20140315QQ群讨论病案1--反复腰痛案by黎德育

zure

ldylzl南山中医(2806089863) 19:31:23
病例讨论准备开始，我将提二个病案供大家评判，欢迎！
春-李宝华(417402487) 19:31:51
欢迎
ldylzl南山中医(2806089863) 19:32:34
病例讨论一：
陈☆☆  男  43岁
门诊号：03021  电话：136026
首诊：2011、8、29
主诉：反复进行性腰痛三月余
现病史：缘患者无明显诱因出现腰痛三月余。初起时曾桑拿无效，现腰痛久坐久行明显，弯腰穿鞋穿衣困难，咳嗽时腰痛明显。曾在☆☆医院针灸推拿，中药以清热祛湿、补肝肾通经络治疗，效欠佳并渐进加重。平素易患荨麻疹，腰痛后亦频频出现搔痒加重，抓痕色红。一周前到本院疼痛科治疗，使用中药熏蒸，超短波，口服虎力散，腰痛加重，遂求治中医。
刻诊：腰痛，弯腰穿鞋困难，无下肢放射痛，久坐久行加重，口干口苦口臭，小便黄，大便1~2天一行，干结为主，皮肤搔痒，无皮疹，但抓痕试验（+），色红。舌质红苔黄厚腻干，脉弦滑数。
体查：L4、L5压痛，双直腿抬高试验（+）
体质概貌：体型中等，肌肉壮实，面色皮肤暗黑有光泽，声音洪亮，口臭明显，平素嗜烟酒，爱好运动，因腰痛停止锻炼。
MR示 L4/5、L5/S1椎间盘轻度突出

请讨论：1。此腰痛在伤寒论中有病机是什么？
        2．方药是什么？

春-王晓军(27071739) 19:37:41
此证当为三阳合病吧老兄
春-王晓军(27071739) 19:38:02
我意用大柴胡汤合葛根汤、桃核承气汤
春sasas(395809451) 19:38:21
麻黄连翘赤豆汤   
ldylzl南山中医(2806089863) 19:38:35
阳证是肯定的
ldylzl南山中医(2806089863) 19:40:40
葛根汤的桂枝麻黄与舌红不合
春-王晓军(27071739) 19:40:41
面色暗黑而有光泽--腰痛--麻黄--太阳
春-李宝华(417402487) 19:41:06
从体质上来看，是实证。符合大柴胡体质。所以可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。我曾治疗一例，腰痛，但始终找不到阳性反应点，用此方治愈。
春-王晓军(27071739) 19:41:21
口臭便干阳明
春-李宝华(417402487) 19:42:22
腰痛也有很多只从少阳治疗的，不一定就是太阳。
春-王晓军(27071739) 19:42:30
用葛根汤配合硝黄桃仁不必太过在意舌象
ldylzl南山中医(2806089863) 19:42:54
伤寒论有条文提供病机
春-王晓军(27071739) 19:43:20
而用大柴胡汤之目的在于疏通太阳阳明之枢机
春-李宝华(417402487) 19:43:26
用葛根汤最好还是摸摸颈椎、腰椎肌肉是否僵硬。
春-王晓军(27071739) 19:43:49
用葛根汤可通达太阳之经气而愈腰痛
ldylzl南山中医(2806089863) 19:43:51
注意此病已经三月，无表症
春-任逍遥(84998634) 19:43:53
患者外有荨麻疹，皮肤划痕征阳性，皮肤暗黑有光泽；里有口干口苦口臭，舌苔黄腻大便干结小便黄；证属内有实热困于脾胃，外有邪热郁表，郁不得发，与在表的津血互结。

春-王晓军(27071739) 19:44:08
关键是只要把握好方中各药的比例
春-任逍遥(84998634) 19:44:45
时方防风通圣散合升降散
阳和徐(57754823) 19:44:51
虚少实多，但虚仍不可忽视
春-王晓军(27071739) 19:44:55
葛根汤亦非仅能用于表证啊老兄
ldylzl南山中医(2806089863) 19:46:39
葛根汤因与里热不符，我没用。
春-王晓军(27071739) 19:47:03
不管时间多久可以有是证用是方，曾有患病十余年用解表而愈者
春-江河海 (842379262) 19:47:51
里热而气滞气逆，厚朴七物汤加味。                                                                                             
春-王晓军(27071739) 19:48:05
不过岭南多湿热，老兄应该多从湿热着手治疗了，
[img]file:///D:\我的文档\Tencent Files\867907556\Image\9f8@szxj[li$24d{p`gj}jk.jpg[/img]
ldylzl南山中医(2806089863) 19:48:43
三阳合病有点复杂，如此用药也就过多了，病机还可简化
春-王晓军(27071739) 19:48:48
我这里不是说在猜老兄究竟开了何方，只是提出个人看法，
春-任逍遥(84998634) 19:49:30
经方：麻黄 防风 石膏 黄芩 干地黄 川穹
当归 甘草 杏仁 桂枝 防己 大黄 黄连
玄明粉
春-江河海 (842379262) 19:49:30

太阳阳明合病。                 
ldylzl南山中医(2806089863) 19:49:50
湿热有考虑
春-王晓军(27071739) 19:51:29
柴胡20、黄芩10、半夏15、枳壳20、赤白芍各15、制大黄10、干姜5、红枣15、生麻黄5、桂枝10、芒硝10、桃仁15、葛根60、生甘草5
继承者(934156263) 19:51:44
续命汤file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\X@8}U9MLE}EBUE273)]9PGF.gif
春-王晓军(27071739) 19:53:07
先缓痛，湿热可留待第二步跟进不迟
春-王晓军(27071739) 19:53:28
而欲缓痛必当先使之通
ldylzl南山中医(2806089863) 19:54:10
军兄方中对皮肤的治疗可吗
春-王晓军(27071739) 19:54:14
待痛缓后可相机用四逆散合四妙散、栀子柏皮汤加荆防
春-王晓军(27071739) 19:55:06
呵呵，桃核承气汤不可以治疗皮肤病吗老兄？
春-王晓军(27071739) 19:56:05
这种皮肤瘙痒显然瘀热为患，除其瘀热，其人如狂之痒亦当缓矣
春-王晓军(27071739) 19:56:38
况用麻黄大黄并行表里两解呢？
春-任逍遥(84998634) 19:56:56
病在表者，可发越
病在里者，可化解
病在下着，可攻逐
春-王晓军(27071739) 19:57:03
个人浅见不一定正确
春-李宝华(417402487) 19:57:21
桃核承气汤治疗如狂之瘙痒精彩！
春-槐杏(748850648) 19:57:41
/肝经湿热
ldylzl南山中医(2806089863) 19:58:05
还是回到病机的确立才行，军兄湿热致皮肤病有理，但我认为是里热导致
春-王晓军(27071739) 19:58:52
弟知兄之用药必当精妙，期待！
春—知行(271422863) 19:59:33
四妙+桃红四物
春-槐杏(748850648) 20:00:45
只清热难去湿，须前后兼顾
阳和徐(57754823) 20:01:09
大柴胡合猪苓汤
春--袁建国(617086315) 20:01:21
同意王晓军的看法
冬-医之医(737110315) 20:02:30
出方吧
ldylzl南山中医(2806089863) 20:02:49
病者腰痛，桑拿，补肾，药酒，红外灯，用之不少
ldylzl南山中医(2806089863) 20:03:31
《伤寒论》116条：‘。。。。。。火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，因火灸之，邪无所出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。。。 。。。’
春--袁建国(617086315) 20:03:46
如果简化点可以用桃核承气汤加三黄泻心汤
春—知行(271422863) 20:03:47
这个病用针刺也许更简单。
春—知行(271422863) 20:03:55
四妙+桃红四物+三黄泻心汤
春--袁建国(617086315) 20:04:18
再加地必虫之类
春-槐杏(748850648) 20:04:31
`先生出方吧
ldylzl南山中医(2806089863) 20:05:14
行家一出手，便知有木有，知行兄好样的
汉风堂(1551234114) 20:05:36
针刺直接委中淤络刺血，下午申时放血最佳
ldylzl南山中医(2806089863) 20:06:02
大黄15、黄连10、黄芩15、黄柏10、牛膝15、薏米20、苍术10  三剂
file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\}$$SH8F5BOR8W96(N@`FVY4.gif
春-槐杏(748850648) 20:06:57
此即前后兼顾也
ldylzl南山中医(2806089863) 20:07:51
药后，腰痛大减，皮疹好转
冬-医之医(737110315) 20:07:58
药味不多--精方
夏-如烟(392395520) 20:08:53
三黄泻心合四妙
春sasas(395809451) 20:09:44
妙
ldylzl南山中医(2806089863) 20:09:53
通腑泄热是急性腰痛的必杀技
春-王晓军(27071739) 20:09:59
好方学习！
春-王晓军(27071739) 20:10:42
获益良多！
春-李宝华(417402487) 20:11:55
精彩
冬-医之医(737110315) 20:12:11
下一案请

四月茵陈

是否可并入桃承气，活血通里，泻热解毒，没考虑用四妙。记得清代名医医话精华有用桃承气治此型腰痛例子。

yiguiran

我考录的是：麻杏石甘汤+三黄泻心汤

shiye51

可问明是否有腰部外伤之因，再做处理为宜。

ldylzl

本案无外伤史。
桃核承气汤弃用的原因是，皮肤痒疹暗红，里热盛所致，诸痛痒疮，皆属于心，故用黄连清热止痒，选择泻心汤。
麻杏石甘汤合泻心汤可以试试。