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无汗出的桂枝汤证?

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发表于 2013-11-26 16:29:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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近日接诊一顽固性荨麻诊的病人,先是针灸并治,治疗有效果但不持久,建议中药,病人也愿意接受。但前面我已试着给过两剂麻桂各半,效果不明显,请各位老师帮我看看,因为此地中药昂贵,如果一方不成,很难令病人更方续治。
患者,女,50岁,白种人。形体苗条,面色恍白。自糼过敏性体质,对大多数食物及物体过敏。近一年来荨麻疹频繁发作, 经常傍晚时分起疹, 红疹连接成片,全身均有,持续24小时左右逐步从红疹中心变白再消退。 且此起彼复,瘙痒难耐。风疹块表面抚之发热,有烧灼感,用热水浇淋感觉舒服。用针灸治疗时风疹块呈零星状,但一旦停针,第二日就全身爆发。 另患者自诉近一年来还伴有膀胱炎症,症状是每次小便过后尿道痛,但小便时正常。经针灸治疗后,目前膀胱无症状。
睡眠差,烦燥不眠,但平日精神尚可。几乎从不出汗,恶寒恶风,口不渴,喜热饮。无胃口,食少纳呆。时有烘热,有气往上冲感,但无汗。已停经7年。舌瘦质暗淡苔薄白,舌底青筋不明显。时常伤悲。脉沉细,重按略滑。其左脉有个奇特之处,除了正常的脉动外,在中央靠近大筋处另有细细毛毛的脉向上顶我的手指,数。手足冷。 心下有按痛。患者体瘦,皮肤肌肉并不坚实,小腹遍平。两腿遍布色痣但皮肤光滑。
另因此地法规限制,开方时请避免细辛,麻黄,附子。
想以当归四逆做基本方加减,但细辛禁用。又或甘麦大枣合麻黄赤小豆?请各位支招[s:221]

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发表于 2013-11-26 17:17:46 | 显示全部楼层
以下是日本 矢数道明的几个医案

大柴胡汤(《伤寒论》、《金匮要略》)
处方:柴胡6克半夏4克黄芩芍药大枣各3克枳实干生姜大黄各1克
此方用于实热证,病状缠绵不愈或屡次反复发作湿疹与荨麻疹者,有改善体质之作用,长期服用效佳。适应于体质壮实,心下部硬而紧张,有抵抗及压痛等症。

防凤通圣散(《宣明论》)
处方:当归芍药川芎山栀子连翘防风麻黄荆芥薄荷叶干生姜各1.2克大黄芒硝各1.5克白术桔梗黄芩甘草各2克石膏3克滑石5克
此方用于嗜食肥甘,体肥胖,体内之毒溢于皮肤发生湿疹或其他皮肤病者。以食毒、水毒盛于内而腹部膨满如大鼓状,便秘等为适应症。本方可从皮肤发散在表之毒邪,从大便攻下在里之毒邪,又从尿中排除在里之毒邪,故为驱逐湿疹之发病毒邪的妙方。
病例治验4、顽固性皮炎服药6月而愈XXX男性53岁美国藉人,为长期居住在日本的贸易商社社长,广泛活跃于实业界。从9个月前打高尔夫球时因握新高尔夫球杆而发生双手掌之肌肉鲜红,皮肤变硬破烂剥脱,延至手背,指甲割裂溃落;并向两足底扩展,触之如按松树皮样感觉,不久又扩展至胸部、背部、肘与胫骨之处,发生脱皮。皮肤科诊断为过敏性皮炎,认为难以治愈。余诊之,患者体肥胖,面赤,体重79公斤,嗜食肥甘而全腹膨满如大鼓状,心下部及两胁下有抵抗与压痛。给予防风通圣散合大柴胡汤。服后排便2-3次,自觉未曾如此通畅,心情爽快,同时皮炎也口渐好转,共服用6月后皮肤外观完全恢复正常,患者十分感激。
白虎加人参汤(《伤寒论》、《金匮要略》)
处方:知母5克粳米8克石膏15克甘草2克人参3克
此方用于湿疹及皮炎、荨麻疹、婴儿苔癣等,症有剧痒,灼热感,局部发红充血、干燥,口渴,失眠,心烦者。
病例治验
5、白虎加人参汤消除皮炎的剧痒
XXX女性43岁从3月前开始全身出现汗疹样红疹,痒甚剧,搔后产生赤黑色之疮痂。以面部、颈!部以及背、胸、腹等处尤为严蜇。患者口渴甚剧,每日饮2升以上冷水,舌苔白而干燥。给予白虎加人参汤。服药7日后痒止,口渴亦轻,服至1月半诸症痊愈。
按:白虎汤中之石膏清内部与皮肤之热,有镇静作用;知母清里热、润燥;粳米有止渴而营养之功能,加人参则更能润燥,故对干燥性皮炎之剧痒有效。

俞长荣有一则医案:

例二、洪X,女,六十岁,一九七七年九月二十日诊。72年在香港时患荨麻疹,断续复作,曾用过多种中西药物均未见效。就诊时周身丘疹发红瘙痒,伴头痛怕冷,脉沉细,舌淡苔簿白。拟为营卫失调,卫外不固,风淫湿遏。治以调理营卫,益气和血,疏风利湿。
处方:桂枝、川芎各二钱,白芍、僵蚕、蒺藜、当归黄芪各三钱,甘草一钱,红枣三粒。
九月廿三日:服两剂未效,瘙痒反甚。仍步前法增加疏风利湿之品。
处方:桂枝、川芎各二钱,白芍、当归、地跌子、白藓皮、蒺藜各三钱,黄芪、生地各五钱,甘草、蝉衣各一钱红枣三粒三剂。
九月廿七日:瘙痒显着减轻,丘疹渐没,怕冷减轻。脉舌如上。
处方:桂枝,川芎各二钱,白芍、当归,蒺藜各三钱,生地、黄芪、夜交藤各五钱,甘草一钱,红枣三枚,上方服两剂后,诸症悉除。
按:本例荨麻疹,兼见头痛怕冷,是卫阳虚挟有表证;脉沉细、舌淡,是气血不足;丘疹发红瘙痒为风淫湿滞于内。初服药两剂无效,瘙痒反而增剧,是为气血不畅,不能外达,疹欲出不出之象,并非药不符证。故二诊仍步前方,加重疏风和血之品,而获显效。说明临证必须认清病情,如辨证立法原则不悖,应坚持治则,不宜缩手缩脚。
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发表于 2013-11-26 17:36:23 | 显示全部楼层
我也是想建議當歸四逆湯,但你又提到細細毛毛脈偏數,若這個數偏有力,那就是血分有熱,整體就需往陰虛有熱的方向去思考,就像你前面所描述的脈沈細,按之滑,也可理解為血分有熱,因我沒親自診斷,只能給你這樣的建議

而且這蕁麻疹是近一年來才加重,所以我認為應與小便後尿道灼痛有關,建議你特別注意尺部脈象的變化,或可由下焦用方(如:豬苓湯的化裁來治),但不是說小便問題只與下焦有關(如:心移熱於小腸的導赤散就需注意寸部脈象)
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 楼主| 发表于 2013-11-26 18:05:38 | 显示全部楼层

回 gzchu 的帖子

gzchu:以下是日本 矢数道明的几个医案

大柴胡汤(《伤寒论》、《金匮要略》)
处方:柴胡6克半夏4克黄芩芍药大枣各3克枳实干生姜大黄各1克
此方用于实热证,病状缠绵不愈或屡次反复发作湿疹与荨 .. (2013-11-26 17:17) 
此患者一片寒象,畏冷喜热饮,表面痒疹虽抚之热手且有烧灼感,但却喜热水淋之。凉药恐不对证
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 楼主| 发表于 2013-11-26 18:10:27 | 显示全部楼层

回 gin19762002 的帖子

gin19762002:我也是想建議當歸四逆湯,但你又提到細細毛毛脈偏數,若這個數偏有力,那就是血分有熱,整體就需往陰虛有熱的方向去思考,就像你前面所描述的脈沈細,按之滑,也可理解為血分有熱,因我 .. (2013-11-26 17:36) 
她的脉很特别,只有左侧有这个现象,似有两个并排平行的脉动,正常位置的脉沉细,重按略滑。另一个大筋旁的脉重按下去发现有细细毛毛的感觉。由于主要多数都是寒象,虽说小便后有痛,但小便并无不利,大便也是每日一行或二行,多软,溏。猪苓汤仔细思量过,但终觉太过勉强。
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 楼主| 发表于 2013-11-26 18:13:15 | 显示全部楼层

回 今再来 的帖子

今再来:阴虚、瘀血,膀胱湿热。
荨麻疹关键要让她汗出,但阴虚则汗液乏源,故无汗出。
六味地黄丸+猪苓汤加味
生地15 山萸肉10 淮山药15 丹皮10 猪苓10 茯苓10 泽泻10 滑石10 女贞子10 旱墨莲10 白薇15 青蒿 .. (2013-11-26 17:45) 
舌苔白,舌根处苔还略厚,色也较暗淡,不象阴虚的红舌。另我曾也考虑过阴虚,给过一剂温经汤,但服后症状加重
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 楼主| 发表于 2013-11-26 18:17:00 | 显示全部楼层

回 今再来 的帖子

今再来:阴虚、瘀血,膀胱湿热。
荨麻疹关键要让她汗出,但阴虚则汗液乏源,故无汗出。
六味地黄丸+猪苓汤加味
生地15 山萸肉10 淮山药15 丹皮10 猪苓10 茯苓10 泽泻10 滑石10 女贞子10 旱墨莲10 白薇15 青蒿 .. (2013-11-26 17:45) 
瘀血症也不明显,这是最困扰我的地方,她小腿光滑,没有肌肤甲错,舌底静脉亦无曲张。整个人就是恶寒喜热,用灸加针治疗时,只是零星发作,但一旦停灸停针,隔日立即全身暴发。
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 楼主| 发表于 2013-11-26 18:21:17 | 显示全部楼层

回 gin19762002 的帖子

gin19762002:我也是想建議當歸四逆湯,但你又提到細細毛毛脈偏數,若這個數偏有力,那就是血分有熱,整體就需往陰虛有熱的方向去思考,就像你前面所描述的脈沈細,按之滑,也可理解為血分有熱,因我 .. (2013-11-26 17:36) 
尺脉沉细,几不可摸
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发表于 2013-11-26 18:41:21 | 显示全部楼层
就用当归贝母苦参丸,患者血虚,但是有风热,这个方剂合适。按照体质的话要加附子,不能用附子建议用仙灵脾、仙茅加黄柏代替。这种脉象问问她有没有做过盆腹腔手术
健康饮食,素食主义
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 楼主| 发表于 2013-11-26 19:02:56 | 显示全部楼层

回 虚灵顶劲 的帖子

虚灵顶劲:就用当归贝母苦参丸,患者血虚,但是有风热,这个方剂合适。按照体质的话要加附子,不能用附子建议用仙灵脾、仙茅加黄柏代替。这种脉象问问她有没有做过盆腹腔手术 (2013-11-26 18:41) 
此患者无胃口,似又是此方的反证。
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发表于 2013-11-26 19:07:03 | 显示全部楼层
麻桂各半汤
面壁十年图破壁。
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 楼主| 发表于 2013-11-26 19:10:04 | 显示全部楼层

回 以医悟道 的帖子

以医悟道:麻桂各半汤 (2013-11-26 19:07) 
已给过两剂,但效果不显
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发表于 2013-11-26 20:31:59 | 显示全部楼层
建议温清饮 (四物汤合黄连解毒汤)。
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发表于 2013-11-26 20:42:14 | 显示全部楼层
我觉得是不是气郁啊,考虑下“柴胡桂枝汤”或者”半夏厚朴汤加栀子枳实厚朴汤“。本人理论不是太扎实,说不上所以然,凭感觉的。
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发表于 2013-11-26 20:45:44 | 显示全部楼层
不太同意当归四逆汤,皮疹的颜色、局部的温度不是寒象的那种。柴胡剂也可用于尿道不适,不一定都是猪苓汤。
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发表于 2013-11-26 21:00:48 | 显示全部楼层
我认为还是三楼的方子比较妥,患者怕冷喜热饮不是阳虚。
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发表于 2013-11-26 22:15:17 | 显示全部楼层
桂枝加桂汤
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发表于 2013-11-26 22:37:54 | 显示全部楼层
猪苓汤合四逆散,做汤剂
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 楼主| 发表于 2013-11-26 23:20:45 | 显示全部楼层
千人千方啊[s:244]  能说说方义就更好了,便于同仁讨论 感谢大家的回复[s:232]
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发表于 2013-11-26 23:24:31 | 显示全部楼层

回 异国郎中 的帖子

异国郎中:千人千方啊[s:244]  能说说方义就更好了,便于同仁讨论 感谢大家的回复[s:232]  (2013-11-26 23:20) 
患者恶寒喜暖,这个病是奔豚气,所以用桂枝加桂汤
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发表于 2013-11-26 23:51:29 | 显示全部楼层
桂枝汤合四物汤,用生地。前者针对舌淡脉弱,不一定出汗;后者养血润燥。略加荆防即可。
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 楼主| 发表于 2013-11-27 00:04:58 | 显示全部楼层

回 ldylzl 的帖子

ldylzl:桂枝汤合四物汤,用生地。前者针对舌淡脉弱,不一定出汗;后者养血润燥。略加荆防即可。 (2013-11-26 23:51) 
此方应该可行,我一直纠结的就是此患者应是桂枝体质,而且她反映说最喜欢肉桂的味道了。但是她无汗啊,所以开始给出的是桂枝麻黄各半。可惜服后未有大效。 这里见到支持者了,呵呵,谢谢
三楼的方原也极好,但其中药味价值不斐,担心此患者未必能坚持服用。
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发表于 2013-11-27 03:43:01 | 显示全部楼层
无汗有虚实两种情况。实证体表紧闭,需用麻黄通窍,打开毛孔发汗。虚证是体内汗源或能量不足,没有发汗的资本,不能用麻黄。

此患者形体苗条,面色恍白,皮肤光滑,几乎从不出汗。这种无汗属于虚证。恶寒恶风,口不渴,喜热饮。时有烘热,有气往上冲感。桂枝体质,还有桂枝汤证,应可用桂枝汤治寻麻疹。睡眠差,烦燥不眠,时常伤悲,可以考虑合方甘麦大枣汤。
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发表于 2013-11-27 09:22:35 | 显示全部楼层
1.  睡眠差,烦燥不眠,时常伤悲,无胃口,食少纳呆,柴胡证;
2.  恶寒恶风,口不渴,喜热饮,时有烘热,有气往上冲感,手足冷,这些不太像寒症,更像四逆散证;
3.  脉虽沉细,但重按略滑,心下有按痛,所以我感觉更像大柴胡汤证,是否可以考虑用大柴胡汤加活血祛风药,比如当归、川芎、防风、白蒺藜?
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发表于 2013-11-27 09:33:15 | 显示全部楼层
防风通圣丸,喝过100天,经济,效好。
查斯鸿
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发表于 2013-11-27 09:36:41 | 显示全部楼层
本人经验此病用柴胡桂枝汤有很好效果,要坚持服用一月左右,可选加乌梅,防风,徐长卿等。
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发表于 2013-11-27 10:47:42 | 显示全部楼层
楼上有同道已经指明桂枝汤可以无汗的。卫气循行,至夜入里,所以至暮则重。此患者卫气不足,所以才有此征。卫气不足,源在中焦,所以楼主单用桂麻各半无效。因中焦无以后援。俞长荣先生案亦指明药后卫气充表欲攻邪外出,所以疹出加重。但剂量偏小,所以必积聚力量始得效。
患者大便不成形亦说明中焦不能固护。另外考虑患者有气上冲及烘热,结合其年龄,应当有更年期的状况,五十岁停经七年,想见气血亏虚之程度。但治有先后,先予下方治疹,然后以柴胡加龙牡汤去大黄合香砂六君子汤治之。
疹之治疗,依本人以前之经验,葛根汤合当归芍药散合理中丸。里面生姜用量一定要大,可以用到20克,因以前有用此方发散而有恶心感者,后明白仲景用生姜之深意。葛根可以用到30克,其他一般斟酌于15克左右,结合患者耐受力即可。另外,须告知患者,药后可能瘙痒加重,告知患者不必惊慌。调护:药后避风,忌生冷油腻辛辣(必须告知患者)。
信解行证
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发表于 2013-11-27 10:54:05 | 显示全部楼层
小柴胡+桂枝汤+荆芥防风
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发表于 2013-11-27 11:37:10 | 显示全部楼层
更年期,右归丸合二仙汤
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 楼主| 发表于 2013-11-27 16:52:59 | 显示全部楼层

回 察哈尔 的帖子

察哈尔:楼上有同道已经指明桂枝汤可以无汗的。卫气循行,至夜入里,所以至暮则重。此患者卫气不足,所以才有此征。卫气不足,源在中焦,所以楼主单用桂麻各半无效。因中焦无以后援。俞长荣先生 .. (2013-11-27 10:47) 
依先生经验, 此方一般几剂可以见效?
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 楼主| 发表于 2013-11-27 17:50:44 | 显示全部楼层

回 syzr 的帖子

syzr:无汗有虚实两种情况。实证体表紧闭,需用麻黄通窍,打开毛孔发汗。虚证是体内汗源或能量不足,没有发汗的资本,不能用麻黄。

此患者形体苗条,面色恍白,皮肤光滑,几乎从不出汗。这种 .. (2013-11-27 03:43) 
我也这么想来着,请问先生有过治验先例吗?可能我比较贪心,总希望自己实践经方能一剂知二剂已,呵呵
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 楼主| 发表于 2013-11-27 19:23:53 | 显示全部楼层

回 今再来 的帖子

今再来:你说那边饮片非常昂贵,请问生地折合人民币要多少 (2013-11-27 19:04) 
批发一公斤60欧元
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楼主急性过敏用针灸,一次治好!长年过敏的用针灸效果暂时的!针灸主要治疗急性病症!慢性病症效果大多有效不长久!
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升阳散火汤试试!我以前治疗类似症状的病例五个三个治好,一个有效不断根,还有一个无效!
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回 异国郎中 的帖子

异国郎中:依先生经验, 此方一般几剂可以见效? (2013-11-27 16:52) 
最多五剂,快的话一二剂后会出现明显好转。你可以先给病人开三剂。我提供的剂量偏大。你结合她的体重参酌。
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发表于 2013-11-27 21:49:19 | 显示全部楼层
柴胡加龙牡汤
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 楼主| 发表于 2013-11-27 22:17:28 | 显示全部楼层
感谢大家指教,受益良多。经再三思考,并综合患者状况,虽认为每位所说都有理,但最终决定采用察哈尔先生的方
“卫气循行,至夜入里,所以至暮则重。此患者卫气不足,所以才有此征。卫气不足,源在中焦,所以楼主单用桂麻各半无效。因中焦无以后援。俞长荣先生案亦指明药后卫气充表欲攻邪外出,所以疹出加重。但剂量偏小,所以必积聚力量始得效。
患者大便不成形亦说明中焦不能固护。另外考虑患者有气上冲及烘热,结合其年龄,应当有更年期的状况,五十岁停经七年,想见气血亏虚之程度。但治有先后,先予下方治疹,然后以柴胡加龙牡汤去大黄合香砂六君子汤治之。
疹之治疗,依本人以前之经验,葛根汤合当归芍药散合理中丸。里面生姜用量一定要大,可以用到20克,因以前有用此方发散而有恶心感者,后明白仲景用生姜之深意。葛根可以用到30克,其他一般斟酌于15克左右,结合患者耐受力即可。另外,须告知患者,药后可能瘙痒加重,告知患者不必惊慌。调护:药后避风,忌生冷油腻辛辣(必须告知患者)__察哈尔”

该患者确有中焦问题,她另外服用西药治疗胃酸反流等。考虑其虚已经年,上方所说在理。现合方如下:葛根30克 麻黄10克 桂枝15克 白芍10克 赤芍10克 炙甘草10克 当归10克 川芎15克 白术15克 茯苓15克 泽泻15克 党参15克 生姜20克 红枣12枚,共5剂。

本案例将追踪疗效,定期向大家汇报。
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甘于寂寞,苦练内功

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发表于 2013-11-28 04:35:37 | 显示全部楼层

回 异国郎中 的帖子

异国郎中:批发一公斤60欧元 (2013-11-27 19:23) 
为啥欧洲这么贵啊,是我们这里的三倍,我们这里通常开3付小柴胡什么的才20纽币,合人民币100块而已。
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发表于 2013-11-28 08:39:12 | 显示全部楼层
怎么没有人用荆防柴归汤或荆防柴四物呢?血虚和郁体都会对对风冷敏感的。
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发表于 2013-11-28 18:20:01 | 显示全部楼层
少阴阳郁症用四逆散  此方是疏肝和脾的基本方,少阳阳气郁遏于里,不能外达于体表而出现用热水浇淋感觉舒服。阳邪郁遏中焦而出现心烦不眠脉沉滑,小便不利等。
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 楼主| 发表于 2013-11-29 01:34:41 | 显示全部楼层

回 返朴归真 的帖子

返朴归真:为啥欧洲这么贵啊,是我们这里的三倍,我们这里通常开3付小柴胡什么的才20纽币,合人民币100块而已。 (2013-11-28 04:35) 
被垄断了
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发表于 2013-11-30 16:58:28 | 显示全部楼层
阴阳两虚。调和阴阳桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
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发表于 2013-11-30 17:53:40 | 显示全部楼层
黄连阿胶汤加五苓汤+猪苓汤,加荆芥,防风。
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