经方擂台５４期——咳嗽案

七杀紫微

劳某某，男，28岁，小榄人，
身高约170cm，体重约80kg，体型粗壮，肤色青黄，脸型方圆，双目有神。
初诊：2013.7.11
“感冒好了”之后遗留反复咳嗽大半月，经多处治疗皆不效（中、西药都服用过），近一周有所加重（自诉“这一周不单止咳嗽多了，而且还有痰了，之前没有痰的”）
刻下症见：
·咳：上、中位气道源性咳，呈阵发连续性，发作频率较高（就诊过程中就发作过3次），平时发作无明显规律：自诉“不分日夜，反正就是觉得咽喉、整个气管一痒就咳，特别是在睡觉前躺下去那一阵子，呼吸稍大力一些，整个气管就很痒，总会咳一阵子才能停，很难受”。咳声深重有力，自诉“咳得厉害的时候，（前胸）中间还有点闷痛”，但双胁、腹部却没有咳得痛。
·痰：其母诉：“本来是没有痰的，就是前几天听朋友说煲川贝、百合、沙参、雪梨汤可以止干咳，结果喝了第二天就感觉他（患者）开始有痰了”。就诊过程中，患者咳嗽时可以听到深重的痰音，患者自诉“那些痰是黏住整个气管，很难咳出来的，但用力还是能咯出痰，质地粘稠，色黄绿的，虽然能咯出来，但感觉还是有很多咯不出来”。
·无发热恶寒，无鼻塞流涕，无咽痛；有口渴，但饮水不解渴，口不苦；胃纳一般，但无痞满、按也不痛；大便先硬后溏，平素大便也烂，日解一次。
·既往体健，但自觉容易“上火”，所以习惯喝凉茶，平均每周都喝1次凉茶。
·舌体胖，满布齿痕，舌质嫩，色淡红；舌苔根部黄厚滑腻。
·脉左右同取：轻取时6部脉皆不显；稍按时左手3部见弦数脉，应指有力，右手脉相对没力；沉取时左手仍然弦而有力，右手才感觉弦滑。
RX：处方：？（共3帖，日服1帖，早晚各服1次）

复诊：2013.7.14
这一次患者并没有出现，是因为其母来找师傅看妇科方面的疾病，而反馈给我的信息：患者服第一帖药，到晚上开始咯痰增多，次日晨起刷牙时，咯（呕）出不少黄稠痰，日间还是有连续咳嗽；至第二日晚上，睡觉前躺下床发现咳嗽可以忍住（气道高敏反应稍减）；然后是今天（7.14）上午喝第三帖药，感觉咳嗽发作明显减少，但咳嗽时还是能咯出痰，但质地已经变稀了，色也变淡了。
其母问能不能照单再拣2付（患者要上班），我还是打电话问患者的情况：患者反馈第一个就是说口干，但咳嗽、痰确实减少了很多。咽不痛。从昨天到现在都未大便。
故守原方，其中3味药物调整了分量（共2帖，煎服法同前）
一周后，患者母亲复诊她的妇科病时，告诉我患者已经痊愈了。

chenwei

大柴胡汤合半夏厚朴汤加桔梗甘草汤

古方

二陈汤加细心干姜五味子杏仁

邱yong

大柴朴合小胸陷

雍乾

无表征，火气上逆，麦门冬汤加桔梗

杏徒

大便先硬后溏，平素大便也烂；右手脉相对没力；服用滋阴润肺之药反增痰多——里阳不足。
舌体胖，满布齿痕，左手脉弦而有力——脉偏弦者，饮也——寒饮为患。
既往体健，但自觉容易“上火”；舌苔根部黄厚滑腻；左手脉数——皆为假象。容易‘上火’为虚火，若是实热，平素大便不会烂，亦不会先硬后溏；舌苔根部之黄厚应干燥而不滑；脉数为里阳欲抗邪外出之象，非实证之脉。
方用真武汤加干姜、细辛、五味子（《伤寒论》原文加减法）

仆本恨人

小青龙汤

路焦龙

半夏厚朴汤加甘桔汤杏仁蝉衣

rahula

小柴湖汤+百合知母汤

水云

治疗过一例此类病人，先用麻杏石甘汤，后用柴朴汤、半夏厚朴汤收尾。此人当有肺热，体壮实，舌淡胖，夹有饮，或可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤，或用射干麻黄汤加石膏

七杀紫微

水云:治疗过一例此类病人，先用麻杏石甘汤，后用柴朴汤、半夏厚朴汤收尾。此人当有肺热，体壮实，舌淡胖，夹有饮，或可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤，或用射干麻黄汤加石膏 (2013-10-15 22:09) 

[s:188]
我也曾试过见到这样的病人，老师给我的建议是：“有痰应当先祛痰”，不然憋在里面肯定有问题，等祛痰后再谋下一步处理，所以也是像你说的“先……后……”，但往往的结果是：
当我用麻杏石甘汤之类的处理患者的痰的时候，会让患者咳得更加厉害（排痰的过程，这一例也出现了），结果有很多患者就因此没有再回来复诊了。觉得这个医生开的药，越吃咳越厉害。
我才明白：师傅看的那些病人相信他，所以深信最后会把他们治好，但……我，不是师傅，那些病人不会给我复诊的机会。

空穴来风

此患当清热理湿，我的经验  是用 藿朴夏苓汤！

七杀紫微

杏徒:大便先硬后溏，平素大便也烂；右手脉相对没力；服用滋阴润肺之药反增痰多——里阳不足。
舌体胖，满布齿痕，左手脉弦而有力——脉偏弦者，饮也——寒饮为患。
既往体健，但自觉容易“上 .. (2013-10-15 21:30) 

很多老广就是这样子有个坏习惯，老是觉得上火上火，不知道上的火是什么火就一味的清热解毒利湿……
把脾胃功能喝坏的！特别是很多自以为聪明的家长，时不时的给小孩子喝什么凉茶，结果小朋友更容易感冒，大了也不长肉，也长不高。

空穴来风

此患不能用温药否则上火，不能用凉药否则咳痰加重！藿朴夏苓汤比较平和   的清热理湿方还能治疗咳！

zhiyizi

柴朴汤加石膏

Zero

仆本恨人:小青龙汤 (2013-10-15 21:52) 

同意看法，小青龙汤 证

sld639

苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴

cofieco

苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤。

仲景弟子

小青龙加石膏汤

绞尽脑汁

栀子干姜汤合排脓散

珍妮

大柴胡合桂枝茯苓丸

卫东中医

八味除烦汤

奕涛

楼主描叙的很详细。
“有口渴，但饮水不解渴，口不苦”考虑阴虚或停水。
“舌体胖，满布齿痕，舌质嫩，色淡红；舌苔根部黄厚滑腻。”考虑停水。
用五苓散合半夏厚朴汤。

wonkey

桂枝杏仁厚朴汤加竹叶石膏汤再加一些止咳药

needleme

七杀紫微:[s:188]
我也曾试过见到这样的病人，老师给我的建议是：“有痰应当先祛痰”，不然憋在里面肯定有问题，等祛痰后再谋下一步处理，所以也是像你说的“先……后……”，但往往的结果是：
当我 .. (2013-10-15 22:18) 

所以应该告诉病人喝药后排痰， 咳嗽会加重的话就可以了

国医束儿

桂枝加厚朴杏子汤合真武汤加肉桂反佐黄芩

langles

小青龙加石膏汤

青木青木

用苓甘五味姜辛夏杏汤加白芍旋复花苍术陈皮，寒饮为本，上火是标。

沉着@冷静

四逆散合半夏厚朴汤

孜孜不倦

寒饮为本，上火是标.小青龙汤合半夏厚朴汤.

rst39583

小陷胸半夏厚朴

春生夏长

大柴胡合桔梗甘草汤加玄参僵蚕

杏之林

半夏厚朴汤+小陷胸汤+柴胡桂枝干姜汤

七杀紫微

needleme:所以应该告诉病人喝药后排痰， 咳嗽会加重的话就可以了 (2013-10-16 10:46) 

[s:187]只能说：你还真是善良啊……

七杀紫微

langles:小青龙加石膏汤
 (2013-10-16 12:19) 

是看了胡老那个川贝吃了1斤的医案所以开出这个方的吧，但这位患者也没有背恶寒，咯出来的痰也不是黄白痰而是绿黄粘稠痰，更重要的是：便溏暂且不论，石膏证的舌相不应该是满布齿痕的淡白水滑的吧？

传说

小青龙加石膏汤。

七杀紫微

cofieco:苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤。 (2013-10-16 07:13) 

[s:188]我平时也很喜欢用这个组合方处理一些咽喉、气道高敏性的患者，如果他们没有咽痛和黄痰的话。

七杀紫微

沉着@冷静:四逆散合半夏厚朴汤 (2013-10-16 16:24) 

这是黄师的八味解郁汤……
但这位患者虽然是有点不太相信我的医术，但说不上很“抑郁”的状态。
我开篇是专门提出了“双目有神‘，其实我是想说不是”柴胡眼“，但貌似也不能这么直白的说，只好这么套一般病历的术语了。

海逸

五苓散。

海绵322

患者喝了煲川贝、百合、沙参、雪梨汤後，反而开始有痰了。記得某著名大師曾经说过：“咳嗽当陰虚治、造成痿”。
患者呼吸稍大力一些，整个气管就很痒，总会咳很难受。这表示胸腔里面有痰。
患者咳嗽时可以听到深重的痰音还是水音？水饮？
患者舌苔根部黄厚滑腻，表示上焦有湿热。
患者有口渴，但饮水不解渴。属消渴，説明津液丧失了，津液不够肺里面就会太热。
患者脉沉而弦；沉指病在里（患者无表证），弦指水脉，就是肺（气管）里有水气或水。
总结：咳而脉沉者，泽漆汤主之（金匱）加白虎汤。
泽漆汤方（专治里证）
半夏 紫根各10g  生姜 白前各20g  甘草 黄芩 桂枝 人参各12g  石膏40g  知母  生地　栝蔞根各12g  
泽漆60cc以水 9碗煮取6碗
上12味，放泽漆汤中，煮取3碗，温服1碗，至夜尽。

用半夏治水,紫根能够让胸口郁气散开来。生姜能够去饮，白前能够宣肺。
甘草是安脾脏用，黄芩能泻肺热。人参(或党参)可以补肺的气。石膏降火，知母除煩，生地、栝蔞根生津止渴。
新人在学习中，请各位大师高人前辈多加指教。

实际上我很赞成小青龙加石膏汤方，简单一样有效…

langles

嘿嘿，还真没看过这个案，还望赐教！
小青龙汤是一个去痰饮的方，特别是痰饮比较多的时候更为适用。病人脾胃偏寒，因此当用温药和之。又因其微有热象，故加石膏，石膏非本方主药，大可不必拘于舌象而弃之，剂量是关键！

郑健华

射干麻黄汤。

蝴蝶飞

半夏厚朴汤加桔梗甘草

荷蕊

身高约170cm，体重约80kg，体型粗壮舌苔根部黄厚滑腻,
这些判断为大柴胡汤证，合排脓散

生姜干姜

无发热恶寒，无鼻塞流涕脉不浮，无表证，所以不用小青龙汤，口渴，脉数有热像，口不苦，大多不是少阳病，所以此证为湿热证，可用葛根黄芩黄连汤合苓甘五味姜杏汤配服复方鲜竹厉液！或黄连温胆汤合三子养亲汤加瓜蒌皮！

生姜干姜

今再来:这个人用小青龙会咳到抽风。也不能加石膏。
小柴胡汤往往一剂就能看出来，但咳嗽不容易辩，总要先试一试。
若小柴胡无改善，必是桑菊饮证。 (2013-10-18 20:16) 

舌体胖，满布齿痕，舌质嫩，色淡红,此为脾胃虚弱化湿之内伤咳嗽！口渴苔黄为湿郁化热，所以在健脾化湿的基础上加点清热的即可！小柴胡方证此案我看不出来，桑菊饮怕伤脾胃！水平有限，一孔之见！您对小青龙汤之见咱达成共识！

仆本恨人

小青龙汤未必—定要有表证不可,关键是麻黄的剂量.用后会"咳到抽风"今先生何以推知?可否细说?

七杀紫微

感谢各位积极参与，谢谢！
处理这一类患者，我确实是走过不少弯路，也把我的一点点的体会和大家分享一下：
初诊（7.11）处方是：
茯苓15、甘草10、五味子10、干姜10、细辛3、法夏10、黄连5、蒌皮15、蒌仁15、桔梗10、枳实10、白芍10
二诊（7.14）患者仍然有黄痰，且出现了明显的口干，大便难，故调整为：
干姜6、黄连8、白芍15，其余各药及分量同前。
思路如下：
仅仅是“干咳”，而且“特别是在睡觉前躺下去那一阵子，呼吸稍大力一些，整个气管就很痒，总会咳一阵子才能停”，结合“舌体胖，满布齿痕，舌质嫩，色淡红”，脉偏弦（个人感觉男性患者多左偏弦，女性多右偏弦）。皆是提示“水饮作咳”。
但这只是一个笼统的概念，落实到用药选方上，或者是受师傅的教育先入为主的关系，因为处理这样的患者，他总会这么叫我：“开——厚朴麻黄汤，开——小青龙加石膏汤，开——射干麻黄汤……”，久而久之，似乎就成了条件反射，把这干咳+睡前连续性咳嗽+齿痕舌，归成了包含姜辛味的方证，就是治法上说的“温肺蠲饮”，但往往还是会碰钉子：
譬如说遇上秋燥（特别是凉燥）咳嗽的，也是有上面的表现，在舌相不典型的情况下，误用细辛干姜五味子，结果就出现咽痛、干，甚至发烧（本人就是亲身体会过了）；还有咽喉高敏性（体会姜辛味对应的“高敏性”是偏气管的多一些），往往也产生反效果。
而看过胡希恕老先生的经验后，他在不见麻黄证的情况下，往往会选苓甘五味姜辛夏杏汤（也有合用半夏厚朴汤：我的理解是气道、咽喉都存在高敏性）。而本案的患者，也不见麻黄证，所以我也只是选苓甘五味姜辛半夏汤作底方。
问题是，本案还有明显的痰热症状存在，上面的回复也是谈到了如果是有这样的黄绿粘稠痰，按一般常规应该先祛痰后止咳，但因为排痰反应而咳嗽加重，导致一部分患者不信任，所以不再复诊。所以在这一例患者之前，我也作过不少例试验，祛痰和止咳同时兼顾。
处理这样的黄绿粘稠痰，前期我按师傅的习惯，多用黄连温胆汤合小陷胸汤，直到后来学习了排脓散之后，就开始尝试以排脓散合小陷胸汤，发觉效果更好。如果还有麻黄证，则加麻杏石甘汤、越婢半夏汤（此组方证在“感冒后”3、4天来诊，特别是不会咯痰的小孩，最常见），往往就是一剂验两剂痊。
所以本案取：苓甘五味姜辛半夏+排脓散+小陷胸汤。
然后还需要补充的是：在有咽干痛、女性正在经期的情况下，就算是符合以上：气道高敏性+舌脉象+黄绿黏痰，用此方会出现变证：咽痛加重（曾尝试减姜辛味分量，加重黄连、白芍，也不行）；咳嗽痰虽止，但出现剧烈痛经。

七杀紫微

生姜干姜:无发热恶寒，无鼻塞流涕脉不浮，无表证，所以不用小青龙汤，口渴，脉数有热像，口不苦，大多不是少阳病，所以此证为湿热证，可用葛根黄芩黄连汤合苓甘五味姜杏汤配服复方鲜竹厉液！或黄 .. (2013-10-18 18:37) 

每一层的大家的回复我都细细看过了：
虽然处方不同，但生姜干姜坛友与本人的思路最接近，只不过在化痰方面，选取了中成药的复方鲜竹沥（这也是个好药）。所以推荐生姜干姜坛友为第55期擂主，希望版主及时通知。
PS：
看大家的答案，主要是大小柴胡汤+半夏厚朴汤，还有就是小青龙（加石膏）两派最为多见。
先说小青龙类：
我还是联想到了胡老的那个“川贝吃了一斤”的病案（在冯世纶先生主编的《经方专家·胡希恕》第51页），结果是：“上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。……继服12剂症已”。虽然该案中的李老先生63岁，和我案中的劳某某确实存在差距，但可以相互参照。也许是我的经验不足，但我还是觉得应该加上化痰药比较稳妥。
至于柴朴类，其实临床上我也有不少患者是以此类方告捷。
本人用柴朴类方，习惯是在按温肺蠲饮（就是用小青龙、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤……）都不行的时候，再用，往往会收到意想不到的效果，正正对上了胡老书中那句【宣肺化痰皆无效，和解少阳建奇勋】。而体会是，当我用完姜辛味后，患者的气道高敏性会有所改变，剩下的是咽部高敏性，所以我的体会是小柴胡合半夏厚朴汤的趋向是偏咽喉、上位气道的。（少阳病，口苦，咽干，目眩也），所以我习惯是处理慢性咽喉炎用此方多。
一孔之见，还愿各位前辈多多指点。