,病人既有上腹部的不适,又有大便性状的下利现象,这两个症状是同时存在的。清胃散证主要是火热在上面,可能有口腔溃疡、烦躁不得眠、牙痛等。而半夏泻心汤证往往是有下利的倾向。还有一点是半夏泻心汤证往往是有腻苔的,不管是白腻、黄腻、淡黄腻,一定有一点点腻苔。如果没有腻苔,舌头很干净,那肯定是不考虑半夏泻心汤证的。
黎主任补充:半夏泻心汤的舌质老红跟鲜红是有区别的,石膏类方跟黄连类方舌质的鉴别,这一点在望诊里很重要。
讲者:半夏泻心汤里有一个很重要的药是黄连,黄连的主治证是烦而痞,烦而利,烦而悸。烦是病人容易烦躁、焦虑、紧张、失眠。烦而痞是还有上腹不适,烦而利就是还有下利,大便的改变,烦而悸可以引申为容易有心悸、失眠、烦躁。
《经方》致谢:本文来源于李小荣先生2016年12月11日深圳南山经方论坛的讲课,感谢深圳南山经方论坛,感谢“中医家”委托中医志愿者(翻译:方檬丹;校对:王春颖 苏雪贞 蔡果宏;编辑:朱丽莉)的辛勤整理!




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发表于 2017-4-14 09:16:01 | 显示全部楼层
谢谢。很具体很全面很有参考价值。

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发表于 2017-4-14 23:06:32 | 显示全部楼层
非常好,很有指导意义。

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发表于 2017-4-16 08:00:52 | 显示全部楼层
很具体很全面很有参考价值。谢谢李老师的奉献。

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发表于 2017-4-16 10:20:25 | 显示全部楼层
学习了,用半夏泻心汤治疗失眠效果也非常好

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发表于 2017-4-18 09:21:38 | 显示全部楼层
讲的很详细。

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发表于 2017-4-18 10:00:39 | 显示全部楼层
每个经方能够这样写出来就太好不过了。
发表于 2017-4-19 10:02:18 | 显示全部楼层

RE: 李小荣《胃肠天下第一方“半夏泻心汤“》

博采众方 发表于 2017-4-18 10:00
每个经方能够这样写出来就太好不过了。

在经方类方精品班的教学,大致就是这个模式讲解,另外有大量医案图片病例的讲解以及提问答疑互动,以确保学员掌握重点方剂。

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发表于 2017-4-20 08:16:55 | 显示全部楼层
唇舌红,痞而利,常溃疡,易烦躁
发表于 2017-4-20 09:30:19 | 显示全部楼层
李老师总结得很好,曾经用此方治疗痔疮出血,效佳

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腌老黑豆的脚后跟。

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发表于 2017-4-20 09:48:17 | 显示全部楼层
别动不动就弄个什么什么的第一,把半夏泻心汤的理乏方义讲透,让人明白就是了

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刘志良

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发表于 2017-4-20 17:28:51 | 显示全部楼层
讲得甚好,临床有用。
谢谢!

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发表于 2017-4-21 14:57:22 | 显示全部楼层
非常好,很有指导意义,谢谢楼主,

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发表于 2017-4-23 10:17:46 | 显示全部楼层
受教了!谢谢老师的指导!

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发表于 2017-5-7 18:53:57 来自手机发布 | 显示全部楼层
收益匪浅!使用半夏泻心汤治疗不少胃病。细想起来,病人多有燥急!

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发表于 2017-5-8 20:41:34 | 显示全部楼层
谢谢 学习了,半夏泻心汤又是证用是方,广泛使用与现代生活方式病,屡屡见效你,真是一大方

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发表于 2017-5-10 23:05:51 | 显示全部楼层
名人所述,真不敢评论什么。但是又忍不住写什么,没别含义,倘若是胃肠第一方,为什么原方不叫”半夏泻胃汤”呢,现在人饮食肥美,内热极盛,成靡烂胃炎,必涉及血分,故非黄连不可治血分热,不是知母,黄今气分药胜任的,此时的用半夏降逆消食,自然病症大幅缓解,此方于肠胃并无太多奥秘可言。不过,如果肠胃之病是他脏相乘(如乌梅丸,吴茱萸汤),则只能缓解症状,只能治标,不能治本。
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发表于 2017-5-22 22:20:17 | 显示全部楼层
李老师讲解的很全面,分析的也很透彻;半夏泻心汤我临床也常用,但凡见黄连舌或干姜舌并见,上呕下泻中痞满为主者,多效佳;所以本方也可以看作是胃肠炎症的消炎剂与胃肠功能紊乱的调节剂。而甘草泻心汤不仅仅可以修复胃肠黏膜,而广泛用于整个机体,所以甘草泻心汤可以看作是机体黏膜的修复剂。方中大量甘草,可见人虚弱。关于三泻心汤加减:程门雪概括指出:简言之,寒可加附子,热可加黄连,虚可加人参,实可加大黄,兼表可参柴桂,其为用之广,举一例百,一以贯之,妙哉。

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发表于 2017-5-22 22:33:34 | 显示全部楼层
临床中我曾经用甘草泻心汤治疗过几例肛瘘手术病人术后黏膜恢复非常完善和迅速;也治疗过几例女性阴道干涩的患者,效果也很理想。不成熟经验,与同道们共勉。

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发表于 2017-6-26 20:14:35 | 显示全部楼层
论坛应该经常发表这一类老师们的类似学术主题帖,才能增加吸引力,凝聚力,指导力。

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发表于 2017-6-30 17:38:14 | 显示全部楼层
老师半夏泻心汤与四逆散的合方
,是什么指证

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发表于 2017-7-12 16:54:23 | 显示全部楼层
说的很详细,受教了

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发表于 2017-7-24 13:04:53 | 显示全部楼层
学习了。谢谢李小荣老师。
最近看大塚敬节先生的临床三十年,半夏泻心汤还可以缓解便秘,主要指征心下痞。

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发表于 2017-8-14 21:23:47 | 显示全部楼层
拜读大作,受益良多!

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发表于 2017-9-11 18:16:40 | 显示全部楼层
第四个是很多皮肤病。如果伴有消化道的症状,半夏泻心汤也是一个很好的方。这个才是可发掘的,其他的看看,这个最珍贵
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