经方临证得失录之二十四--------用方要讲求次序

王晓军

患者王某某，32岁男性，2013年3月5号初诊。
   查其体中偏瘦，肤白细腻，近罹薄感鼻流清涕，咽痒咳嗽不已，该患者是一个中医发烧友，自己在工作之余，阅读了大量的中医书籍，而且对不少学说能够讲得头头是道，此次罹感，他自配二陈汤加苏叶桔梗服用三剂，其效不著，因其儿子旬日前因上感高热在我这里用纯中药迅速退热，所以较为信任，故特来求诊，遂予桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加连翘方：
  桂枝15  白芍15  生甘草5  厚朴10  杏仁10  姜半夏15
  苏梗10  茯苓15  连翘30  嘱以生姜三片、红枣二枚为引  三剂
3月8号二诊：药后咳剧不减，咽痒依旧，呛咳不已，仍有清涕出，舌淡不渴，余知为用药次序不当致有此败，遂书小青龙汤加味：生麻黄3  桂枝9  白芍9  姜半夏15  干姜5  细辛5
    五味子9  生甘草6  射干9  紫菀12  炙僵蚕12
    蝉衣9   炒白果仁9    三剂
3月10号三诊：患者两天服完三剂，咽痒大减，咳势顿挫，然诉咳时欲呕，全不思纳，处以柴朴汤加味：
   柴胡12  黄芩5  姜半夏12  党参10  炙甘草10  厚朴12
   苏叶梗各6  干姜6  五味子12  炙僵蚕10  蝉衣6  射干12
   紫菀12  炒白果仁9  木蝴蝶6  三剂
药后诸症消失而愈矣。
军按：此例初诊余犯了先入为主的错误，从其面白体瘦而简单的判定其为桂枝体质而用桂枝加厚朴汤合半夏厚朴汤，意在调体强壮而同时兼能降低咽喉部之敏感度而达到愈咽痒疗咳嗽的目的，孰料药后诸症不减，方知用方未可颠倒次序，恍然之中果断换方而见效机，三诊时据其咳时欲呕而纳呆故用小柴胡汤为主干，考小柴胡汤虽似可用于一切咳嗽，但据前辈用方经验，此方对于咳嗽时而兼有呕恶者殊有佳效，否则疗效不定，其确然否，有待日后验证之。
          王晓军  写于2013年4月  武汉

  

金庸

这个案很好
对于六经传变
我们其实懂得还真的不多
先是误下
但是仍可以搜经解表
只是升陷后部分病邪转入少阳
赵绍琴就说过用方要随证而变
妄想一个方治好病的不是好中医

青木青木

故特来求诊------此案败笔处！若病者是来面诊的，为何无脉象？用桂枝加厚朴杏仁汤合方时，病者可否有“自汗“一证或是否”脉浮而力度不足“，若以上两证缺一，则处方以桂枝汤加味方，就是盲目而不可解。语言直率，楼主勿怪，并望能回复为盼。

王晓军

回楼上，我写此案之初衷乃为自诫，因初诊时我只据体瘦肤白而即从桂枝体质用方，由于忽略对整体的把握方致首诊之挫败，欢迎批评!

碧草蓝天

小柴胡治咳嗽需出现少阳症明显才效果明显，而桂枝汤加厚朴杏仁也需要在桂枝汤证上出现的咳嗽才有效，体质学方便入手，仍离不开六经方证的范围。

needleme

太阳病有喘咳，无汗喘者，宜麻杏石甘汤；有汗喘者，宜桂枝加厚朴杏仁汤；无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者，宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤；下利者，宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘咳，喘者宜四逆汤加五味干姜；咳者阴邪下利，宜真武汤加五味干姜。阳邪下利，宜猪苓汤，然喘皆危候也。《医宗金鉴》

needleme

青木青木:故特来求诊------此案败笔处！若病者是来面诊的，为何无脉象？用桂枝加厚朴杏仁汤合方时，病者可否有“自汗“一证或是否”脉浮而力度不足“，若以上两证缺一，则处方以桂枝汤加味方，就是 .. (2013-06-15 22:07) 

如果没有明显的汗出， 摸一下手心和前后心， 潮湿也行； 临床我用于儿科咳喘， 微喘， 手心潮湿疗效很好。

紫云小鱼

有病先照方医治，不效才用体质论治

紫云小鱼

needleme:太阳病有喘咳，无汗喘者，宜麻杏石甘汤；有汗喘者，宜桂枝加厚朴杏仁汤；无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者，宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤； .. (2013-06-16 10:14) 

阳邪下利，宜猪苓汤，然喘皆危候也----烦请细说，谢谢

黎小裕

小柴胡治咳嗽需出现少阳症明显才效果明显，此方对于咳嗽时而兼有呕恶者殊有佳效，否则疗效不定，其确然否，有待日后验证之。这个是清清楚楚用小柴胡的情况，还有不清不楚用小柴胡的情况，比如久咳，就算无少阳证，无咳嗽兼呕吐也可以用小柴胡

一阳

王晓军:回楼上，我写此案之初衷乃为自诫，因初诊时我只据体瘦肤白而即从桂枝体质用方，由于忽略对整体的把握方致首诊之挫败，欢迎批评!
 (2013-06-16 08:22) 

是否可以这样思考：
桂枝体质感冒，流清涕，寒饮重，需温阳化饮。桂枝之阳去表寒足矣，但其化饮力有不逮。故须姜辛味夏化饮，麻黄杏仁止咳。
如此看来，正确的思路当是：桂枝体质，小青龙汤证，用小青龙汤。
那么，回头看一诊桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加连翘方，对整体阴阳，大致方向的判断还是没有错！错的是阴阳中的阴阳的把握有偏差。

一阳

为什么二诊对证后，病仍在往里传呢？！胡希恕老师说过，如果病势凶，在表证阶段即使对证了也只是杀杀病势，病还是会向里走。但此例薄感，不是凶势，二诊三剂药应该可以拿下，为什么还是传少阳了呢？
按照赵杰老师的十分钟治疗感冒的观点，是否是因为1:、药后没有覆汗或喝茶吃粥什么的出汗。2、没有加连翘，表证入里化热了，三诊小柴胡中黄芩可证。

ldylzl

楼主：此案初诊体质辨证及用方是对的，错在你加了连翘。如果你去连翘加细辛，可能就没二三诊了。

王晓军

呵呵，兄言然也！

一阳

ldylzl:楼主：此案初诊体质辨证及用方是对的，错在你加了连翘。如果你去连翘加细辛，可能就没二三诊了。 (2013-06-16 23:19) 

观兰洪喜老师的感冒医案，没有不加连翘的。按此经验，一诊当用小青龙加连翘。

xiujin

我认为不必要看什么病都去从辨体质着手，比如急性病。

xiujin

同时我也认为没必要什么感冒都加连翘。

生姜干姜

一诊我看贴时也感觉连翘有问题，当然用连翘我沒多少经验只知道书上讲的药理！楼主能否淡淡，此案用连翘的依据？