“寒傷性高血壓”一例--思考

雲海天涯

11年相繼購得李士懋先生《汗法臨證發微》和宋俊生先生遺著《宋俊生臨證得失錄--寒傷因素致病理論及實踐》，對宋老遺著所提出的“寒傷性高血壓”開始注意，隨後在臨牀中發現，這類高血壓還是比較常見的。於是便在臨牀中實踐宋老及李士懋先生所倡導的汗法來治療這類高血壓，效果還是可以的。但是由於現實生活中的高血壓的因緣比較複雜，並非僅有“寒傷”這一因素，所以儘管能起到一定的降壓作用並改善全身癥狀，但是並不能徹底地解決問題。
在兩年來本着宋俊生、李士懋兩位先生使用汗法治療“寒傷性高血壓”的臨牀實踐中，G男的例子是比較特殊的。他的高血壓是比較單純的“寒傷性高血壓”，所以用宋俊生、李士懋兩位先生的治法效果相當好。從某種角度上來說，這可以說是一個“按書來得病”的例子，對於宋俊生、李士懋兩位先生使用汗法來治療“寒傷性高血壓”的思路是一個非常有力且明確的支持。所以不吝淺薄，將此案的原始資料和個人的一些思考與大家分享。請大家批評指正。

[1]此案最初爲一癌癥、腦梗後“調體”案。雖有“寒傷性高血壓”的指癥，但是最初的治療重點並未放在此。這是因爲病人每日都服用降壓藥的緣故，在對病人情況不甚瞭解的時候，不宜輕易地勸病人停服降壓藥。誰知病人竟自做主張把降壓藥停掉了！這個因緣正巧“陰錯陽差”地給了筆者一個客觀、系統地觀察宋俊生、李士懋先生所倡導的汗法治療“寒傷性高血壓”的真實療效的絕好機會！
自4日服用黃芪建中湯+桂枝加附子湯以來，在未用降壓藥的情況下血壓波動，但是已經多次處於正常範圍了。由於收縮壓處於140臨界點附近波動，雖需要提高警惕，但是病人及家屬覺得已經是很滿意了。
7日復診，雖已經注意到了前期治療的成果，但仍未將“寒傷性高血壓”作爲主攻目標，而將腿腫作爲目標，使用黃芪建中湯+真武湯+五苓散(薯蕷丸尚未做好)。誰知病人求治心切，7日晚間竟把一天的藥量一次喝完！結果導致血壓急劇下降，心率增加，爲安全起見，建議其送醫院觀察。雖安然無恙，卻真的嚇了一腦袋頭髮！
8日上午出院，西檢發現多年來的肺部囉音消失了，西醫也很驚奇。而且血壓雖有波動，但已掉到“正常範圍”中。繼續服藥後，經12日復診，基本思路未予調整，諸癥繼續好轉，血壓保持在“正常範圍”內波動。
9月15日-16日可能因着涼，病人又生變故。寒閉玄府，血壓一下子上升到180/100，且發熱較高。家屬甚爲焦急，又準備送醫院，但是病人本人堅持要喫中藥，故家屬又將在外地的筆者叫回。這回筆者用的是對付風寒感冒的常套--汗法，先用大青龍湯，再用柴胡桂枝湯收尾。
服藥兩付後感冒癥狀俱解除，而血壓竟然又下降了一個平臺，而且變得非常穩定了！宋俊生、李士懋二老用“汗法”治療“寒傷性高血壓”的有效性得到了充分的驗證。此後出現了一個非常明顯的現象：在未用湯藥的情況下，未受涼則血壓平穩在正常水平上；受涼後血壓即上升，使用汗法後旋即回歸正常。如此已經3月。初期血壓雖然平穩，但心率仍稍顯過快，待薯蕷丸見效後心率亦正常，諸癥基本解除。目前正在使用薯蕷丸調整之中。宋俊生、李士懋先生關於汗法的經驗在此案中獲得了明確的成功。

[2]此病人的“寒傷性高血壓”與其幾十年來的不良飲食、起居習慣密切相關。且性情比較“倔”，我行我素，在前期給治療帶來了兩次風險。故筆者從治療一開始就明確告知他：要想病好，一定要改變不良的生活習慣；習慣不改，喫多少藥都沒用。在經歷兩次風險之後，病人的合作性變得很好，特別是堅定地把自己幾十年來形成的不良生活習慣全部改掉了。這爲此案的治療成功提供了最重要的保障。

[3]此案治療基本上是用薯蕷丸墊底，用桂枝、麻黃、附子類藥物通陽。有趣的是：用桂枝、附子時，血壓在正常範圍內波動；一用麻黃，血壓立即平穩；後期甚至連喝熱水發汗都能降壓了！看來，出汗不出汗還是挺關鍵的！用利尿和發汗通陽看來真是挺重要的。





“寒傷性高血壓”一例--原始資料
G男，84歲

2013年9月3日初診
腦梗恢復期，面部、眼部不適、嘴歪已解；唯餘說話較慢，乏力。2-3年前心梗後下午雙足踝部水腫，晚上亦有，晨起漸消。84年胃癌手術；05年膀胱癌手術。13年8月17日腦梗，住院治療後26日出院。冠心病；慢支肺氣腫，常伴發感染；胸腔積液；心包積液；血吸蟲肝改變；膽總管多發性結石；雙腎多發性囊腫；右腎多發性結石。夏季常開空調、風扇睡覺。右側側腦室陳舊性病竈。長期服用念慈庵枇杷膏、六神丸、雲南白藥、蜂王漿、人蔘、黃芪及營養品(腸內營養蛋白粉)。平素隔2-3月常入院治療。高血壓；13年9月3日服降壓藥後血壓107/57。
多年冬季手足膝涼，難焐熱；怕冷，受涼後易咳嗽。近3年來常有感冒，感冒後畏寒、發熱(常至39℃以上)，咳嗽，初爲清稀黃痰，大小便失禁，用西藥退熱藥或輸液後體溫旋即下降，胸背部疼痛(右側肺部)。平時咽中有痰，難咳出。冬季全身皮膚乾癢，有時須火烤方能止癢，常擦激素類藥膏；小腿蛇皮狀多年。食慾近期較差，日進餐4次，食量尚可；大便1-2日一次，成形。出汗不多，額部較多，胸背部、下半身無汗。白日睏倦，飯後睏倦。胃癌手術前後面部黃褐斑較多。口乾，喜熱飲。上脣枯白，下脣偏黯枯。舌黯絳偏瘦薄，苔薄白甚少。脈弦遲澀帶緊；左脈偏細，弱於右脈；按減。氣血不足，內寒深重，內有鬱火，因虛致瘀，先擬平補氣血，溫中健胃，薯蕷丸合黃芪建中湯+桂枝加附子湯。
一、懷山藥120、東阿膠30、川桂枝45、杏仁泥18、建神曲30、紅蔘片45、炒白朮36、雲茯苓36、炙甘草84、乾生地30、炒當歸30、大川芎18、炒杭芍30、大荳黃卷30、剖麥冬18、淡乾薑30、大紅棗200枚、北柴胡18、西防風18、玉桔梗18、白蘞根6
*1Note：諸藥研末，加棗泥製丸，日40克。
二、炙綿芪18，川桂枝15、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、淡乾薑9、大紅棗9枚擘、炒當歸12、炒麥芽12、熟附片9單包、藥用飴糖36
*3
2013年9月6日(短信)
4日上午服藥4次。上午9時血壓126/82；下午5時血壓142/72。5日上午12時血壓137/82；下午5時146/76；下午7：30爲148/81。6日晨9：30爲125/72。囑密切注意血壓動向。

2013年9月7日復診
6日晚8：00血壓135/78；7日上午9:20血壓123/69，心率79。手足涼減。晚間睡眠可；白日無事時覺瞌睡；中午睡眠可。咽中痰未見。下午雙足踝部水腫減，晚上即消。怕冷仍有；服藥未見發熱。胸背部仍有疼痛。口乾喜飲稍減；食量稍增，食慾如前，日三次；大便日一次，成形。脣色如前。舌象如前。脈象如前。藥已中的，擬通陽利水，溫中祛寒，黃芪建中湯+真武湯+五苓散合薯蕷丸再進。
炙綿芪18，川桂枝15、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、淡乾薑9、大紅棗9枚擘、炒當歸12、炒麥芽12、熟附片12單包、生白朮15、雲茯苓15打碎、粉豬苓15、建澤瀉30、藥用飴糖36*3
Note：當日下午5：00、6：30將一日藥量全部喝完(藥煎煮一個半小時)，出現血壓下降，19：30時95/55；心跳加速，81次/分；自覺有感冒癥狀，流清涕，自服感冒沖劑。21：00左右送醫院輸液觀察，22：30時血壓116/70，體溫、心電圖正常。8日上午1：30小便通；上午9：00血壓115/73。
2013年9月10日(電話)
8日上午出院；出院時食慾增加；體力轉增，可出門散步；長期以來肺部聽診囉音未見。出院後血壓145/73；停中藥觀察一日。9日晨血壓115/81。9日下午至10日血壓穩定於130/72之間，心率80左右。食慾、體力俱改善。囑續服上方3付，多次服用。

2013年9月12日復診
12日上午血壓115/76；下午4：00血壓134/76；自述近日來下午血壓稍高，晨起較低。咽中痰未見反復。食慾繼續增加；手臂轉暖；每日可出門散步半小時；說話情況有所改善；手轉暖。近兩日稍有乾咳。足踝仍腫，晚間即消，自述喫未加附片藥時腳腫較輕，近期有反復；晚間背部有發癢。晚間睡眠可；白日仍有睏倦，上午8時許睏倦。大便日一次，軟。面部血色稍增。口乾未見，飲水減少；多年來口中時有唾液，睡眠時亦會流出。脣黯紫帶枯。舌黯絳偏瘦薄，苔薄白甚少。脈弦遲澀帶緊；左脈偏細，弱於右脈，脈力已增；稍數，按減。陽氣已通，中焦漸開，考慮逐漸撤除湯藥，薯蕷丸已做好，擬黃芪建中湯+真武湯合喉科六味湯合薯蕷丸。
一、炙綿芪18，川桂枝15、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、淡乾薑9、大紅棗9枚擘、炒當歸12、炒麥芽12、熟附片6單包、生白朮15、雲茯苓15打碎、藥用飴糖36
*7二、
荊芥穗9後下、西防風9、玉桔梗9、生甘草9、薄荷葉6後下、白殭蠶9、淨蟬蛻6*1
Note：有咽癢乾咳時加服。
2013年9月17日復診
服藥後雙腳水腫續減。15-16日可疑受涼；16日中午血壓增高，154/85；17日晨覺發熱，手抖，鼻尖、手足較涼，稍有怕冷，血壓續增；中午11：00腋溫38.5℃；13：00腋溫39.℃，血壓曾至180/100左右。口乾；咽中有痰，難咳出。16日晚雙腳覺腫。
舌紅絳，苔少；脈弦帶緊；左脈較弱；均稍數。風寒閉表，玄府幽閉，氣血不足，擬麻黃湯+桔梗湯加味合柴胡桂枝湯加味。一、
生麻黃12、川桂枝12、杏仁泥9、炙甘草9、炒當歸15、炙黃芪12、玉桔梗9*1
二、北柴胡12、炒黃芩6、薑半夏12、臺黨蔘12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗9枚擘、川桂枝12、炒杭芍12、炒當歸15、炙綿芪12
*2Note：17日下午服藥一半，出汗兩次，換衣一次；曾有小便失禁；鼻尖、手足已溫；神志清醒。17日下午處於半睡半醒狀態；6：50進入深睡。晚19：00體溫38.3℃，血壓128/65，心率91次/分。18日7：50腋溫37.8℃，血壓135/66，神志清醒；中午11：10腋溫36.8℃，血壓36/78，心率83次/分；20：00代述：“已恢復正常”。

2013年9月21日電話
其女代述：藥後感冒癥狀已消；血壓穩定在115-120/76左右；體溫36.6℃；心率72-81次/分。囑續服剩餘黃芪建中湯+真武湯後改用薯蕷丸長期維持。
2013年10月3日
其女代述：一直服用薯蕷丸。現血壓110/70左右；心率80次/分左右。白日仍有睏倦。手足變溫。

2013年10月9日
其女代述：一直服用薯蕷丸。現血壓119/75左右。小腿有水腫，擡高後緩解。白日睏倦大減。
2013年10月12日(QQ)
其女代述：出現咳嗽，乾咳；頭暈；背部發癢。12：50時血壓139/72、129/64；心率60次/分；16：40體溫36.5℃。白日睏倦，易打瞌睡；腳腫。微感風寒，玄府不開，擬麻黃湯+桂枝湯。
川桂枝15、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗9枚擘、生麻黃6、杏仁泥12後下*1
Note：用輔汗三法。
2013年10月13日(短信)
12日晚8時許服藥後出汗，汗不多，10時許換衣，自覺“舒服”。現咳嗽消失；13日19：00體溫36.7℃，心率58次/分，血壓139/70。白日有腳腫，晨起減而未已；背部皮膚發癢。

2013年10月14日復診
自述服藥後咽部不適、頭暈未見；晨起有咳痰，黃白稍黏，易咳出。上午9：00時血壓107/63；心率77次/分；體溫35.8℃。雙上臂、雙小腿、背部發癢；其親戚言舊時火烤後方能解癢。雙側足踝部水腫，下午較重，晨起及午睡後有減；自“腦梗”後覺乏力；手足膝涼。食慾佳；大便日一次，不成形，難沖，不爽；尿少。脣黯。舌絳瘦薄，苔少薄白。脈弦澀帶緊；叄伍不調。出汗不徹，心陽被閉，寒飲，先擬溫陽利水，開通玄府，麻黃附子細辛湯+五苓散+桂枝去芍藥湯合桂枝去芍藥湯+五苓散+桃紅四物湯化裁。
一、生麻黃9、遼細辛6、熟附片9單包、雲茯苓15打碎、粉豬苓15、建澤瀉30、生白朮15、川桂枝24、炙甘草9、生薑片9、大紅棗9枚擘
*1二、
川桂枝18、炙甘草9、生薑片9、大紅棗9枚擘、雲茯苓12打碎、粉豬苓12、建澤瀉24、生白朮12、桃仁泥9、杜紅花9、大熟地24先煎、炒當歸18、大川芎9*5
Note：14日下午3：30服藥半付，啜粥後仍未出汗；4：10時血壓120/66；5：30時身癢未見。
2013年10月18日
其女代述：服發汗藥兩次均未出汗，身癢消失；續服桂枝去芍藥湯+五苓散+桃紅四物湯三付。現咳嗽未見；腿腫大減，僅按壓時稍有；說話表達清楚；17日晚身癢稍有反復，已無搔抓。18日8：40血壓126/72，心率66次/分。16日西檢：心電圖“大有改善”(舒張壓上升)。囑服完餘下兩付藥後續服薯蕷丸。

2013年10月31日
其女代述：近半月來腿腫未見反復；血壓穩定在115/76附近。囑續服薯蕷丸。
2013年11月30日復診
心率：75次/分，有時<70次/分；血壓：118/76。腿腫未見反復。續服薯蕷丸。

2013年12月9日(電話)
其女代述：8日下午血壓160/100；喝熱水、臥牀發汗後即降至120/80。

罗本逊

好论，建议把两位老先生有关寒伤性高血压的论点适当摘引

雲海天涯

罗本逊:好论，建议把两位老先生有关寒伤性高血压的论点适当摘引 (2013-12-14 19:24) 

“寒傷性高血壓”是宋俊生老先生在遺著《宋俊生臨證得失錄--寒傷因素致病理論與實踐》中提出的。

《宋俊生臨證得失錄--寒傷因素致病理論與實踐·第2章·慢性全身性寒傷病與內傷病的鑑別診斷》的第一節就是“高血壓”，其中結合臨牀實踐探討“寒傷性高血壓”(病案6例)與“內傷性高血壓”(病案3例)之間的異同點，提出用“汗法”治療“寒傷性高血壓”的思路。

以下是該節中的一段文摘：

……高血壓病除了少數癥狀性(腎炎、腎盂炎、腎癌)血壓高(8%~9%)，極少數腦力過度(1%~2%)外，其餘90%高血壓患者的病因不明，因而定名爲“原發性高血壓”。換言之，就是致病原因不明的高血壓。
臨牀觀察患高血壓病的患者除極少數脈沈、緩細外，大多是脈浮、洪大有力，中西藥降壓病情不輕，脈不減，而且患者肥胖者多，體壯者少，削瘦者更少。這是什麼原因哩？引起我的深思，試想這種脈形很似《傷寒論》的浮緊脈，其論癥是“頭痛、身痛、骨節煩痛、惡寒、無汗”。再看高血壓患者，“頭痛、頭暈、肢酸麻、腿無力”。問及患病史，俱多是受風寒、受濕寒所得，少數人不知何因患高血壓，而且多是肥胖者。
爲何胖人多患高血壓哩？胖人脂肪厚內熱不得外散，生理、病理上喜貪涼、今貪涼、明貪涼、一再貪涼後，久之身受寒侵，遂患“頭暈、背沈、肢酸乏力或麻脹、脈浮、洪大而緊”，血壓隨之上升。這和我們受重感冒，血壓容易增高，同樣道理。我們受到風寒濕冷侵身後，就呈現“頭暈、頭疼、背沈、肢酸或麻、脹痛”等。這時患者的氣血向上向外血流旺盛做抵抗，特別是主動脈上行，血流旺盛，血壓自然增高，人的生理機能是(運動神經興奮，促使主動脈血流旺盛)要將寒邪趕出體外，這是原發性高血壓的病理、病因。因此用發汗解表藥將外感風、寒、濕邪解除，血流自然正常。忍受則感冒冷燒、體溫增高、血壓增高、脈浮大、頭身痛、酸、脹，經過幾次發汗解表，實現脈靜身涼，體溫正常，血壓自然也歸正常了。這是一個極明顯的事實和現實易懂的道理。河北省深澤縣城內大隊醫生王振國曾對我說：“曾治一感冒病人，平素血壓高，將感冒治好後血壓也正常了”。這些現實充分說明“原發性高血壓”是由外感寒傷引起來的。……

我個人覺得：宋老的這段文字揭示了一種可能引起高血壓的，常被時下醫者所忽視的病機--寒傷。儘管宋老的結論“這些現實充分說明'原發性高血壓'是由外感寒傷引起來的”未必正確，但是至少“寒傷”是“原發性高血壓”的一個非常重要的病機吧？！在這方面，宋老的經驗是非常寶貴的。有心者可去參考原書。

雲海天涯

罗本逊:好论，建议把两位老先生有关寒伤性高血压的论点适当摘引 (2013-12-14 19:24) 

李士懋先生夫婦在《汗法臨證發微》一書中通過112例病案闡述了與他所定義的“狹義汗法”及“廣義汗法”的理論和實踐。一些經驗和結論與宋老的經驗密切相關！

在《汗法臨證發微·上篇·汗法十一論·第八·應用發汗法的辨證要點》中，李老夫婦提出了使用汗法的三大指癥：痙脈；疼痛；惡寒。由於整段文字太長，我無法全部輸入，祗能請有心者去參考原著。僅將李老的一段經驗之談錄下：
……那麼，寒邪襲人的要點是什麼？我總結的要點有三：一是脈沈弦拘緊，筆者將此脈稱之爲痙脈；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權重劃分，脈佔80%，疼痛佔10%，惡寒佔5%，其他舌徵、體徵、癥狀可佔5%。此乃約畧言之而已。……

在《汗法臨證發微·上篇·汗法十一論·第九·發汗法的臨牀應用範圍》中，李老夫婦指出：
……臨牀中，凡西醫診斷爲咳喘、阻塞性肺病、高血壓、冠心病、腎病、乾燥綜合癥、腦中風、類風濕等，祗要具備脈痙且寒、痛三個特徵，發汗法槪可用之，不以西醫診斷所束縛……

在該書中，李老夫婦選輯的高血壓治療案例共有13例。我在學習宋老的經驗時，尚存有一些不確定的感覺，但是在參照了李老夫婦的經驗之後，心裏就比較確定了。

謹借用古人詩句以表達我個人對幾位前賢的感恩之心：
“……高山仰止，景行行之，雖不螚至，心嚮往之……”