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黄煌经方┃肠功能紊乱之病案讨论【转】

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发表于 2017-1-7 20:41:48 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式
4c164b1772978dd92a848e256c0c3dd3.jpg
患者,男,38岁。2015年12月23日初诊。体貌:形体中等,皮肤偏白,面部潮红。
主诉:大便稀黏伴腹胀3年余。
病史:患者大便1~2次/d,不成形,质黏腻,伴味臭,时有腹胀,乏力头晕,前额为主,胃纳可,小便尚调,夜寐可。叠经中西药治疗但效果不满意。幼时有“急性肝炎”病史,有“胆囊息肉”病史。幼时嗜食冰冷之物。两年前肠镜示:未见明显异常。
查体:舌质暗略胖,舌边齿印甚,舌苔白腻,脉细。腹平软,无压痛,双下肢无水肿。
诊断:


①西医诊断:肠功能紊乱症;
②中医诊断:慢性泄泻;
③经方医学体质判定:水桂枝体质。


处理:附子理中丸加桂。


医嘱:平时多食山药,忌海鲜、冰凉之物,勿受凉。


处方:制附片9 g,党参15 g,炒白术10 g,干姜5 g,甘草5 g,桂枝10 g,肉桂5 g,7剂,水煎服,每剂分2 d服用。


2016年1月6日第二诊
患者大便1~2次/d,第1次成形,第2次不成形,黏腻,腹胀未作,头晕好转,乏力改善,纳眠可,小便正常。舌脉同前。


处方:上方加苍术10 g,茯苓15 g,10剂,水煎服,每剂分2 d服用。


2016年2月17日第三诊
患者大便1次/d为主,第2次较前成形,黏腻好转,头晕偶作,精神状态改善。胃纳可,小便畅,夜寐可,时有盗汗。舌质暗较前好转,舌略胖、边有齿印,舌苔薄白,脉细弦。


处方:上方中制附片加量至15 g,10剂,水煎服,每剂分2 d服用。


2016年3月10日第四诊
患者大便1次/d为主,时不成形,胃纳可,小便可,夜寐可。舌质变红,舌胖不明显,舌边有齿印,舌苔薄黄,脉细弦。


处方:除口服上方汤药外,另加服附子理中丸,9 g,2次/d。


2016年4月1日第五诊
大便基本日行1次,偶不成形,精神状态可,纳眠佳,小便调。


处方:附子理中丸,6 g/次,3次/d,若症状加重时加服第三诊处方的汤药。


【师生问答】


c332302495a5ba9f62906c6441d90afe.jpg 赵雪
cb6926b6176a6ab20ab064b13b6d7cd3.jpg 请老师谈谈本案的辨治思路?
“慢性泄泻”“肠功能紊乱症”的中西医诊断比较容易,但经方医学的体质判定需要注意,患者体型中等、肤色偏白、颜面潮红,舌暗、脉细以及病证的虚寒水湿性质,基本考虑为水桂枝体质。


本案是一个较为典型的水桂枝体质,水桂枝体质者的方证表现具有多样性,如苓桂术甘汤证、苓桂味甘汤证、苓桂枣甘汤证、茯苓甘草汤证、茯苓泽泻汤证、五苓散证、防己茯苓汤证、肾气丸证等等,而慢性泄泻者通常我们只要考虑到五苓散证与苓桂术甘汤即可。


患者选用附子理中汤这个应该很好理解吧。本案是个既对病又调体的案例,用附子理中汤对病,用苓桂术甘汤调体。
8ba0794ca276fcefb797382a12f87074.jpg e697df86bd7fbd5a3fa2128c09a2e342.jpg 老师 c332302495a5ba9f62906c6441d90afe.jpg 龚雪梅
cb6926b6176a6ab20ab064b13b6d7cd3.jpg 本例患者如何与五苓散证鉴别?
苓桂术甘汤为古代水饮病的专方,也是水桂枝体质泄泻的主方,其方证表现为心下逆满、气上冲胸、头晕目眩、短气心悸、肌肉悸颤等一派水气上冲的表现,本案患者上冲表现为头晕和颜面潮红。


而五苓散证常见于体胖者,常有口渴、多汗而小便不利。
8ba0794ca276fcefb797382a12f87074.jpg e697df86bd7fbd5a3fa2128c09a2e342.jpg 老师 c332302495a5ba9f62906c6441d90afe.jpg 赵雪
cb6926b6176a6ab20ab064b13b6d7cd3.jpg 本案可用四逆汤或藿香正气丸或参苓白术散吗?
附子理中汤有温中驱寒的功效,乃古代治疗霍乱、胸痹等病的常用方,其方证表现为畏寒喜温,精神萎靡、腹满腹胀、下利、食欲不振、心下痞硬,或涎唾多而清稀、舌质淡红、苔白或厚或腻者。


虽然附子理中汤看似有四逆汤的成分在,但两方的主治及药物的剂量明显不一样,四逆汤是经典的回阳救逆剂,古代霍乱急救方,使用四逆汤的患者“脉微欲绝,四肢厥逆而恶寒,下利清谷不止”,而本案显然不是急危重病。


藿香正气散出自宋代《局方》,临床一般运用于夏季外感风寒、内伤湿滞所致的恶寒发热、头痛、胸膈满闷、脘腹疼痛、恶心呕吐、腹鸣腹泻、口淡、舌苔白腻等。本方证一是有寒湿的表证,二是通常作为急性治病的方而非调理慢性病的方。


参苓白术散亦出自宋代《局方》,功用为益气健脾、渗湿止泻,临床主要运用于饮食不化、胸脘痞闷、肠鸣泄泻、四肢无力、形体消瘦、面色萎黄、舌淡苔白腻、脉虚缓等。


本案似乎有运用参苓白术散的指征,且从六经角度而言,均属太阴脾经,但参苓白术散适合病程久延、体型消瘦、食少纳呆者,而本案患者虽然泄泻但胃纳不减、体重不降。
8ba0794ca276fcefb797382a12f87074.jpg e697df86bd7fbd5a3fa2128c09a2e342.jpg 老师 c332302495a5ba9f62906c6441d90afe.jpg 龚雪梅
cb6926b6176a6ab20ab064b13b6d7cd3.jpg 本例患者的治疗疗程应该如何判定?
患者自幼嗜食冰冷之物,折损中阳,且病程较长,故调治需要时间较长,若建议3个月为1个疗程,可能需要3~4个疗程。同时禁忌生冷非常重要。
8ba0794ca276fcefb797382a12f87074.jpg e697df86bd7fbd5a3fa2128c09a2e342.jpg 老师 c332302495a5ba9f62906c6441d90afe.jpg 赵雪
cb6926b6176a6ab20ab064b13b6d7cd3.jpg 老师能谈谈治疗慢性泄泻还有哪些方证类型吗?
因为慢性泄泻具有病因广杂、病程久延、病情兼夹等特点。


所以临床上慢性泄泻的方证类型较多,除了上述的一些方证外,临床上较常见的还有解郁汤证、柴桂干姜汤证、大柴胡汤加黄连证、葛根芩连汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证、黄芩汤证、白头翁汤证、乌梅丸证、温经汤证、真武汤证、桃花汤证等等。


这些方都是我们应该熟悉的方,对其使用指征必须烂熟于胸,这样我们临证时才能方证相应、得心应手。
8ba0794ca276fcefb797382a12f87074.jpg e697df86bd7fbd5a3fa2128c09a2e342.jpg 老师
作者:

江苏省江阴市人民医院中医科 薛蓓云
南京黄煌经方医学研究中心 李小荣
江苏省江阴市第二人民医院中医科 赵雪
江苏省江阴市留春堂国医馆 龚雪梅
编辑:乔羽

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发表于 2017-1-7 21:02:30 | 显示全部楼层
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发表于 2017-1-8 22:44:13 | 显示全部楼层
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发表于 2017-1-9 20:27:08 | 显示全部楼层
很有指导意义。谢谢。

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发表于 2017-1-10 06:57:53 来自手机发布 | 显示全部楼层
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发表于 2017-1-13 19:09:40 | 显示全部楼层
非常受用,谢谢分享!
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