夫妻同心亦同胆

杏徒

      
       2015年12月29日早上，《一位厨师的感冒》案中的男子带着妻子来看病，主诉：右胁肋下缘疼痛，痛感延伸至背中，嗳气多，剑突下撑胀，两天，今年不时出现上症，每次一般1-2小时自行缓解，这次已持续两天不解，服用消炎药无效；口干不欲饮，详问无情志刺激。既往：血压偏高，轻度乳腺增生。问诊时一半时间是其老公代答，看得出夫妻二人比较和睦。
    舌红暗，苔暗略腻。
    右寸急有力，关沉略小急滑有力、偏尺侧，尺沉小略急滑有力、偏尺侧；
    左寸弦有力略急，关小滑略急，尺沉小略急有力点涩。
    脉诊后问她是否容易发脾气，她说很少，也不生闷气，都这个岁数了，夫妻之间也很少拌嘴，有什么事情都说出来就能调和，男的接话：她脾气挺好的，不容易生气，来例假那几天有点烦躁，这是女性正常的反应吧。

   处方：柴胡40   白芍15   炒枳实15   炙甘草15   赤芍5          1剂   
     8碗水煮剩4碗，提出药袋，空熬剩3碗，每次温服1碗。

    二诊，2015.12.31
    仅隔两天，患者即复诊，这是我看过的患者中及时服药并积极复诊的。
   “药喝完了？”
   “嗯，昨天喝完的。”
   “有没有好转？”
   “右半边已经不痛了，”她摸着自己的右胁肋，“现在就是心窝下撑，还有点痛。”
   “胃口怎么样？”
   “饭量少，今早才吃了1小碗米饭，喝了点汤就吃不下了。”转向他丈夫，“是吧，我今早就吃了1碗饭，喝了点汤？”
   “对，就吃了这些，”他丈夫说，“1碗米饭，还没盛满，汤——半碗不到。”
   “吃饭以后心窝下更胀。”
   “嗳气呢？”
    她皱了一下眉，没听懂我说的意思。
   “就是打嗝。”我一边做出打嗝状。
   “哦，打嗝次数也减少了。”
    舌象同前。
    右寸弦急略硬，关沉弦小急略软滑，尺沉小略急软；
    左寸弦有力略沉急，关弦濡略小急滑，尺沉小濡略浊。
    处方：柴胡40   黄芩15   大枣15   党参15   炙甘草15   生半夏12（开水浸泡三次，每次1分钟）  薏苡仁15   白芍15   丹参6                   1剂
    煎法同上。

       2016.1.5厨师来店里订火车票（本人诊务清淡，给别人订火车票、下电影等赚些房租），因为系统升级，他们的身份证没激活，在网上订不了，只能自己去城里订。1月7日他上街买东西，特意来跟我说——昨日去火车站订票的时候售票员跟他说了，像这种情况，只要用本人电话号码在铁道部网站注册，就可以开通网上订票功能，如果以后别人来我这里订票，遇到这样的情况，给他注册上就可以了……说完，他转身正准备出门，我问：“你媳妇的药喝完了吗？”
   “约（他说‘药’的音）已经喝完了。”
   “现在怎么样了？”
   “已经好了，谢谢啊。”

     初诊思路：
    （1）双脉急，双寸有力，寸大于尺；右关尺和左关脉滑——为阳气有余且气机逆于上之象。
    （2）桂林本《伤寒杂病论◇少阳篇》中：少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。方：柴胡（八两）  芍药（三两）  枳实（四枚，炙）  甘草（三两，炙）   以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

     二诊思路：
    （1）右胁肋下缘疼痛已除，但剑突下仍撑胀且稍疼，说明胆气上逆已缓，但中焦脾胃之气不足，故剑突下仍撑胀，且有痛感，饭后加重。
    （2）相对初诊时脉象，二诊时右关尺由略有力变成略软，说明中下焦阳气变弱。
故改方小柴胡，加强补益中焦的药物力量（党参和大枣）；加少量丹参是对双寸有力而设，加白芍益肝血、敛肝气，加薏仁针对苔略腻和左尺略浊。

    现在反思：初诊时即当用二诊方，收效应当更快。从脉象来看，初诊时右关虽有力，但兼有沉小之象，即说明脾胃之气相对偏弱，即当加强补益脾胃的力量，这样才能使上逆的胆气正常的顺降，而不应以枳实来强降，如此则易伤及脾胃之气。

    值得一提的是，此患病机主要归属胆经，而她的丈夫有胆囊炎，二人不但关系和睦，而且连患的病也相似。有学者认为，长期生活在一起的夫妻，之所以会出现夫妻相，主要原因是二人生活习惯相似，所接触并存积在体内的细菌种类和数量也相似，久而久之在面部的表象就出现了相像的情况。从这个例子来看，似乎有一定道理，但个人认为，首先得夫妻之间举案齐眉，才有可能出现上述情况，如若二人关系不和，在慢性病方面则很可能是大相径庭。——此段内容属臆测，还有待今后临床中验证总结。

weihongbai

柴平汤，或者四逆散加半夏泻心汤，估计不用二诊。愚见。

gin19762002

我非常認同這種敘案模式,可以讓人輕易明白醫者思路得以驗證,也能讓其他人真正學習到脈案
但這裏有一點提出來跟先生分享
可以去買一本小郎中跟師筆記3 脈證方藥實錄
當中詳述脈理更搭配不少精彩脈案,是本不可多得脈書
其中筆記八 切脈論獨,獨處藏奸 一章,你可以看看

gin19762002

我現舉一例
前些日子我參加義診,面診一位腦部受傷開刀處理過的病患,他的左顱下陷,言語不利,似乎理解他人言語也有障礙,行走不利,手腳長期冰冷
診其脈左手三部內側有一細微無力細線由寸延伸到尺,這是當歸四逆湯脈象,病機是血虛寒凝,雖名血虛,卻是一種陽虛脈
再診其右手,一樣在偏內側寸及尺部有脈,但關部內側下陷,這是白通湯脈象,病機為上下不得交通的陽虛證
綜合上述兩處脈象我得出此病患主要是少陰病,並以右手白通湯為主,以左手當歸四逆湯為輔的方式開方
藥味一樣控制在10味以下,參考一下

七杀紫微

脉双寸都大，尺部向寸部递增，这是阳亢的表现。可以选黄连黄芩大黄将阳亢拉下去（“关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”）。
如果脉体偏细、按之少力，还有用姜枣草补充内容物（营养）的指证。
——初诊可能用半夏泻心汤加大黄、合枳实芍药散（柴胡升提，要是用的话，也不宜大量。毕竟下气是主）

gin19762002

贊同七殺紫微先生看法
但我不認同脈大的描述
因為大脈是種虛脈,金匱有云:脈大為勞,脈虛亦為勞
大黃黃連瀉心湯的脈也非大脈,有些大脈反而指的是陰虛證
此案脈象描述我理解為弦數,指徵表現也類似大柴胡湯的症狀
因此案病患尚有高血壓病史,有可能因膽囊炎發作導致血壓升高,故寸部脈盛
當用大柴胡後,血壓就有可能下降,所以也非寸部脈盛就不可用柴胡,有可能中焦氣機輸轉不利,導致鬱火上亢,利用大柴胡疏通氣機後,則寸部盛脈自平

仁者爱医

我不把脉，重点问胃口及其指标，从脾胃治疗，加元胡 ，效果也很好。仅供参考。

杏徒

gin19762002:我非常認同這種敘案模式,可以讓人輕易明白醫者思路得以驗證,也能讓其他人真正學習到脈案
但這裏有一點提出來跟先生分享
可以去買一本小郎中跟師筆記3 脈證方藥實錄
當中詳述脈理更搭配不少 .. (2016-01-10 06:11) 

谢谢您的推荐，现已订购，看完后再向您讨教不懂之处

杏徒

weihongbai:柴平汤，或者四逆散加半夏泻心汤，估计不用二诊。愚见。 (2016-01-09 22:53) 

一诊一剂即愈，高手啊，

杏徒

七杀紫微:脉双寸都大，尺部向寸部递增，这是阳亢的表现。可以选黄连黄芩大黄将阳亢拉下去（“关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”）。
如果脉体偏细、按之少力，还有用姜枣草补充内容物（营养）的指证 .. (2016-01-10 09:58) 

您的记性很好，我翻看书本，原文如下：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之

杏徒

七杀紫微:脉双寸都大，尺部向寸部递增，这是阳亢的表现。可以选黄连黄芩大黄将阳亢拉下去（“关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”）。
如果脉体偏细、按之少力，还有用姜枣草补充内容物（营养）的指证 .. (2016-01-10 09:58) 

只是不知道您选用此方的根据，条文说的是‘关上浮’，此案没有浮象

杏徒

七杀紫微:脉双寸都大，尺部向寸部递增，这是阳亢的表现。可以选黄连黄芩大黄将阳亢拉下去（“关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”）。
如果脉体偏细、按之少力，还有用姜枣草补充内容物（营养）的指证 .. (2016-01-10 09:58) 

（柴胡升提，要是用的话，也不宜大量。毕竟下气是主）
这个观点有待商榷，
一、柴胡升提——先看看《神农本草经》对柴胡的描述：“柴胡，味苦平，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。从这段文字大概可以看出柴胡是升是降。
二、柴胡不宜大量使用——《伤寒论》中柴胡多用半斤，是其它药物的2-3倍。

杏徒

gin19762002:贊同七殺紫微先生看法
但我不認同脈大的描述
因為大脈是種虛脈,金匱有云:脈大為勞,脈虛亦為勞
大黃黃連瀉心湯的脈也非大脈,有些大脈反而指的是陰虛證
此案脈象描述我理解為弦數,指徵表現也 .. (2016-01-10 11:51) 

“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”这是一种情况，但大脉还有可能提示其它病机，未必仅虚脉一种。

杏林小可

来学习！