今天一则比较有趣的医案

七杀紫微

就在刚才（大约3:45p.m.），遇到了一个比较“有趣”的患者。
情况如下：
患者，吴某，男，74岁。约170cm，约55kg。高、瘦，肤色黄。双眼布满血丝。平素喜食辣。

主述:夜尿赤痛1月余，服西药后出现咳嗽4天
现病史:
约1个月前出现夜尿赤痛，就只是夜间睡觉之后，起来夜尿（特别是第一泡尿）出现尿管赤痛。憋尿时也有赤痛。但日间排尿则正常。
自服“车前草”煮水，但效果改善不明显。
遂7.24至市博爱医院就诊，查尿常规：白细胞：57.8u/L（正常＜18u/L）。其余各值（包括红细胞、管型）皆正常。
予口服“癃清片”（泽泻、车前子、败酱草、金银花、牡丹皮、白花蛇舌草、赤芍、仙鹤草、黄连、黄柏）、头孢克肟片。
但服药后，就出现咳嗽！至今服了4天药，
呈干咳、无痰，就诊过程中未出现咳嗽（今晨只服“癃清片”1次，但依然有咳嗽）。自诉咳嗽剧烈，咳到气管都痛，服药后发作明显，但自觉药效过之后，咳嗽发作频率就不高，不影响睡眠。
起病至今，无恶寒发热，大便正常。
望闻诊切:
舌体中，稍胖但未见齿痕，舌质嫩，色淡红，舌苔白滑润。
脉：
左：寸、关、尺三部皆弦，三部如一，无明显差别，皆弦、硬而有力，不数不迟，轻按则得，重按有力不虚。右：三部亦弦，但不如左手有力。
体查：
双肺呼吸音稍粗，未闻及明显哮鸣音、痰鸣音。心音有力，心律规整。77次/分，心律脉搏一致。血压：120～130/60～70mmHg（测了3次）。
分析：
笔者临床年资较浅，平时看外感病最多，内伤咳嗽次之，相对简单的脾胃病也有。所以遇到这个患者，第一反应还是比较迷茫的：
白天好好的，就是睡到半夜起来拉夜尿的时候才出现不适。也不是典型的尿频尿急尿痛，尿检白细胞也不是很高，也没有红细胞。而且头孢吃了4天（虽然说一般都是用喹诺酮类），症状也没有改善，而且还出现咳嗽了！
笔者考虑这个不是新感的咳嗽（除了咳嗽之外就没有其他的表证支持），按咳嗽出现的时间，感觉还是应该是药源性的。所以建议先停用癃清片。
处方的话，基本上还是按脉来的（弦脉主寒、主肝病、主痛，其次主虚），以柴苓汤加减如下：
柴胡10、半夏15、黄芩10、沙参15、甘草10、五味子10、白芍10、
猪苓10、茯苓15、泽泻20、白术15、桂枝10、（外加生姜2片）


这位患者的女儿、女婿、外孙女都曾经给我看过病了，效果还算过得去，所以他们还是比较信任我，正因如此，所以这则医案我希望和各位坛友一起讨论，集思广益，希望能把这位患者治疗好。


PS：
还记得实习的时候，有一位带教老师是这么说过的：“日后如果能凭着自己的初衷去选择你未来的工作，那其实没啥的，一份工作，能养家糊口，而且能在其中得到新鲜感，让你每一天都觉得很期待的，那就足够了。”
最近论坛的火药味比较浓，争论很是激烈，剑拔弩张之势：有对学术的争论，也有对学界的争论，当然还有对人生观、价值观的等等……
当然，争论也是好事，会从争论中获得不一样的声音，增长自己的见闻、见识。作为一位旁观者，只希望说一句：
“每个人，都是自己人生的作者，又何苦给自己写那么难演的剧本呢？后来的后来，你会明白：那些曾经你以为过不去的过去，都会过去的。”
修身——齐家——治国——平天下（英国威斯敏斯特教堂地下室的墓碑上的那一段更长，但表达的也是这9个字的意思）
共勉吧，各位朋友～

北洋军

PS说得真好[s:242]

传说

尿赤痛、咳嗽,可以考虑猪苓汤。

中医诊疗

同意3楼
就是猪苓汤证

紅森

我覺得應先考慮散寒。原本用西藥後咳嗽，很可能就是藥性過寒，後來再用寒涼藥和
頭孢則寒氣益盛。弦脈往往就是緊脈，舌苔薄白水滑多表寒，應出點汗逐寒氣。若
沒什麼汗，可以考慮用麻桂各半湯。有一點汗或局部有汗，考慮用桂枝二越婢一湯。

林三

各位老师：本案应该还没有到肾气虚的程度吧？所以八味丸暂且不用。本来应该是阴虚水热互结的猪苓汤证，但前医只是一味的灭火利水，致使阳气内敛，而出现表寒里热现象，此时用猪苓汤略感不足了，而解表发汗或兼清理热或许也非其治也，讲究起来麻桂可能是禁忌。既然如斯，只有合方加减了：猪苓汤还是必要的，表阳内郁四逆散有何不可呢？况且加五味子治咳，加茯苓治小便不利那可是引经据典的。不妨再加味贝母，这可是治淋好手，治咳常药啊

混元一气

传说:尿赤痛、咳嗽,可以考虑猪苓汤。
(2014-07-28 20:27)

同意！！猪苓汤治疗尿路感染效果非凡。如果服猪苓汤后咳嗽不减，也可考虑小柴胡汤合半夏厚朴汤，对于过敏性咳嗽效果较好。

七杀紫微

传说:尿赤痛、咳嗽,可以考虑猪苓汤。
 (2014-07-28 20:27) 

319.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，《猪苓汤》主之。
一言惊醒，待患者复诊时，将五苓散改猪苓汤似乎更妥。

七杀紫微

林三:各位老师：本案应该还没有到肾气虚的程度吧？所以八味丸暂且不用。本来应该是阴虚水热互结的猪苓汤证，但前医只是一味的灭火利水，致使阳气内敛，而出现表寒里热现象，此时用猪苓汤略感 .. (2014-07-29 03:19) 

因为这个患者白天不发，是夜间发作，有定点、定因，再加脉弦，所以我才考虑用到柴胡汤。
但这种脉象确实也不如小柴胡汤的“脉弦细（偏无力）”，我觉得弦是：柴胡、半夏、黄芩、生姜的脉证；而细偏无力则是人参、大枣、甘草的。
我也有想过是不是大柴胡汤，但是一闪即过。现在提出了四逆散。确实也是比我选小柴胡汤也更适合。而且接上一层楼说的319条猪苓汤证。洁本318条就是四逆散证：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，《四逆散》主之。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；……小便不利者，加茯苓五分。
很好的建议，感谢。

紅森

林三:各位老师：本案应该还没有到肾气虚的程度吧？所以八味丸暂且不用。本来应该是阴虚水热互结的猪苓汤证，但前医只是一味的灭火利水，致使阳气内敛，而出现表寒里热现象，此时用猪苓汤略感 .. (2014-07-29 03:19) 

上頭咳嗽，下頭尿不通，二者關係密切，問題都在太陽鬱閉。不說解表，說"提壺揭蓋"法大概大家熟悉。其實朱丹溪老也是玩玩大伙，"提壺揭蓋"就是解表的一種，不用麻桂，也得用蘇葉杏仁等。

七杀紫微

只为真理:你为啥不试用桂附八味丸加味呢？ (2014-07-28 19:58) 

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
肾气丸方
干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两
右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

除“小便不利”一证，以及先用清热利湿之法不效反而出现变证（咳嗽）这两点之外，就找不到支持肾气丸的证据了。但同时，也是找不到否决用肾气丸的证据的。
至于“短气”有微饮这个状态，后世习惯以此来治疗“肾虚不纳气”的哮喘类证，但习惯是在缓解期作巩固而防微杜渐。急性期投肾气丸尚属鲜见。患者的咳嗽，从起病过程，咳嗽有力、无力，有痰、无痰，以及伴随症状，断为虚咳，感觉欠妥。
他坐下来的时候，我很留意这位患者的耳朵，是比较长的，书中的刘备恐怕也是如此（这是题外话），也许是这个印象，让我对补肾这条路，第一反应就是忽略了。

中医诊疗

对于猪苓汤的应用，本人总结了一句顺口溜，“渴咳呕烦和不眠，大便小便发热全”

大便指下利
小便指不畅、涩疼、血尿

乡村布医

黄芪生甘草汤。

zhongzhuan2000

能不能加点凉血药，生地，丹皮，橘红，通草，？

garywong_gz

同意肾气丸。尿尿痛可以是气化不利，䃼肾是根本。

四月茵陈

小柴胡合苓甘味辛。夜阴寒引动伏饮，用细辛温通利小便。