医院实习用经方系列—绿苔，乌梅丸验案

晓冬

    吕xx，女，81岁。因“活动后心累、气紧7+年，加重1+周。”入院，7+年前患者因劳累、活动后心累、气紧、胸闷，休息后缓解，无胸痛及放射痛，无头晕、恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，于“成都市第一人民医院”住院，入院后心电图示“心肌缺血”，并诊断为“冠心病”，予静脉及口服药物治疗（具体药物不详）后好转出院。此后上述症状反复发作，1+年前，患者因心悸、活动后心慌、气紧，于“四川省人民医院”住院，行心电图检查示：“心房颤动”，予静脉及口服药物治疗（具体药物不详）后好转出院。1周前，患者受凉后活动后心累、气紧、胸闷症状加重，休息后缓解；无胸痛及放射痛，无发热、咳嗽、咯痰、咯血，无头晕、恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，患者自服“美托洛尔25mg,qd、卡托普利10mg qd、呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd”无明显好转。近一个月体重下降10+斤。入院诊断：中医：胸痹（气虚血瘀）;西医:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病-心房颤动 左心衰竭 心功能III级  2、慢性腹泻 原因待查。西医予左卡尼汀、前列地尔营养心肌，丹参多酚活血化瘀，奥美拉唑保护胃肠粘膜，氯吡格雷、阿司匹林抗凝，阿托伐他汀调脂。
     一诊：05-06活动后心累、气紧、胸闷，纳眠差，小便淋漓，大便溏，近一个月体重下降10+斤。腹泻50+年，5-10次/天，呈黄色泡沫或稀水样便，成都各医院未查出明显病因。口苦，四肢逆冷，腰酸腿软，脉弱，舌淡白而胖，绿苔，犹若苔藓夹杂点黄泥浆。仔细询问，并非染苔，且十几年前有段时间为黑苔。辨为上热下寒，病入厥阴，乌梅丸3剂代煎。
乌梅15g     黄柏5g     白附片5g       细辛5g
当归5g      桂枝10g    花椒5g         红参片5g
巴戟天10g   黄连10g    干姜10g
服完一剂，第二日欣喜告诉我大便只有2次，便稀，且舌苔变为黄色。
二诊：05-10摸其四肢温暖，大便保持2次每天，不成形，纳眠好转，心累好转，仍口苦，追诉骨头间冷痛若风吹，心情容易急躁。舌淡白而胖，苔白腻。曾考虑附子汤，但寒热错杂之势仍在，以上方加仙灵脾10g小剂缓图，3剂煎服。
胸片示：双肺纹理增多，左心室增大为主，主动脉迂曲。血气示：钙:1.14 mmol/L、血糖:5.4 mmol/L;血常规：红细胞分布宽度:53.7 fL、红细胞分布宽度变异系数:16.1 %;小便常规：白细胞:48.5 /μL; 生化示：低密度脂蛋白胆固醇:3.24 mmol/L、尿酸:525 μmol/L、胱抑素C:1.19 mg/L、谷氨酸脱氢酶:11.2 U/L、胆固醇:5.26 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶:37 U/L、甘油三脂:2.78 mmol/L;心肌损伤标志物、脑钠肽无明显升高，糖化血红蛋白：6.6%，甲状腺：T4、T3、FT4稍偏低。颈部血管彩超示：双侧颈总动脉内—中膜增厚；腹部彩超示：左肾囊肿，补充诊断，患者没有临床症状，予监测；心脏彩超示：双方增大，主动脉、肺动脉增宽，三尖瓣反流（中度），二尖瓣、主动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室收缩功能测值正常，心房颤动。
05-10冠脉造影结论：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、单支病变（累及前降支）2、左心室大小正常，左室收缩功能正常。下午探视，其舌苔中间呈小块棕黄，可能与造影药物有关。
三诊05-14症状同前，病无进退，考虑附子汤加减，主任归来接手，予参芪逐瘀汤3剂。
黄芪 50g       生晒参15g       柴胡15g           枳壳 15g
      炙甘草 10g     赤芍15g         生地 15g          川芎30g
      当归15g        桃仁15g         红花10g          川牛膝30g
      桔梗15g           
服完病无进退，心累气紧时轻时重，吸氧，加用氢氯噻嗪片和螺内酯片利尿，缓解心累症状，后病情稳定出院时大便每天一次正常。
期间动态血压示：24小时血压平均值：104/58mmHg，最高收缩压：175mmHg，最高舒张压：85mmHg；动态心电图示：1、心房颤动，2、长R-R间期大于2.0秒17次，最长2.5秒；3、ST:II、III、avF、v4-v6下移0.05mv，T波普遍倒置；4、心率变异分析偏高。治疗上今日查肺功能，余治疗不变，继观患者病情变化。辅查肺功能示：患者存在轻度阻塞性通气功能障碍，大气道气流中-重度受阻，小气道气流重度受阻，中度肺气肿，弥散功能中度降低，通气储备功能重度降低，肺功能轻度受损。故补充诊断：慢性阻塞性肺疾病。

按：绿苔成因，从目前临床报道来看，多见于素有肠胃之疾患者，可能是因脾胃虚弱，菌群失调有关。通过调理，舌苔大都能恢复正常。而古籍和现代临床报道提到的蓝苔、黑毛舌，望有缘得见。

天虚子

可以学习的医案

沙丘沙

楼主的方案比主任强过百倍！主任方可取者只有黄芪甘草两味，其余诸药已犯虚虚之戒。若让我处方首方在乌梅丸的基础上加黄芪甘草麦冬五味子。

沙丘沙

真实有效

谭静芳

理中汤五苓散黄芩汤合方可否?

秦望子

若我没记错，古道瘦马老师常重用仙鹤草代替人参，可参考其《杏林薪传》一书。

尖一

真五汤合小青龙汤

娄然007

厥阴病，好案，学习了

木星

此案确实有意思，个人以为似乎真武汤治寒饮更切中要害。

jtlzl18

病属少阴太阴，饮逆，营滞。
治以真武汤合苓桂术甘汤加人参黄芪当归丹参。

ahb5921

考虑柴胡桂枝干姜汤！

王雨之

尖一:真五汤合小青龙汤 (2013-06-08 00:16) 

厥阴冲逆恐怕不当用麻黄剂，用则致冒