关幼波治慢性肝炎医案

wangqixian

案例一]   毕某，男，26岁，1963年10月15日住院。
　　主诉：两眼轻度发黄2年余。
　　现病史：患者于1961年9月发现面目皮肤发黄，食纳不佳，经医院检查诊断为病毒性黄疸型肝炎，服用中西药，自觉症状好转，但眼睛发黄未完全消退，肝功能异常。1962年10月经肝穿活组织检查符合迁延性肝炎诊断。1963年10月15日住院，当时自觉疲乏，右胁痛，疲倦后加重。
　　检查：面色无泽，巩膜微黄，肝在右肋下可触及边缘，质软。脾在肋下1cm可触及。化验检查：黄疸指数20U，血胆红质定量2．2mg％，谷丙转氨酶25U(正常值21U以下)，麝香草酚浊度试验5U，麝香草酚絮状试验(－)，血浆白蛋白3．08g％，球蛋白2.02g％。
　　舌象：舌苔薄白，舌质正常。脉象：沉缓。
　　西医诊断：迁延性肝炎。
　　中医辨证：脾阳不振，寒湿凝聚，发为阴黄。
　　治法：温振脾阳，祛湿散寒，活血退黄。
　　方药：茵陈60g，郁金10g，生芪12g，党参15g，干姜6g，炮附子10g，茯苓15g，白术10g，生甘草3g。
　　治疗经过：服上方6剂后，原方加泽兰15g，继续服药14剂，症状稍有改善，复查肝功能，黄疽指数9U，胆红素0．8mg％，谷丙转氨酶12．5U，麝浊6U，麝絮(－)。效不更方，继服上方共计3月余。其间曾复查肝功能4次，均属正常范围。血胆红质均在1．0mg％以下，血浆白蛋白4．25mg％，球蛋白2．55mg％。体检：肝在肋下仍可触边，脾未触及，症状消失，于1964年1月31日临床痊愈出院。
　　[评析]  本案从四诊所见，似乎不是典型阴黄。但是，关氏参考本病例的发展经过，抓住面目微黄而无泽、脉沉缓、无热象这几个主要环节，从阴黄论治，采用温阳散寒、祛湿活血法，收到了较好的效果。若一见黄疸就清热利湿，过用苦寒，势必中伤脾胃，反而使病情加重。另外，方中郁金活血化痰，泽兰活血利水，也都比较明确地反映了治黄特点。

　　[案例二]  焦某，女，15岁。初诊日期：1974年8月27日。

　　病史：患者自1965年开始患病毒性无黄疸型肝炎，曾在某医院门诊治疗半年，并住院治疗半年，肝功能持续异常。迄今已九年余，遂来北京中医医院儿科门诊，当时证见乏力，食纳一般，有时恶心，夜寐尚可，大便正常，小便有臭味。当时检查腹部柔软，肝在肋缘下 1cm，质软光滑，脾未触及。肝功能化验：谷丙转氨酶500U，麝浊8U，麝絮(++)，澳抗(－)。曾按肝郁气滞、湿热内蕴辨证施治，历时三个月之久，肝功能仍未正常。1975年转北京中医医院肝病组治疗，直至同年9月，肝功能仍属异常。7月1日复查肝功能：谷丙转氨酶580U，麝浊13U，麝絮(+++)。7月7日证见面色黄白，疲乏无力，食纳不香，腰酸嗜卧。
　　舌象：舌苔稍白，舌质正常。脉象沉细无力。
　　西医诊断：慢性肝炎。
　　中医辨证：肝肾阴虚，气血不足。
　　治法：滋补肝肾，益气养血，佐以解毒。
　　方药：北沙参15g，草河车10g，生地12g，白芍15g，当归10g，川芎10g，川断15g，菟丝子12g，女贞子12g，诃子肉12g，仙灵脾12g，生甘草10g。
　　另服乌鸡白凤丸20丸，中午服1丸。降酶粉每次1包，每日2次。
　　治疗经过：服上方20余剂后，身倦仍在，纳食尚可。复查肝功能：谷丙转氨酶268U，麝浊8U。继服上方20剂，症状同前，上方加生芪15g。8月23日复查肝功能：谷丙转氨酶205U，麝浊10U，麝絮(+++)。方药如下：
　　生芪15g，党参12g，生地12g，白芍15g，当归10g，川芎10g，川断15g，菟丝子12g，诃子肉12g，秦皮12g，生甘草10g，白头翁12g，仙灵脾12g。
　　另服乌鸡白凤丸20丸，午服1丸。降酶粉早晚各1包。
　　1975年10月24日，疲乏症状见好，食纳增加，其他无明显自觉症状。上方加藿香6g，以后按上方略有加减，曾加用过生地炭、乌梅、黄精、阿胶珠、小蓟以及山羊血各90g研末，装1号胶囊口服，每次5粒，每日2～3次。1976年2月9日复查肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊8U，麝絮(+++)。继服前方，3月5日复查肝功能仍属正常。4月26日以后，仍自感疲乏，两胁不适，食纳尚可，二便自调。服用复肝丸2号、健脾舒肝丸、滋补肝肾丸，以巩固疗效。至7月2日用下方配制丸药继服。
　　生芪30g，沙参30g，麦冬30g，赤白芍各30g，当归30g，五味子15g，川断30g，郁金30g，女贞子24g，黄精30g，茯苓30g，焦白术30g，草蔻15g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各2丸。
　　[评析]  本案病程已历九年，湿热久羁，正气亏耗，肝肾阴虚诸症毕现，故治以滋补肝肾扶正为主，清利湿热解毒为辅，前后调治近两年，终得痊愈。
　　所用复肝丸Ⅱ号，由茵陈、蒲公英、小蓟、泽兰、车前子、车前草、藿香、大枣、六一散组成，能清热利湿，活血解毒。健脾舒肝丸由党参12g，山药12g，炒苡仁12g，陈皮10g，草蔻6g，当归10g，白芍12g，柴胡10g，郁金10g组成，倍其量，共研细末炼蜜为丸，每丸10g，每服1～2丸，每日服2次，主要用于肝炎恢复期，消化机能未完全恢复者。滋补肝肾丸由北沙参12g，麦冬12g，当归10g，五味子10g，何首乌15g，熟地10g，女贞子15g，川断15g，陈皮10g，旱莲草15g，浮小麦15g组成，倍其量，共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每服1～2丸，每日服2次；或作蜜膏，每服1匙(10g)，每日服3次，主要用于肝炎恢复期见有体虚、神经衰弱者。以上三方均系关氏经验拟定的成方。
　　[案例三]  孙某，女，39岁。门诊日期；1974年6月27日。
　　病史：患者于1972年1月自觉全身无力，右肋下疼痛，下肢浮肿，胸闷，经某医院检查，谷丙转氨酶239U，麝浊10U，诊为急性病毒性肝炎。经过治疗，于1973年11月复查肝功能正常，但发现澳抗阳性，其后于1974年6月和7月两次复查，均为阳性，其他肝功能化验仍属正常。1974年6月27日来北京中医医院门诊，当时证见：身倦无力，肝区发紧作痛，下肢稍肿，食后腹胀，二便如常，月经尚正常，肝于右肋缘下1．5cm，质中等偏软，脾未触及。
　　西医诊断：迁延性肝炎。
　　中医辨证：脾虚气弱，肝肾不足，湿热未清。
　　治法：健脾益气，调补肝肾，佐以清热利湿。
　　方药：生芪15g，党参15g，焦白术10g，当归10g，赤白芍各12g，何首乌15g，丹参15g，川断15g，醋柴胡10g，小蓟15g，白茅根30g，酒芩10g，草河车12g，沉香面1．2g(冲)。   
　　另服乌鸡白凤丸，每日中午服1丸。
　　治疗经过：7月11日，服上方14剂，症状未见好转，肝区发紧，腹胀仍在，疲劳，食纳尚可，二便自调，脉沉，舌苔正常。上方去小蓟、沉香面，加土茯苓15g，车前子、车前草各15g，泽兰10g继服。便稀时曾加用诃子肉12g，腰腿痛甚时曾加用仙灵脾12g，菟丝子12g。共治疗两个多月，服药40余剂。于8月5日复查肝功能：谷丙转氨酶167U，麝浊5U，澳抗已转阴。以后又于9月17日、10月22日、12月26日三次复查，澳抗均为阴性，肝功能尚属正常。1975年1月25日复诊时，前些天因过度疲劳和感冒，自觉疲乏无力，困倦，腹稍胀。肝功能异常，谷丙转氨酶229～800U，麝浊8～10U。脉沉细，苔薄白。
　　方药：生芪15g，当归10g，赤白芍各12g，川断15g，焦白术10g，仙灵脾15g，菟丝子15g，白茅根30g，草河车12g，丹参15g，诃子肉12g，生龙牡各15g。
　　另服：五味子120g，丹参30g，共研细末，装1号胶囊，每次服1个。乌鸡白凤丸午服1丸。
　　以后一直服用此方，并静点葡萄糖加维生素C。2月19日复查：澳抗(-)，谷丙转氨酶正常，麝浊13U，麝絮(+)。继服前方。5月8日复查：谷丙转氨酶正常，麝浊7U，一般情况尚好，有时乏力，脉沉细，苔薄白。
　　方药：党参10g，焦白术10g，山药12g，扁豆12g，醋柴胡10g，白芍15g，当归10g，香附10g，川断15g，杏仁10g，橘红10g，泽兰15g，木瓜12g。
　　另服乌鸡白凤丸，每日中午服1丸。
　　1975年6月26日曾复查肝功能，谷丙转氨酶正常，麝浊6U，澳抗正常，上方加生芪24g，继服以巩固疗效。随访两年以上，至1976年11月，共复查澳抗6次均属阴性。
　　[评析]  本案原为急
性病毒性肝炎，经治疗一年余肝功能虽恢复正常，但澳抗持续阳性，关氏辨证为脾虚气弱，肝肾不足，湿热未清，用健脾益气、调补肝肾、清热利湿之法，配服五味子、丹参散剂及乌鸡白凤丸等，调治一年左右，终于使澳抗恢复正常。乌鸡白凤丸是近人验方，功能益气养血、调经止带，原来为治疗妇科虚损诸症而设。关氏借用其益气养血、滋补肝肾之功，用以治慢性肝炎、早期肝硬化等，多取效。此法目前已为国内外中医界所认同，有关乌鸡白凤丸的药理学研究也已取得了显著的成果。
　　[案例四]关某，男性，28岁，初诊日期：1972年4月14日。
　　病史：患者于1967年8月始患急性病毒性肝炎(黄疸型)，肝功能明显损害，因大量输入葡萄糖而后继发糖尿病。住院近两年，病情稳定出院。出院后肝功能时常波动，近1个月以来肝功能明显异常，1972年4月14日来北京中医医院门诊治疗，当时证见口干口苦，尿黄，两胁胀痛，时有衄血。
　　检查：急性病容，腹平软，肝在肋下未触及，叩痛不明显，脾在肋下1．5cm，质中等硬度。血查：谷丙转氨酶472U，麝浊18U，空腹血糖190mg％，尿糖(+++)。白细胞5700／mm3，血小板 113000／mm3。
　　舌象：舌苔黄，边尖红。脉象：弦细。
　　西医诊断：慢性肝炎活动期，继发糖尿病。
　　中医辨证：阴虚血热，气阴两伤，湿热未清。
　　治法：益气养阴，凉血清热，活血利湿。
　　方药：北沙参15g，麦冬12g，五味子15g，大生地15g，丹参15g，车前子、车前草各15g，龙胆草10g，茵陈30g。
　　治疗经过：按上方加减，共服药80剂。8月12日，复查肝功能，谷丙转氨酶正常，麝浊6．5U，麝絮(-)，血胆固醇154mg％，血糖100rng％，尿糖(-)，恢复全日工作。1972年11月29日门诊复查时称，三个多月以来自觉良好，饮食正常，能坚持工作。肝未触及，脾大小同前，肝功能化验，谷丙转氨酶正常，麝浊正常，麝絮(±)，血清白蛋白/球蛋白为4．3／2．7，血糖155mg％，尿糖(-)。
　　[评析]  本案初诊证见口干口苦，尿黄，胁胀痛，舌苔黄，舌质红，脉弦细，时有衄血，均为阴虚血热之征，并且湿热较重，故用龙胆草、茵陈、车前子、车前草清利肝胆湿热，沙参、麦冬、五味子养阴敛气，生地、丹参凉血活血，共奏清利湿热、养阴活血之效。所用之方即北京中医医院肝病组20世纪70年代协定处方“复肝四号”。此方在使用时，若见气血不足者，可加生芪12g，当归12g；纳差苔腻者，可加藿香、青陈皮各10g。

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试述肝病用药34式
1.肝气虚:麦芽.
2.肝气实(肝气郁结):柴胡,香附
3.肝气寒:荆芥,防风
4.肝气虚寒:山楂
5.肝气湿郁:五加皮
6.肝血虚:当归,生地,酸枣仁,生地,阿胶
7.肝血实(肝血瘀):川芎,莪术,红花
8.肝血热:丹参,丹皮,赤芍,茜草,郁金,益母草
9.肝血虚热:大蓟,小蓟,白芍
10.肝血实热:地榆
11.肝血湿热:白及
12.肝血寒:艾叶,川芎,元胡,莪术,红花
13.肝血虚寒:当归,熟地
14.肝血湿滞:水蛭
15.肝血郁:桃仁
16.肝虚寒:杜仲,川断
17.肝虚热:青蒿,地骨皮,秦艽
18.肝阴虚:杞子,牛膝,牡蛎
19.肝阴虚热:女贞子,龟甲,别甲
20.肝阴虚寒:牛膝
21.肝虚湿:桑寄生
22.肝寒:吴茱萸
23.肝湿实(肝湿滞):独活
24.肝寒湿:木瓜,吴茱萸
25.肝湿热:绵茵陈,金钱草,车前子
26.肝实热(肝火):大黄,黄连
27.肝阳实(肝阳上亢):磁石,龙骨,石决明,代赭石
28.肝阴实:川芎
29.肝风寒:徐长卿
30肝风痰:天南星
32.肝风热结:地龙
33.肝风内郁:全虫,蜈蚣
34.肝风内动:钩藤,天麻