大柴胡汤的眼像

杨奇云

本来这篇小文章不应该这么早出来，因为并不成熟，但一个人的力量的毕竟是有限的，如果能依托众人的力量，“望眼用经方”可望早日出些成果。
首先要说明的是，提出所谓“眼像”“眼诊”，并不是想标新立异，它只是笔者学习过程中一些感受，当初考虑在方证中加入眼部的望诊，只是想在自己“望面、望形、切脉”等诊察手段功力不足的情况下能多一个“准星”，更准确的把握方证。经过一段时间的观察，发现确实有规律可循，现介绍一种笔者认为相对较有提示意义的眼像——大柴胡眼像，不求自此“方无虚发”，但愿能带给大家些许启发。
  05年的一天，我在图书馆无意中发现一本郑德良先生著的《中医望眼辨证》，由于书中的大量图片都是用数码相机所拍摄的，所以非常清晰、非常直观，认真读了一段时间后，我用“望眼”的办法来给身边的同学、朋友诊断，大家无不惊讶于这种奇怪诊法的准确性。假期实习时，也常常使用“望眼”诊法，但仅仅是作为诊断，没有和具体的治疗联系起来，07年三月，在安徽学习刺血期间，有一个因丝虫感染而致双下肢肿胀的病人来门诊治疗，在我看见她双眼的一刻，我有一种很熟悉的感觉，似乎她的眼像很象一个曾经服用逍遥散的病人的眼像，我随口问了一句“：你的腿肿是不是在经期更加明显一些？”她说“是的。”当时我心中的冲动就是：如果是用药物治疗，能否用逍遥散？ 当然，我最终没有机会去试，而且后来想想，用逍遥散治疗丝虫感染的下肢肿，未免有点离谱（诸君认为呢？）但是从那以后，我开始有意留心眼像与经方之间的联系，我的观察办法是：先判断方证，如果感觉病人的方证很明显，再注意他的眼像，试图从中找出一些规律和联系。来南京抄方后，随着“望诊”功力的增加，对体质的把握能力有了很大的提高，也就有了更多在“先确定方证”的情况下再观察“眼像”的机会，对于自己最熟的一张方——大柴胡汤，自然观察的最多，如图所示：我发现许多大柴胡证的患者，在其虹膜与巩膜的交界处，尤其是3点至9点之间（将虹膜看做一个表盘），有明显的色素沉着，其颜色的深浅和宽度的大小往往与病变程度呈正相关，颜色越深、宽度越大，代表其“内郁、内实”程度越深。
我不知道现代医学是如何解释这种色素沉着的，今年4月，我在看内科书的时候，发现“高脂血症”一章中写道：血脂异常可出现早发性角膜环。我不知是图中的眼象是否是“早发性角膜环”，但“早发性角膜环”一般出现在40岁以下的中青年，而我见到的这种眼象，各个年龄段都有，甚至在一个7岁的儿童身上，都出现过这种眼象（只是色素环没有成年人那样明显）。
有关“眼像”问题，有几点要说明，笔者认为眼诊的意义及存在的问题：
1．    望眼用方：这一点上，郑德良先生已有成熟的经验，但眼像与经方的关系，尚需观察、总结。
2．    医患沟通：相信许多人都有过这样的经历，患者一来，将手往桌上一放，什么也不说，如果你能什么也不问，凭切诊就能说出个子丑寅卯，患者就能对你有很大的信任，我们无法向每一个病人都去解释中医需要四诊，而且对于很多神经症的患者，对医生的信任是方药取效很重要的因素，在这一方面，“眼诊”有很大的优势。
3．    眼诊对于疾病的定位较为准确，但对于疾病的性质判定，需要较强的经验。眼征比较敏感，有时受其因素他影响也比较大（比如说睡眠），所以要能判断哪些是疾病的反应，哪些是暂时的充血。（在列车上我就不太用望眼的办法，因为我坐的都是长途车）
4．    就我接触的知识而言，中医望眼主要有两派：1，辽宁中医学院的针灸名家、眼针的创始人彭静山先生（主要是望眼用针）；2，郑德良先生的“中医望眼辨证”（主要是望眼用药）。笔者用眼针时，用的是前者的理论，望眼辨证（病）时，用的是后者的理论，两派对脏腑在眼廓的分区定位有很大的不同，但临床确实皆有效果，这需要进一步思考，看看能否在一定的程度上做一些联系或统一。
这篇帖子的最大的目的是向大家介绍“望眼诊法”，至于我所表述的“大柴胡眼像”，如前所讲，仍在观察和验证之中，我非常期望大家能反馈给我一些信息，哪怕是最终证明这种眼像对大柴胡汤的使用没有太大提示意义，我也很高兴，那将避免我继续“自已为是”的走下去。在读书临证的过程中，每个人都会有一些思考 ，比如针灸学中，有许多穴位诊断的知识，许多疾病在穴位上都会有特异的反应，其中最常见的是压痛，很多时候，这些压痛点既是诊断点，又是进针点（注意，这里的压痛点与阿是穴不同，阿是穴虽然也有压痛，也是治疗进针点，但阿是穴多在病变部位上，而这里所说的穴位压痛点多在远离病变的部位），比如说，许多胆囊炎的病人在阳陵泉穴下一寸处常有明显的压痛，这个点也是是治疗胆囊炎最常用的穴位（胆囊穴，属于新穴）。回过头来再说方药，对于胆囊炎的治疗，虽然有许多方剂可用，但最常用的就是大柴胡汤，使用频率之高，可用“胆囊炎专方”来形容，那么，对于很多胆囊炎患者都有的压痛和很多胆囊炎患者都可使用的方剂而言，二者之间有没有什么联系呢？例如：我们能否把胆囊穴的压痛也看作如同“胸胁苦满”“心下按之满痛”等大柴胡汤使用的一个客观指征呢？至少在胆囊炎这个病种中，这值得我们一试。
也许有人不同意我把方证的内容搞的这么“乱七八糟”，标新立异的加入诸如“眼诊”“穴诊”的内容，但是，我觉得总结和规范方证的目的就是在于让人更容易、更准确的掌握用方的要点，腹诊在日本汉方医中为什么流行，甚至达到“反哺中土”的高度，不光是因为“腹征”是客观存在的，更因为日本医生一直在使用它，一直在总结它，长此以往，日本医生自然从中看到许多规律，取得了让人刮目的成就，因此笔者认为，但凡是能帮助我们准确掌握方征的诊断方法，无论是什么（甚至是某一类、某一项化验结果）、都应该加以留心，加以总结。方证的总结和规范当然重要，而方证的扩大，也很重要。规律，是从来就有的，缺少的，只是发现。

杨奇云

格式好像不对

杨奇云

以上部分基本写于半年前，名字也是那时的名字，后来随着观察病例的增加，发现这个名字并不十分确切，比如说，在典型的四逆散证患者，大柴胡汤证患者，柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸证患者、荆芥连翘汤证患者身上（方中亦有柴胡），都见到过这种眼象，迄今为止，我也不能肯定这种眼象到底是和“大柴胡汤证”的联系更大些，还是和“四逆散证”，抑或是和“柴胡类方的”的联系更大些，目前较为肯定的结论是：这种眼象提示“郁、滞”。至于是“气”是“血”，需要和其他的方证如何结合、组合，都需要进一步的总结。说到这里，多罗嗦两句，半年前，我的电脑出过一些问题，D、E盘中的所有文章都付之一“炬”，但事后我心中并没有感到有多么惋惜，因为觉得从前写的那些文章都没有太大的价值，许多的结论和想法都是有问题的，在很大程度上是一种“自以为是”，比如说，在江阴的交流会上，我写的文章是《大柴胡汤小结》，其中有一段是这样写的：“使用大柴胡汤，除了胸胁苦满、心下按之满痛等客观征象，患者的舌像也常有特殊之处，几乎所有的方书上在介绍大柴胡汤的舌像的时候，都会用“舌红苔黄腻”来概括，但就笔者抄方的体会而言，对大柴胡汤证有重要诊断价值的（或者说出现频率更高的），应该是舌质而不是舌色或苔色，大柴胡汤证所对应的舌质，突出一个“坚”字，所谓“坚”，即不胖、不嫩、不散，这里顺便说说大柴胡汤证与黄芪桂枝五物汤证鉴别，虽说两方的适用体质有所不同，一为肌肉坚紧，一为肌肉松弛；一为腹部充实、抵抗感强，一为腹部松软、按之绵软等等，但这些鉴别点都是表述容易，操作困难，没有丰富的经验，很难明确的区分这两种体质，尤其当面对一些体型偏胖的中年男性时，这种鉴别的困难显得尤其明显，这些患者往往有着魁梧的身材，似壮实貌，但往往又气短、乏力，腹诊的情况也很难说属于抵抗感强还是属于腹部松软，所患的疾病也没有明显的“专病专方”倾向，似乎既能使用大柴胡汤又能使用黄芪桂枝五物汤，这时候，舌像往往有重要的提示意义，舌质坚老者，多大柴胡汤证，舌质嫩者，多黄芪桂枝五物汤证（或五苓散证）。临床上尚可见一些男性患者，年轻时体格强壮，属于“大柴胡”，但四十岁之后，往往感觉健康状况大不如从前，呈现“中虚”之象，适用“黄芪”类方，而当舌质渐渐由“坚”变“嫩”，往往就提示患者体质发生了改变。”
这段话，是我当时的一些临证感受，不能说它是错的，作为一种观察，它有意义，但是当作为一种经验提出来时，它有误导的嫌疑，其一，它的“阳性率”并不高，其二，即使有提示意义，也应该认真总结出它和其他方证的契合点，看看到底在什么样的情况下，它能凸显提示意义。每次发关于“某某舌象”“某某脉象”的帖子，我心里都不是很踏实，一方面，方证辩证中，本就没有绝对的“金指标”（至少我没有发现），另一方面，自己的经验尚浅，到底观察到了多少真正有效的病例？现在回头看两月前的“荆芥连翘汤的舌象”，已觉得不妥了。我发现自己和身边的人都常犯一个共同的错误：自以为是。 我们常常并不缺乏“假设”，不缺乏“观察”，不缺乏对细节的关注，但我们却严重缺乏去“细心验证”
，这种习惯最直接的后果就是：找到的“规律”越多，错的越离谱。对于张篇“大柴胡汤的眼象”，真心希望收到大家或肯定或否定的反馈，我自己也一定会在2010年6月之前再发一贴，来进一步肯定或修正它，甚至是彻底的打倒它。在这里，我最想对自己和与自己有同样错误的人说：莫要固步自封，莫要自以为是，莫要忽视偶然，但也切莫把偶然当必然。
子曰：学而不思则罔，思而不学则殆！增加知识储备，认真总结。大胆假设，小心求证。
08年，留给我的回忆很多，并不是碰壁之后才觉得学的差，相反，是当我用方用针取得一些成绩的时候，才深深觉得自己的知识贮备差的太远太远，不否认这世上有许多悟性极高的人，能举一反三，但至少我不是这样的人，我的感觉是：知识贮备非常重要，许多病、许多证、许多医案，你看过和没看过就是不一样，脑海里有了相关的知识（或者说记忆），你遣方用药思路的平台，就会高些。现在是一个获取知识非常容易的时代，只要愿意，知识的营养任你汲取，踏实些，勤奋些，我们能做的更好，走的更远，最后，在08年的尽头，允许我也“酸腐”一下：
酒罢韵未消，
莫道志难酬，
心中歌千首。
医道今无人笑傲，
我辈横剑出鞘，
点苍山雪，
斩怒海滔，
把那气血阴阳，
武出个门道。
言年少？
岐黄岂皆老来俏！
看小子，指轻弹，
仰天一笑剑光寒！
08年马上过去，祝愿大家祝愿我自己，在新的一年里：诸事不扰，学业精进，家人安康。

杨奇云

刚刚有人说传上去的图片打不开，请用WORD打开试试。我的电脑知识太差，不知怎么处理。如果word还是打不开，告诉我邮箱，我发过去

黄煌

         大胆的探索！坚决支持杨奇云继续观察下去！方证的识别需要更多客观性强的指征，眼睛与全身息息相关，与方证之间肯定有许多联系。我们用自己的眼镜多观察，多记录，反复比较，一定能找到其中的规律。录元好问诗一首：眼处心生句自神，暗中摸索终非真，画图临出秦川景，亲到长安有几人？

李小荣

很受启发和鼓励！谢谢杨奇云！
有诸内必形诸外，我们可以在前人的基础上把外在的信息与体内状况、与体质、与经方紧密联系起来。
例如青春期女性人中平坦与幼稚子宫、与温经汤联系；
在很多肝硬化、肝癌的患者中可以在耳轮肝区中摸到明显的结节；
还可以把咽诊与方药体质和具体经方联系起来等等。。。。。。
记得曾在70年代的杂志上看到过伤科但凭球结膜的微细变化来对人体损伤进行定位、定受伤程度的判定报道，并谓之“报损点”。

jszyxby

我很早就说过，让我们用心来看这个世界和芸芸众生，而眼是不会欺骗我们的，四诊中望诊是居于首的，我想历来有名医家也是如此吧。而看相的或者算命先生更是神化了并玄化了这点。

anton553

扬其云哥 严谨求实的精神 值得表扬 [s:101]

xsdoctor

从大柴胡汤证到黄芪桂枝五物汤证，的确是人体体质演变的一种规律，如同楼主所言，仅仅从腹诊来辨别是不够的，还需要结合舌象，除此以外，笔者以为还需要结合具体的疾病。

书上的大柴胡汤药味、剂量是固定的，但临床所用的大柴胡汤却是变化无穷。大黄是用生的还是熟的？是熟大黄3克还是生大黄15克？党参是用还是不用？干姜是用3克还是10克？是干姜3克熟大黄9克同用，还是干姜9克熟大黄3克同用？此外，合方应用也是该方的变化之处，方剂中的“柴胡-芍药-大黄-干姜”都是合方应用的接口，可以说，一首大柴胡汤就是一个混编战斗群。

小学生1

[s:4] 我想下载

songbaba

還是無法打開附檔, 煩請查看一下格式?謝謝.

自强不息

怎么今天才发现这帖子？好！总算看见杨哥的部分真传了！

skw

很多好贴都被尘封啦，本例就是一典型。

心灵菩提

好帖

小堂

谢谢

ymljd001

眼部的图像

809888

黄教授的经方100首.中医十大类方,50味药证以及经方沙龙比学仲景伤寒论更通俗易懂,尽关是这样,但具体运用方证是有很大难度的,一个人来看病他说了一大堆症状,如何去伪存真眼象也是一种手段,当然全身望诊中体质阴阳的分类, 体质五行分类,比如木形之人肤色苍青,头部较小,面部较长,肩部宽阔,背部平直,身材偏小,四肢手足灵活,其性格和行为特征勤于思考,易于优虑等等,易于柴胡类方挂钩,还有比如根据出生日期定个人卦象的方法,一旦加入生辰卦象因素对患者的疾病判断就会精准很多,对治病的人用方也许有帮助.

木子长大

受教于这种做学问的品质！惭愧！