伤寒研究之 太阴病脉证并治

董红昌

伤寒研究之  太阴病脉证并治

《伤寒论.太阴病篇》篇幅短小，仅有八条条文，似乎不太完备，但结合《伤寒论》全文则发现其篇幅虽短，却灿然法备。仅就个人所见，整理如下，以做抛砖引玉之资。本文将分为如下几个部分，对太阴病篇的相关内容进行讨论：
第一，太阴病的判定标准，兼论太阴病提纲证；
第二， 太阴病本证、经表证与传变证；
第三，太阴病欲解时与太阴篇条文排列顺序的意义.
一、太阴病的判定标准，兼论太阴病提纲证

病情发展到太阴病，正气已衰，阳病转阴，邪气传里。虽云邪气入里，然并不能行攻伐之事，但建其正气，待正气恢复，则邪气自去。内经云：正气存内，邪不可干。而太阴感邪，大致有三种方式：一，素体虚寒，中阳亏损，故外邪直中太阴；二，病邪初在太阳，因正气虚衰，逐渐传变而来；三，病在它经，误治后，传变而来。那么，太阴病具体该怎么判定呢？

《伤寒论》273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。所谓太阴受病，此处主要讲的是太阴脾土受病。脾土主健运升清，故能上输精气水液，以供身体之需。今阳为阴消，中阳亏损，脾不能行其运化之职，故水气津液不能布散上输，积则为湿，久则为饮。且为脾胃为风寒内迫，故更加其危机困顿。
故张仲景在太阴篇之首，告诉了我们太阴病的基本症状。“腹满而吐”者，脾主大腹，因脾不能健运，故而腹满；脾不能为胃行其津液，故胃中津液内停，而为饮，饮邪上逆，故而呕吐；“食不下”者，病至太阴，脾胃之阳皆损，又为风寒之邪所迫，脾胃困顿，难以受纳也，故《伤寒论》191条：
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也；“自利益甚”者，脾寒胃冷，腐熟无权，水谷不化，故为下注洞泄之证，《内经.病机十九条》云：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；“时腹自痛”者，以积寒在中，营气不行，不通则痛，《内经.举痛论》：寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。本为虚寒，且为风寒外邪所迫，是若下之，则为重虚其阳，虚虚实实，风寒之邪趁势与胃中停积之水液相结，而见“胸下结硬”之证。所谓胸下者，当为中脘部，纵观《伤寒论》文法体例可知，张仲景所处时代本为胸与胃府不分，统称为胸，故胸下当指中脘部。

从273条，张仲景告诉了我们太阴病的基本症状 —— 腹满、呕吐、不食、下利、时腹自疼，那么，太阴病还有其它标志性的鉴别症状吗？


当然有，最明确的如《伤寒论》277条 ：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。我们则可知，太阴寒湿在里，虽下利而口不渴。

又《伤寒论》278条云：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。“伤寒脉浮而缓”，既伤寒脉浮大而濡也，寒湿困阻表里之谓；“手足自温者”，邪陷脾土之中也。以脾主肌肉，又主四肢，故肌表湿蕴，手足自温者，是病在太阴。病在太阴，寒湿阻隔内外上下，故三焦不畅，气化无源，故小便不利。又太阴发黄，不得汗出，以张仲景云： 发热汗出者，此为热越，不能发黄也。且仲景又云：“阴不得有汗”，故又可知太阴，自当身无汗。
相关可参考的条文，还有：
《伤寒论.辨痓湿暍脉证》篇云：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
175条:风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
187条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为繋在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。
191条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之。
260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

条文还有很多，难以一一引述。仅从以上条文则可知，阳气大虚，寒湿在里，则肺无化源，三焦不畅，水道不通，而当见小便不利、身体无汗之证。而太阴者，正主寒湿，故太阴为病还当见小便不利，身体无汗之证。
故综合上述几条，则可得出，太阴病当见：腹满呕吐，不能食，大便溏薄，小便不利，时腹自疼，无汗，口不渴饮等证。

上面的症状都来自于病人的主诉，而作为一个临床的医生，自然会结合四诊的其他内容来对太阴病，做更进一步的确定。那么，太阴病的望诊、闻诊和脉诊，又会是什么样的呢？结合太阴病的病机，和上面的具体症状，我们也将很容易的得出如下结论。

太阴病的病机为中阳受损，寒湿困脾，此正如冬藏万物，了无生机。故其神当漠然，声当低微，色当暗滞。唇舌具淡，苔白水滑。又因其小便不利，故其面当发黄；腹中冷痛，大便泄泻，故其鼻当青而微黑。金匮云：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死，鼻头色微黑色，有水气。又云：色黄者便难。太阴从少阳传变而来，其病由阳入阴，由腑入脏，由实变虚。少阳者，阳气已衰，是其脉弦细，故太阴之脉当为沉迟而细或弦，以沉在里而主饮，迟在脏而为寒，弦应肝为减为寒，肝寒则腹疼，细则阳气衰微。
《辨脉法》云：寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。假令脉迟，此为在脏也。
《平脉法》云：沉潜水滀，支饮急弦。又云：假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。
《伤寒例》云：尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。
《金匮要略.水气病脉证并治》云：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。
《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证并治》云：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。

综合以上的全部内容，则可得出太阴病完整的诊断的标准：神色漠然，声息低微，面色黄暗沉滞，鼻色青而微黑，唇舌具淡，苔白水滑，腹满呕吐，不能食，大便溏薄，小便不利，时腹自疼，无汗，口不渴饮，脉沉迟而细或弦等证。
二、  太阴病本证、经表证与传变证

1，太阴病本证

如上分析，我们可以知道太阴病，本为中阳受损，寒湿困脾，故当益阳消阴，破寒开结。内经云：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。甘热以复亏损之阳，苦辛以破积聚之寒。故《伤寒论》277条云：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。四逆者，干姜、附子、甘草之谓。干姜，辛热，其性守而不走，与甘草相合，正和辛甘化阳之旨。张仲景对甘草干姜汤的用法有二：一，复其中阳（伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳）；二，温阳化饮（肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之）。然甘草干姜汤，以益中气为主，故以甘草为君，干姜为臣。而四逆汤则以破寒复阳为主，故以辛热之品为君，甘温之品为佐，以缓附子、干姜燥烈之性。干姜与附子，一守一走，一偏中上，一偏中下，所谓上下者天地也，天地交于中则万物生也。太阴者，严冬之令，草木不生。故君以干姜，破寒化饮，臣以附子散寒通经，佐以甘草之和煦，则冬藏之阳，徐徐破地而出，天地春回，万物向荣也。


故《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”， 正为太阴病之本证也.


2，太阴病之经表证

《伤寒论.太阴篇》涉及到的经表证有有三条条文，274条、276条和278条，其中274条和276条为风邪直中太阴。274条：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。太阴脾土主四肢与肌肉，故太阴中风者，中于肌而非中与表也，风为阳邪，与卫搏结，因气虚血弱，而客于经脉，牵引络脉做疼，故见四肢与肌肉烦疼。太阴阳气已衰，阴气消亡，故寸脉微；营血本亏，邪气客于经脉，流连不去，则营气不流，故尺脉涩；见脉长，为欲愈者，阳气恢复之证也。《素问·脉要精微论》云：长则气治。辨脉法云：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时。是故可知太阴中风，除了伴有太阴病的基本症状外，还当见到恶寒发热，身体烦疼等证，此证虽云表证，然不可直救其表，当先治其里，待中阳恢复，则当急救其表。张仲景云：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
然何知其里证已去，急需救表也？必小便通利，大便已实，腹不疼痛，纳饮具安，脉见浮长，是里气已实，正气已复，且邪气有外出之机，故当解肌取汗，其表自解，桂枝汤主之。故276条云： 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。桂枝汤者，桂枝行营以解肌，芍药益营敛津液，更以姜枣和脾胃，甘草益中气，标本兼顾，恰如天成！


寒邪直中太阴，见于278条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。寒邪直中太阴，其脉当沉迟而细紧，四肢冰冷，周身疼痛困重，大便泄泻，小便不利。而今脉反浮缓者，脉反浮大而濡也，张仲景云：阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。《金匮要略.中风历节病脉证并治》云：缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。《伤寒论》云：寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。故伤寒脉浮缓者，阴阳气具微，里气虚寒也！故可知其不食、呕逆、下利，身体疼痛之证。寒湿困阻表里，手足反自温者，以正气陷入脾土之中，郁陷不出也，其理与伤寒误下后，上呕下利中痞满的半夏泻心汤等方机理相似，然有轻重之别耳，可参考我写的《伤寒研究之泻心汤类方探源》（ http://www.shanghan.com/bbs/thread-46128-1-1.html ）一文，故“伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴”。正气陷于脾中，郁而日久，热势渐盛，热与寒湿想搏，故身发黄。
然虽见其脉浮，不得发汗，以其里气未实，但当助里之阳生，则二便通利，阴霾自消，黄疸自去。至七八日，阳气来复，与郁陷之热相合，故见爆烦；阳则消阴，热则祛寒，阳热内融寒湿之积，故知其虽日下利十余行，其利必止，此必参考太阴病之其他症状，自可明了。若但见其脉浮而发汗，则微弱之阳随汗而出，是所谓实实虚虚！故《伤寒论》259条云：伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。此条也正可与伤寒论39条做鉴别：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。其无少阴证者，正指无虚寒之里证也。一虚一实，天壤之别，临证定当留神！


3，太阴病之传变证

《伤寒论》279条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。所谓太阳病者，太阳中风也，详见我写《伤寒研究之太阳病三字考证》（http://www.shanghan.com/bbs/thread-40487-1-1.html）。太阳中风，风邪与卫气抟结，是以卫强，卫强则害营。故有头疼发热、身体烦疼之证，当行营散风，从表汗之。医者不察表里竟下之，中气一时空虚，络脉无所营养，风邪随虚下陷与寒邪相结，牵引络脉而为疼痛！内经云：寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。故治之以桂枝加芍药汤，以芍药益营养营为君，臣以桂枝行营活血，且提风邪外出，姜枣两和脾胃，甘草以补中气，是方补营行血，散风达血，邪从表入还从表出，故可应证。若大实痛者，邪气与血裹结，而从淤血，故少用大黄开破，则表里两解。然病在太阴，阳气已虚，不耐攻伐，故张仲景谆谆教导，遇此等情况，定当谨慎。《伤寒论》280条云： 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。此则为它经之邪，传入太阴。


又《伤寒论》187条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为繋在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便鞕者，为阳明病也。此条前半部分，详见与上文287条的解释，不再引述。太阴发黄，小便自利，至七八日，大便硬者，为阳气恢复，从太阴转出阳明也，当下之。
三，太阴病欲解时与太阴篇条文排列顺序的意义

《伤寒论》275条：太阴病欲解时，从亥至丑上.
亥至丑者，以年论则为严冬，以月论则月末，以日论则为亥子丑三时，其时新旧交变，阴尽阳生，万物归根，息以养生，故土为万物之父母，脾为生身之根本。是故三阴之证，往往并见，以太阴为三阴之首，六经之本也。阳去入阴，则太阴首当其冲，两阴消尽，厥阴独行，脾复则人生。故脉者，脾胃之脉也，有胃气则生，无胃气则死！可不慎乎。

回头看一下太阴篇的条文次序.少阳篇第八条，即270条条文：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。此条论述伤寒三日后，能食而不呕，意味着邪气未入三阴。那么，不能食而呕，也就意味者邪气传入三阴经也。所以作为三阴之首的太阴篇，第一条即273条，明确以不能食而呕，并其他症状，以标志邪气传入太阴，从此阳病变为阴病。而在此基础上，才能谈太阴病的直接感邪证，即274条。而不论是太阴的传变证，还是直接感邪证，阴寒内盛是其共同病机，而275条太阴病欲解时正是用时间的意相来提醒我们太阴病的生理与病机。阳衰寒盛，当禁忌发汗更衰其阳；然若脉浮，提示邪气有外出之迹象，当顺其势而助其发汗达邪，是有276条。然桂枝汤并非太阴病之正治，以其阴寒内盛也，当治之温药，故277条提示了太阴病的正治法。知道了寒湿的正治法，那么，278条寒湿在里的阴黄证，自然也可类而解之也。有常则有变，279条虽也为太阴病，实因太阳中风误治后，风邪陷入太阴所导致，故仍当提邪外出主。虽云驱邪为主，然太阴为虚，不可过用攻伐，此也为太阴病总的治疗原则。