槐杏医话：伤寒论复习和疑问(一）

槐杏

一：桂枝甘草汤证    原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）
复习此条原文时，觉得桂枝甘草汤证的寒热虚实脉象均未在条文中言明，究竟如何辨析？我试着从以下条文来联系分析看看是否有些道理，供同道参考。
原文：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。但和胃气，与调胃承气汤。（70）
对比句式，此恶寒是无热恶寒，但热者，指无寒发热。可见此寒热与表无关，且主要指表解后邪虽去却出现了里寒和里热的症状。又举例调胃承气汤和胃气，则虚实明了。则虚者之脉，当在或沉或微或细之间。再看下条
原文：下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60）
此条可以解析为表里阴阳俱虚。进一步言明虚与脉证之间的对应关系。无论阴阳，里虚之脉不出微细等类。至此，从恶寒者，虚故也，可知是里阳虚，必有阳虚恶寒，脉在沉微细类。虚实寒热脉象似乎昭然若揭。再看下条
未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（75）
此条理解有几个要点：一，重发汗，即发汗过多。二，是虚证，是心肾阳虚证。手叉自冒心是心阳虚，必两耳无闻是肾阳虚。当属心阳与肾阳俱虚证。三，饮水多而喘，属本有阳虚水停于体内，故饮多则喘。以水灌之亦喘，此处灌字当借灌溉意即浇淋之意，属阳虚本畏寒，以水浇之而喘。四，明确叉手自冒心属虚故也，此从对比句式看，当指心阳虚。与耳聋无闻因肾阳虚相对。回看桂枝甘草汤证条文
原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
从以上分析可以看出：一桂枝甘草汤证，心阳有虚肯定的，但是否脉证就在或沉或微或细类间，是否必有恶寒呢？二，阳虚水停的寒饮致悸也是肯定的。三，阳虚水停的部位，主要在于心。四，发汗过多后损伤心阳是导致水饮内停于心的主要原因，水饮内停导致心阳郁滞。心阳虚在前，心阳郁滞在后。如果心阳未受损伤，则不会产生郁滞和水停。五，只言叉手自冒心而未及两耳聋无闻，可知里阳虚的程度尚不及肾阳，从中医常识来看，若有里阳虚，当用附子干姜之属。而为何此处不用？说明心阳虚虽为致病原因但却不是疾病的主要矛盾。重剂桂枝甘草，目的主要在于利用桂枝辛通温散化气行水之性治水饮，而非心阳虚。此与本人阳郁水停于一处必用桂枝的观点一致。其要解决的首要问题，是因水饮内停而导致的心阳郁滞，从而起到振奋心阳消散水气的作用。且发汗过多所致，或言汗峻所致，病在急，病在阳气郁滞重而非心阳受损重，所以重剂顿服，以期急治而效。若果有心阳虚甚，反不能急，若桂甘龙牡汤证，心阳虚更进一步，桂枝只用一两（前者桂枝四两，炙甘草二两）反半于甘草。可见虚甚反宜缓图。再对比看其他条文
原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之（21）
原文：若脉微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）
此二条其实指下之后损伤里阳的程度不同，而采取的不同治法。从22条看出，只有当里阳虚达到需要用附子之类的程度时，其脉象表现才可能是微等，（脉微寒解释为脉微，畏寒)，从21条分析虽然同样是里阳受损，但其结果只是导致阳郁不振，所以其用桂枝主要目的同样不在温补心阳。其作用有类桂枝甘草汤，但有下伤中焦，表未全解，所以仍用生姜大枣相助。脉促是表明太阳经气已有不足但尚在抗邪（非后世所言促脉）。胸满者，是阳气郁滞，气机壅塞之表现，其程度也不及叉手自冒心。其心阳郁滞不振的程度不如桂枝甘草汤证，且后者更有明显的水饮内停，所以重用顿服。
桂枝甘草汤证的脉象当不会是脉促，也未至沉微细类。或从水饮致悸类脉象去考虑。虽属里阳虚，但程度只是导致心阳郁滞，水饮内停，治疗以振奋心阳，消除水饮为主要手段和目的。桂枝甘草汤证也无阳虚恶寒的必然见证，阳虚恶寒当与附子干姜之用相对应，22条等相关条文可以参看。但毕竟属阳虚寒饮内停，有寒见证也是可能，仲景并未言明。仲景文字，不言明大致有两种，一是确定明了的肯定的，已说过的，不必重复的不说，二是不能确定的，不说。
其实，阳气初虚之时，往往首先表现为阳郁，此为因虚致郁。因是初虚故不甚，治疗针对因郁而产生的病理产物或结果反而成为问题的关键。此谓不治阳虚而治阳郁，桂枝之能。对阳气而言，用桂枝之通，用附子之补。但当阳虚进一步严重，出现里阳虚的脉证（如脉微寒等）时才具有了必须要用附子干姜之属来治疗的明确见证。桂枝甘草汤证是本虚标实，虚缓实急。急则治标，实去正安。所以属于急救治标之剂，非常服补虚之剂(或指慢心衰）。然此是病理状态下急证重剂分析，少量频服轻剂用于常人用于类似疾病之轻证又当如何结局，存疑。
无论是下还是发汗过多引起里阳受损，其产生的病理效应是影响里阳和里阴的相互关系从而产生一系列病理改变。如果同时又有里阴受损，同理，但治疗需兼顾。
单从里阳受损来说，其病机总属阳虚阴盛。导致的结果有阳浮阳郁阳虚水饮停聚水饮上冲水饮四布痰湿阻滞等阴邪为主的病症，其特点是与水饮痰湿的关系尤为密切，即水液代谢异常。
二：桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
原文：火热下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）
火热迫汗，复下之，伤里阳程度进一步。其病机是受损之心阳不能与心阴相守而浮越扰动心神而兼烦躁。犹如风伤卫之卫阳浮越。桂枝汤用桂解肌祛风而使卫阳回复原位并芍药等调和营卫。此用桂亦使浮越之心阳回复本位，并甘草龙骨牡蛎重镇收敛浮越扰动之心神以潜镇安神。此不用补阳者亦阳虚为因但疾病主要矛盾在心阳浮越扰动心神。
常识论烦躁必有热，此证亦热，乃阳虚生热，实质是因一定程度的阳虚导致阳气浮越而产生的。与阳盛实热或阴虚内热有本质的区别。病本仍当属寒。所以此种发热属于特殊类型的发热，谓之阳虚发热。后世有甘温除热之法，既药用甘温，其性必与病本相对，所以甘温虽然除的是热，治的还是发热之本，是阳虚发热，不违寒者热之基本法则。大抵甘温所除之热，总与阳气虚而致浮越有关。东恒用此法发挥到极致。脾胃阳气虚浮越或下陷不守本位，而使阴火乘其位。常见病人有胃寒，不欲饮冷，此脾胃阳气虚之本，又消谷善饥，嗳气泛酸。此即阴火乘其位，所以消谷善饥。治则以补脾胃泻阴火升阳气为总则。

2469530209

说理性很强，有事实，有道理。

槐杏

编辑后居然发不出去。待续

槐杏

比如本人之用升阳益胃汤，常于原方中加吴茱萸3到5克，与黄连合成左金丸药对。治有脾胃如上见证的气虚湿阻之外感或杂病有同样病机者。以之脾胃之本寒标热。
此方（桂甘龙牡）治心动过速。亦有治心动过缓。一以标一以本都可解释。以及盗汗遗精遗尿等，可解读为阳气之相离，阴分之不守而泄。
此与桂枝甘草汤比较，前文已述。此方有无水饮之用未有明证，但因阳气受损更重一些，水饮无理由更轻，原本阳气尚与水饮纠结在一起，似尚有抗争分散四布之图谋，所以用重剂为助得以迅速解除病症，原因是心阳尚属初虚有此重剂急治之基础。临床此方依然可以用治心悸，或可为此证依然有水气之佐证。而此证阳气已无力纠缠只能逃离故浮越于上且扰动心神，所以虽不言水饮而水饮当未曾不在。考牡蛎之性，也有去除阴分之水饮痰湿积聚之能，或可稍见端倪。此用桂枝为一两，即虚甚反宜缓图，本阳气浮越，再用重剂恐亦有不利。

槐杏

三：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤(112)
原文：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之
与前二证相比，首言亡阳。说明阳气受损程度加重。且以救逆汤名，更明其意。由烦躁到惊狂且卧起不安当知阳气浮越扰动心神的程度亦加重。此证从脉浮火逆得之，虽成辩证，但未言明表证是否全除。此与桂枝去芍药汤相比可见一斑。去芍药者，理亦相同。所以生姜大枣之用恐外证尚未尽去。既然心阳浮越扰动心神不轻反重，则龙骨牡蛎自然必用，且用量加倍，可见明证。有前文分析水饮在此证亦当未曾不在，有痰必惊狂，水饮以痰浊形式加重心神被扰之程度，所以加蜀漆为治。此药本常山之苗。味辛苦而性寒。现常以常山代之。达元饮之用常山，可见其祛痰湿之能。考牡蛎与常山可为药对，相得益彰，犹能涤痰化浊，安神止狂。反观前文言以牡蛎之用而推见桂甘龙牡汤证亦有水饮存在，恐非虚言。
此方重镇潜阳祛除水饮痰湿之力更胜。已达安神开窍止狂救逆之目的。

niyunjiu

槐杏:三：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤(112)
原文：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之
与前二证相比，首言亡阳。说明阳气受损程度加重 .. (2013-08-23 21:45) 

请教楼主，为什么不用茯苓之类？

槐杏

四：桂枝加桂汤
原文：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）
原文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）
烧针令汗，以此处论之，当有汗出过多而亡阳，此里阳已有虚，但仍未至当用附子干姜之属的地步，所以着眼点依然是里阳虚所致的病理结果为治疗主要矛盾而非里阳虚本身。针处被寒，核起而赤，实质是复感外邪，卫阳浮越而见赤。所以外在见证，当于太阳中风着眼。在里者，少腹下焦因阳虚不守而致水气上冲，又心阳有虚，其上冲方向为心，且心本脏亦当因阳虚而有水饮，同气相求。但此证重点不在心阳郁滞，故无用芍药之顾虑。又观原文15条，是下之后其气上冲，下之后里阳受损本质相同，其气上冲者，当解为里阳虽损，但仍有太阳经气上冲抗邪，此乃本条原文所以用桂枝汤的依据所在，是宜用而非必用。如不上冲者，则明言不得与之，则表明邪已不在其表。所以桂枝加桂汤之气从少腹上冲心，可以有部分表明是因表证仍在而可用桂枝汤见证，是太阳经气尚有上冲抗邪之力，何以还需加桂二两，说明还有因里阳虚而导致的阳虚不守水饮之气上冲的原因存在。且加桂之用，加之本有甘草，还能兼顾可能的心本脏之阳虚阳郁水饮內停。又桂枝能使脱离本位之阳气回复，阳气回复则下焦水饮之气得守而不上冲也。本方用桂达五两之多，仅次于桂枝甘草汤（虽四两但顿服），说明因解外须用芍药，恐芍药有碍心阳，与其说是芍药用来监制大量桂枝，倒不如说是用桂枝来预防芍药导致心阳郁滞。灸者，温而祛其外寒，亦病本有阳虚，温者有益。灸者温和，无火热迫汗之弊。

槐杏

先回答二位，为何不用茯苓，既然有水饮？一乃本脏水饮，非外在其他部位来饮相迫。只需从本脏祛除水饮外出即能达到治疗目的。茯苓不去心本脏水饮，非其所用。桂枝甘草汤证，大剂量桂枝辛散温通化气行水。牡蛎蜀漆性寒，善祛胸胁水饮痰浊，以有寒性而清热，因其烦躁惊狂之用，此非茯苓同类，亦非茯苓之所擅长也。请继续往下看。

尖一

读了很多，收获最大的是：心阳虚和心阳受遏的鉴别。谢。

槐杏

五：茯苓桂枝甘草大枣汤
原文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之（65）
为何已作奔豚，不用茯苓，欲作奔豚，而用茯苓？如前文所述，心之本脏水饮为主且为茯苓不擅长不合适所以不用。桂枝加桂汤奔豚已作，但水饮集中的部位或者需要防范的部位主要还在心本脏，其用桂枝解外而用加桂平冲气，目的在于是阳气回归本位而使水气不上冲。所以不用茯苓
发汗后，仍当解为有里阳虚，虚不至于前文所指阳虚程度。所以着眼点依然是阳虚所致病理结果而非阳虚本身。脐下悸者，乃阳虚阳郁而致水饮聚而蠢蠢欲动，所以欲作奔豚。而且疾病的主要部位和矛盾已不在心本脏（但需兼顾）而在脐下。奔豚必向心胸而去，桂枝甘草乃心本脏理所当用，且亦四两二两之用，可见心本脏之问题依然存在，参同桂枝甘草汤证之解读。又脐下水饮虎视眈眈，时时有上冲凌心之可能，所以既要攘外为主又需兼顾安内。攘外者，茯苓之重用，兼桂枝预防奔豚之先着。脐下者，下焦水脏所据，以方测证，当有小便不利，若小便利，当脐下难以为悸。大枣者，培土制水，又桂枝得茯苓更增化气行水之能。茯苓半斤之用，为伤寒用量之最。有甘草之缓，尚能预防利水之过。四药相配，温通心阳，化气行水，得脐下悸动欲作之奔豚消于无形。煎药用甘澜水者，以其无力再因同气相求而助水邪，所以用之。（待续，敬请关注，欢迎探讨）

黄煌

槐杏先生读典入细，敬佩！桂枝类方的条文最耐细读。

槐杏

谢谢黄老师鼓励，愧不敢当。以前不读，一是贪懒，二是不敢读。对一些问题的理解如果没有准备一些实践基础真的不敢读。这次也是尝试一下，以自己的方式自我答疑的形式与同道探讨，希望批评指正，谢谢各位！

槐杏

六：茯苓桂枝白术甘草汤
原文：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）
吐或下之后当伤津液，但此处仍以里阳受损为主，其程度还在前文所述范围内，程度有加重。何也？此从若不用本方为治而继续发汗，则发汗则动经，身为振振摇。此可参看真武汤条文（82）知为里阳虚至当用附子之程度，亦可知误治前即本条文所述病症，本有里阳虚。虽有里阳虚，治则仍以阳虚所致病理产物或结果为主要矛盾。
心下逆满，水饮本当下，不下为逆，满者塞满，无可去处所以上冲，冲胸则心本脏受影响。仲景凡误治后里阳虚不甚，桂枝不禁，涉心必用桂枝甘草之配。不涉心则不用。涉心则芍药原则上不用，用则另加桂枝。不涉心则芍药不禁。且大凡此类治疗，皆不治阳虚之本，而治其所致病理改变，以邪去正自安为主要指导思想。此方亦然。
气上冲胸，则胸闷气短心悸等心本脏病理改变必定存在，此不必一一言明。所以桂枝甘草必用，以安内为辅。
起则头眩，此痰湿阻滞中焦之明证。头为阳守之重地，今上冲之气达而为患，可见水饮痰湿之重。此吐下误后，里阳伤者不仅反映在心阳，重点还在脾阳。不救脾阳而救运化不健所生之水饮为患，且其势其重已不可谓不急不重，健脾化湿者，白术茯苓之用也。
外饮影响之于心，必攘外安内。安内者，桂枝甘草所主，攘外者，以邪出何处及其强弱特性各以药治之，前以脐下悸欲作奔豚，知邪在下焦，已作奔豚，邪来自于下焦，分别以重剂茯苓和加桂分别以治。今此证邪自中焦，水饮为急为重，所以茯苓仍用四两，并白术三两健脾化湿顾其本，四药合用，得化饮降逆，通阳健脾，除满宁心之功效。
脉沉紧者，沉主里，亦主水，是为脉得诸沉，当责有水，紧主饮之急，所以沉紧者，里水急重也。
凡常易得此证者，可称之为饮家。饮者如水，清稀质地。一切痰湿浊饮，其本为饮。病痰饮者当以温药和之。此之意，药用辛温为主，却不补阳虚，尽管水饮之患本于阳虚。此阳虚尚浅未足为虑，所以言和之，当仍有桂枝回复离位之阳，而与阴分相守，此亦阴阳之和也。合茯苓化气行水之能更得其彰，又兼白术以顾饮之源头，甘草和缓补中 并合茯苓有调节水饮排泄之用，四药各擅其能，并相辅相成，共奏其功。
又看金匮肾着之用甘草干姜茯苓白术汤，其药即上方去桂枝加干姜之变化。此证当为里阳虚已至用干姜之程度，不能不顾，所以非桂枝所能胜任，即言里阳虚至此程度不得用桂枝同理。腰以下冷痛，且重如带五千钱，但小便自利，知肾为水饮为患，但邪出中焦，以脾阳虚受损至不得不管之程度，所以去桂枝加干姜四两，疾病主要矛盾已转至里阳虚本身，而治阳虚所致病理产物或结果之治为辅。一味桂枝当知用不为阳虚，一味干姜当知阳虚不得用桂枝，全在阳虚程度之不同也。

王晓军

《伤寒论》必当如槐兄如此凝神细续即可意味深长，好文顶起！

槐杏

我自有排序思路，一是水饮痰湿线，二是阳气受损程度线，三是条文联系线。
七：桂枝去桂加茯苓白术汤  小建中汤 （参大小建中汤金匮）
原文：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16下）
原文：服桂枝汤，或下之，仍头痛项强，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤。（28）
原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之（102）
原文： 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）
原文：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢烦痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之（十三）
原文：男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤（二十二）
原文：妇人腹中痛，小建中汤主之（十八）
原文：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触今，大建中汤主之（十四）（蜀椒干姜人参）（待续）

槐杏

（一）桂枝去桂加茯苓白术汤（原文见上）
从仍头项强痛，翕翕发热，无汗等，可知这些症状在误治前已存在。而且其证有类桂枝，但无汗。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。言明此似桂枝而非桂枝证用桂枝为误治，则其脉当为浮紧，结合此处实际情况，发热类型为翕翕发热，所以虽无汗脉浮紧，不属麻黄类。心下满微痛，小便不利者，乃水饮结聚，不通则痛，以其既不得上冲，又因小便不利而不得下趋。此水饮结停于心下，满且微痛，说明尚不算最重，若再加重不可能不上冲于心。因不上冲而与心本脏无涉，无涉者，桂枝不用，芍药不禁。所以去桂。又如前述，病因汗或下后里阳虚而不治阳虚，治所致病理产物或结果。外证仍在，且无汗，翕翕发热为热不甚，抑或为阳虚发热，此与前述烦躁惊狂之热有类似。故不可肯定为表证发热。此亦当初误以为桂枝证之原因所在。所以保留生姜大枣甘草者，因无汗之热，又和中健脾，以为苓术之助。又芍药之用，留之为何？言明此类病症所治，关键在于驱邪去实，暂可不必理会阳虚。水饮所结为实，水饮来处亦因脾阳受损而损其健运化湿之能，此茯苓白术之用，解读如前。考芍药之性，其性虽阴，却有散结而利小便之能。并茯苓之利白术之助而解小便之不利。下注明小便利则愈，可知芍药之用散结而利小便当为关键。亦推知发汗无汗之症状不因表证而起。本乃阳虚水停，郁而发热，此用芍药，不为寒热治则之规矩。此处生姜尚有外散水气之用，但非一定为汗解无汗症状，恐与芍药一散一收，以使水液归于正化。真武汤附子汤用姜芍之配，或为同理。
此方功效主为健脾散结利水，以水去正自安，诸症得除。去桂去芍药之争论因以原文为妥。去桂留芍之理自当分辨。

槐杏

（二）小建中汤（条文见前）
  伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。此二者，为何知是小建中？汤名建中，则病因必为中不建，中者，中土脾胃也。何以不立，脾胃之本虚故也。脾胃乃营卫之气生化之源泉，输布之隧道，阴阳之枢机也。今查看脾胃病，饮食冷热之喜好往往与人体阴阳偏盛情况一致（撇开假象），或可做一说明。以脾胃总体论之，无论强弱为何，不调为虚。所以当未受邪时，因于脾胃之不和，本有营卫之失和在焉。是以金匮数条所论治，皆因于此。阳不与因和，则阴独居，阴不与阳和，阳独行。阴独居者，阴结而有腹痛，阳独行者，阳浮而烦热。此营卫不和之治，基本符合桂枝汤证，所以本当桂枝之属。
  何以加芍药以倍，并饴糖？纵观小建中所治，腹中痛为辩证要目，医者治验甚多，不论男妇。此因阳离而阴结，不通而痛也。有问此为寒痛否？此因阳不守阴独居所得，所以其寒不甚，所谓寒不甚者，就腹部里阳而言，结合前文论述，亦里阳虚不甚之互词也。所以桂枝不禁。当用桂枝以回复离位不守之阳。本用桂枝汤有芍药，则芍药本属不禁。药性来讲，桂枝可散阳郁，芍药可解阴结，此点解读如前。又脾胃常虚之人，当易土虚木乘。以本人自病体会，言那次腹痛治后下利而愈，有似拉长跨度之痛泻药方证。那种阵发性拘急抽紧感由两肋开始逐渐收缩最后聚积于脐周达到疼痛顶点。今治病饴糖不得常备，多有以生麦芽代之者，功效无甚大差别。考生麦芽药性不但消食和胃，且疏肝理气，结合此几点分析，土虚木乘或言土不足，木有余当有明证。与前述一以贯之观点，里阳虚不甚，但治所致之邪实，此处为阴结腹痛，且有法当腹中急痛之说，病有所急，当更加芍药以散其结，并似痛泻要方之意于土中泻木。腹痛乃止。既以腹痛为病机根本，则它症随之而解亦当在意料之中尔。
  桂枝汤脉，本有阳浮而阴弱之说。此阳涩而阴弦，何也？而且从法当腹中急痛的语气来看，就是只要是伤寒初得（伤寒二三日），出现如此脉象，则照例就会出现腹中急痛，不必言明和见证中风或伤寒其他见证。即以小建中治之。所以此脉象即成关键见证。
  小建中既以桂枝加味，则必与桂枝有相类似的病机，即因于中不建导致的营卫失和在感邪之前本已有之。此点前文已略作说明。则可知阳涩者，乃阳浮之不畅，弦乃阴不得随阳而行，独居而结之脉象。所以见此脉证，用小建中已是心中了然。阳涩，尚言整体来讲应有阳虚，所以药性当用温，以不为治法之规矩。又大建中汤所治寒痛，其用干姜者，已明小建中汤证腹中阴结，其寒不甚，互词为阳虚不甚。此意。不必赘言。
不差者，小柴胡汤主之，何也？文中只言先与小建中，说明此脉象得见，首先考虑的是小建中汤，也有不是小建中汤证。如果不是，则用小建中就属于误治，而且肯定地说，小柴胡汤主之。这是一个试错性选择，二选一，但有次序。所以不能理解为先用小建中，后用小柴胡，是因为用完小建中后，有的人好了，有的人没好，则继续用小柴胡，而且基本等同于必用小柴胡。但文中没有言明用小建中后不差者的见证，何以用小柴胡主之了。如果是这样，那就应该用仍不差者，小柴胡汤主之。仍不差，则可以理解为脉象也没有变化，病情也没有根本的变化。所以用小柴胡汤主之。
  所以这个伤寒脉象可以考虑两个病症，前者不是主之，但宜先试，后者虽然后用但可用主之。（少阳病作详解）

槐杏

芍药用补？不要为成见束缚，我来一种不同说法看看行得通不。古用芍药，为赤芍也（野生者）如何作补？一定程度来讲，桂枝和芍药相类似，一散阳郁，一散阴结。桂枝散中有收，芍药敛中有散。桂枝不补阳，何来芍药能补阴？看来桂枝是个麻烦，芍药也是个麻烦。四物汤中看配伍，芍药究竟起何作用。
不差者，小柴胡汤主之，你理解了这个，就不会说这个脉象是血虚了。至少小柴胡就不是血虚。

一个宅人

小建中汤——桂枝加芍药汤——桂枝加大黄汤
从左至右：从虚——至实

槐杏

一个宅人:小建中汤——桂枝加芍药汤——桂枝加大黄汤
从左至右：从虚——至实 (2013-08-24 17:12)

便如先生言，是从虚到实，邪实越来越严重。痛一直存在，最后至大实痛用大黄祛邪止痛，则芍药之用当然也是祛邪止痛，轻者加芍药攻邪，重者再加大黄攻邪。这个正好说明用来止痛者，是攻邪祛邪。桂枝去桂加茯苓白术汤，小建中汤，中所用芍药都是攻阴分邪实。小建中所以芍药是攻不是补。这个简直和桂枝是攻不是补一样了，真的有意思。
阳虚不甚前提下，桂枝和芍药真是大有用武之地。若用芍药攻阴分邪实，岂非用桂枝攻阳分邪实？其结果是调和阴阳？看来芍药和桂枝一样麻烦。桂枝损阳，芍药损阴？阳有余损阳和阴，阴有余损阴和阳？则桂枝汤要重新解读一下，也有意思。
但阳虚到一定程度，比如需用附子干姜程度，不用桂枝，但是否不用芍药？这个显然不一样。反之，既然芍药能继续用，为何桂枝不能用？思考中

王晓军

芍药又叫小大黄，其功效从其苦酸之味即可得知，酸苦涌泻为阴，地球人都知道，不容置喙，《本经》原有明文。

槐杏

既然言桂枝汤解肌祛风，调和营卫，而且方得之于伤寒，用则不止于伤寒，关键在于调和营卫而得阴阳之和。调和之意，即原有阴阳总量基本对等，没有明显的阴阳偏胜，只是阴阳相离，失和，导致局部的阴阳偏胜，相对来说的阳多或阴多。所以，用桂枝汤治疗的过程中，局部的损阳或损阴是存在的。其目的是使相离的阴阳失和的阴阳得到调和。其作用的途径是通过调和营卫来调和阴阳。从空间概念来看，营卫失和的主要原因是营卫不相随。只要有一个方面位子发生改变，即能导致这样的结果。由于阴阳是可以转化的，把阴阳总量放入一个U型管，因总体上桂枝治疗过程中只是调整相互的关系而并不增加阳或阴导致总量的增加，所以受邪后发生病理改变只是如U型管位置的左倾或右倾，导致刻度上看的阳增加或阴增加，所以是相对的多或少。如果存在总体上阳或阴的增多或缺少，则不仅仅用桂枝汤调整位置即可，同时还要加补阳或损阳，补阴或损阴。比如在桂枝汤基础上，有里阳虚不甚（里寒不甚），里阳虚甚（里寒甚）等的不同兼证（因伤于寒，总体总属阳虚阴盛）。前文已述，无论何种误治导致里阳虚，只要还未达到使用附子干姜的对应程度，仍属桂枝范畴。即还不需要往U型管中加阳。同时也不可能在总量里减阳，所以凡是使用桂枝类方，在整体阴阳不需要加量的情况下，任何药物使用对原本存在的阴或阳的改变应当不明显。所以桂枝或芍药在其中发挥作用时，对因位置变动而产生的局部阴阳偏胜有增损效应，符合损有余补不足的原则，否则不能使阴阳回复本位而达到调和的目的。所以桂枝损阳或芍药损阴有限定。这个限定就是整体阳和阴的总量增损不明显。所以桂枝或芍药的增损作用是在特定的总量限定位置分配的条件下进行的，其结果是使营卫的位置摆正，阴阳得以调和。此点意义上说，桂枝芍药不可对于总量来说有增损效应。顾护正气的是大枣甘草之属。此意属扶正以祛邪，与阴阳增损无明显关系。以桂枝类方中谈桂枝，桂枝可损阳，以桂枝汤外谈桂枝，恐尚不能概言损阳，也不可概言补阳。但从桂枝类方中谈桂枝补阳，则基本不能认可。其理如前所说，因只要用桂枝类，就不可能是往U型管中加阳而使总量增加（不过如可以在用桂的同时出现整体阳受损，则另当别论，如阳虚漏汗之加附子）。

槐杏

八：桂枝加芍药汤 桂枝加大黄汤
原文：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）
原文：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）
太阴病，本当里虚寒甚且有自利。今但言脉浮而无其他见证，且宜桂枝汤，则可知既属桂枝，则无总体阴阳明显的偏胜，即阳虚不甚，虽属太阴，无下下利等，故里虚寒亦不甚。否则禁用或不能单用桂枝汤。此宜用则符合阳虚不甚的条件，如前所述。此太阴脾虚寒不甚，且致中土失和，营卫失调此病机有类小建中，稍多一份寒但仍在桂枝范围，所以仍宜桂枝汤发汗，调和营卫。太阴之病，受邪尚能在表停留，则也表明里虚寒不甚，互词为里阳虚不甚，所以也不见下利。
因太阳病下之转属太阴，其腹满时痛为见证。仍不见下利。虽下之后已属太阴，但不见下利者，同样说明里虚寒不甚，可互词为里阳虚不甚，则符合一贯主张之观点，不治阳虚而治所致之病理产物和结果。此亦用桂明矣。
前言小建中加芍药之用，因腹中痛为主要病机而加之。腹中何以痛？已知阴阳偏胜所致寒不重，主要为阴独居结聚不通为痛。是以芍药散结以除之，通而不痛。且有土虚木乘，于土中泻木之意。今有腹满时痛，当有类似病机，所以芍药之用亦同。此用芍药消散阴结而止痛，并桂枝汤调和阴阳而愈病。
如何理解大实痛？（待续）

槐杏

因篇幅较长，请关心的朋友点击倒序阅读以便节约时间。以下做一个小结，题目为肉桂、赤芍和其他  请各位务必耐性等待并看完，多提宝贵意见，但不希望引起论争。谢谢各位。
                           肉桂、赤芍和其他
                                 一
   中医认为阴阳平衡是人体健康的前提条件、基本要求和重要标志。健康就是人体处于一种可调控的自稳状态。即阴阳在生命活动过程中，处于一种即使有波动有盛衰也能通过自身能力调整并恢复的动态平衡状态。这种平衡一旦被打破，人体即进入病理状态。
   疾病产生的主要原因是人体已经难以通过自身能力有效调整阴阳的波动和盛衰，使其恢复平衡状态。必须借助药物的帮助，才能治愈疾病，恢复健康。
   这种自身不能调整的波动和盛衰，大致有两种表现：一是产生了明显的阴阳盛衰，二是阴阳没有产生明显的盛衰，但因阴阳的相互位置关系变动，导致阴阳相离不相守，出现了营卫失和阴阳失和脾胃失和而致的病理改变。此三种失和本质相同。这种失和是导致阴阳波动的主要原因，表现在肌表的卫阳浮越，心阳的郁滞，营阴的郁滞，导致腹中痛的阴结等等。
   疾病的病机具有明显的阴阳盛衰，需要用对阴阳具有明显增损作用的药物来治疗。如补阳药，滋阴药等。其治则为泻有余补不足，治法为补阳和阴或滋阴和阳，如装水之水以镇阳光，益火之源以消阴翳，从而以补泻为主的方法达到恢复阴阳平和的目的。病机治则治法和药物之间具有较为严格的对应关系。即没有明显的阴阳盛衰，一般不用对阴阳具有明显增损作用的药物。比如阳虚不甚，慎用补阳，阴虚不甚，慎用滋阴等等。
   疾病的病机不具有明显的阴阳盛衰，但有阴阳失和相离不相守导致的阳郁阳浮阴结等病理现象。因整体阴阳盛衰不明显，所以要用对阴阳增损不明显的药物来治疗。而且药物的作用主要用来重置阴阳，使其回归本位，达到调和阴阳的目的。所以其治则之和调阴阳，治法是调和阴阳，也可言调和营卫，药物选用擅长调和又不止于对整体阴阳有明显增损作用。桂枝和芍药即为首选主药。也可知二药的主要作用在于调和阴阳，且对整体阴阳来说，无明显的增损作用。同样，治则治法和药物具有较为严格的对应关系。在阴阳没有明显盛衰的情况下，可以用桂枝芍药等为主治疗很多病机属于营卫阴阳乃至脾胃失其和调的疾病。当然，当兼有盛衰而仍宜用桂枝芍药的情况下可以兼用补或泻，以共奏阴阳和调之目的。此主要以和法为主恢复阴阳的平衡。

槐杏

肉桂、赤芍和其他
                                       二
如前所述，桂枝和芍药的使用前提与其作用特点，可以知道桂枝既非补阳之用亦非损阳之用，芍药既非滋阴之用亦非损阴之用。其主要作用在于调和而非增损。
  传统认为桂枝补阳的一个未被引起重视的原因，可能就是芍药之用为营阴外泄，需要补充汗源之说。但自汗出者，为何就是营阴外泄？桂枝汤证有口渴欲阴等阴分不足之见证否？如果如传统认为的那样丢失的是营阴，则必然导致阴虚证，或者同时在损失阳气。事实显然不是。桂枝汤证的使用效果并不会对整体阴阳有明显增损，也正因此，方能用于太阳中风营卫不和类疾病或病证。所以自汗出者，不是营阴外泄。不存在芍药为营阴外泄而设之理。
  伤寒之用桂枝芍药，当为肉桂和赤芍。所以本文视为互词而通用，不再一一更正。后世药学也不认为桂枝芍药为补阳或滋阴药。如有认为肉桂补阳，则悉听尊便。至于白芍不在讨论之列，以后再说。
  从散的角度看，桂枝辛温散，赤芍酸凉散，一散阳郁，桂枝甘草汤是也，一散阴结，桂枝去桂加茯苓白术汤是也，芍药甘草汤是也。且都能出入营血分。从收的角度看，桂枝能收不下之浮阳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤是也（后世亦有肉桂引火归元之说），赤芍酸能收不起之沉阴，小建中是也。此能散能收之药性特点暗合人体阴阳升降之机。
   阳趋上，上极而能下，阴趋下，下极而能上。阳不上则郁，上而不下则浮。阴不下则结，下而不上则沉。此与阴阳相离不相守之阴阳营卫脾胃失和可以互为因果。治之总属调和，或用桂枝原方，或随证增损药物以治。
   从桂枝汤及其加减方来看，整体失和，上下兼顾，则桂芍同用，同用基础上还兼上或下的不同见证，则或加桂或加芍，各随证。如果不同用，则上以留桂为主，下以留芍为主。

槐杏

肉桂、赤芍和其他
                                            三
   汗吐下烧针治之不愈或本属误治，损伤里阳，如能继续服用桂枝汤或随证增损方，则可知里阳受损不严重，必满足整体阴阳盛衰不明显，此用调和法之前提条件。
   此所指里阳虚，伤寒认为即是整体阳虚。此阳的概念是绝对意义上的人体正阳，而且在使用桂枝汤或随证增损方过程中不会有明显改变，这个既是前提，也是正治的结果预期。除非出现误治或因其他原因导致进一步受损达到需要补阳的程度。这个与可用桂枝来治的很多病证中出现的郁阳浮阳概念有本质区别。后者是邪阳。其特点是并非仅以强弱为致病的机理，而以其位置的变动及与阴相离不相守的程度为致病的主要机理，所以治疗的手段和目的，是通过药物的作用重置阳气，使其回复到正常位置与阴相守，随阴而行，重归正常周流，以和阴阳。阴的理解亦如此。
   比如桂枝甘草汤证的心阳郁，阳郁则与阴相离，解郁则阳散，散则随阴而去则阴阳和。比如桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证的阳浮上而不下，则与阴相离，以桂枝收敛浮阳，并得龙骨牡蛎等助潜阳而与阴相随而去，则阴阳和。比如桂枝汤本证，风伤卫而使卫阳浮越，则与阴相离，用桂枝解肌祛风收敛浮阳，回复本位与营阴相守相随而去，得营卫和而阴阳和。
所以需要正确认识阳的概念，正阳与斜阳的区别，其次是明确邪阳的病理特点。虽然因与阴相离而致肌表或某个局部表现出阳气的聚集增多，却不是真正意义上的阳强，这里多了，原来它待的地方就少了。比如心阳浮越，浮越之处阳多了，而心本脏部位就少了。派桂枝龙牡去请回来与阴相守相随而去，则阴阳得以调和。所以桂枝和芍药的作用是调整阴阳的位置，重置阴阳而和阴阳，不是对人体阴阳在总体上产生明显的增损作用。

槐杏

大千世界:请问：你文中的阳是什么？阴是什么？阳不正常的位置是什么？你说阳处于这不正常的位置时，阴没有与阳相随，阴的正常位置是什么？ (2013-08-25 23:16)

你自己不生病时，阴阳所处的位置就是正常位置。除非你没有阴阳。只要有，一定看得见摸得着。要是这些阴阳的变化不能在中医四诊中体现，如何看病？你是中医，不能看到阴阳正常或不正常的具体位置在哪里，但离开原来位置就会表现出病理改变，这个能肯定吧。阴阳发生明显盛衰，也只能从表现出来的病理现象来判断，能问你到底盛多少，衰多少吗？所以请用中医思维。
气从少腹上冲心。浮阳上冲，留下的阴原来位置就在少腹，令阳回，阴重新得阳随行，则冲气不作。心阳浮越，原来的相随之阴不相随着一起浮越，则在心本脏，阳回，则相随行而去，阴阳和。桂枝汤卫阳浮越，脱离本位，营阴在原位郁滞，阳回则温煦，加芍药散营阴郁滞，而得相随行而去，归于正常周流，则阴阳和。如此等等