阴阳合病用经方

本色

这是一篇我一年前写的文章，曾投给2012北京经方论坛及南京经方论坛。写在这里与大家一起探讨，欢迎指正。
《伤寒论》是以外感病为基础论述疾病辨证规律的，因此经方用药简单精炼，有是证用是方，用是药，多小方，虽有如柴胡桂枝汤等合方，但较少应用。而我们现在面对的患者多是内伤杂病，虽然仍可用伤寒论的辨治规律，但用单方小方的机会并不多。笔者在临床上的体会是对于大量的内伤杂病，多需要合方及加味使用，不仅是阳证的合方，且多阴阳合方，原因是多见阴阳合病。
三阳三阴：伤寒论的大纲是六病：太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。根据伤寒论原文可以判定各病的主证如下：太阳病：脉浮，头项强痛而恶寒；阳明病，身烦热（不恶寒，反恶热），口干；少阳病，胸胁苦满，口苦咽干；太阴病，口不渴，食后不化，逢凉腹泻；少阴病，脉微，四逆，畏寒以下半身为主；厥阴病，消渴，心中疼热，下身畏寒。由上述的主证我们可以发现，如果以中脘穴作为人体中点的话，则三阳病的主证主要集中于上半身，三阴病的主证主要集中于下半身。因此，这些主证完全可以同时出现，导致阴病阳病同时出现，我暂时称此种现象为“阴阳合病”。
病例1：于某，女，25岁，发现血尿蛋白尿2月。体检中发现尿常规：蛋白++，潜血+++，于北京协和医院诊为慢性肾炎，因未行病理检查，故不能明确具体类型。找中医治疗，用黄芪地榆等益气凉血止血的中草药一周，反而出现肉眼血尿。来诊时证见：体型瘦长，肤色略黄暗，表情抑郁，咽中不爽快，上火则咽肿痛，易叹息，纳差，大便不畅，口不干，不渴，腰酸痛，脚凉，腰腹膝畏寒，有时头晕，痛经，脉弦细，腹诊：腹直肌挛急，脐左轻压痛。诊为少阳太阴少阴合病兼有水饮瘀血，予小柴胡汤合当归芍药散真武汤合方：柴胡15g黄芩10g半夏12g党参10g炙甘草6g川芎6g当归10g白芍15g白术15g茯苓15g泽泻20g附子10g生姜5片大枣4枚，服用七剂肉眼血尿消失，继续应用2月，尿蛋白消失，潜血+~++，改用凉血祛风药合真武汤，1月后潜血+—，忽然感冒鼻流清涕，咽痛，发热，有汗，予柴胡桂枝汤三剂后，感冒解除，复查尿常规已正常。此后大概半年，因感冒出现一次尿潜血+—，仍服用柴胡桂枝汤，此后至今已经两年，未再发作。
按：体型瘦长，肤色略黄暗，表情抑郁，咽中不爽快，上火则咽肿痛，易叹息，纳差，大便不畅，脉弦细——少阳小柴胡证；口不干，不渴，腰酸痛，痛经，脉弦细，腹诊：腹直肌挛急，脐左轻压痛——当归芍药散证；口不干，不渴，脚凉，腰腹膝畏寒，有时头晕——少阴真武汤证。
病例2：高某，女，76岁，乏力，多汗1月。既往：高血压冠心病史10余年。当时症见：乏力，气短，胸闷，心悸，多汗，身烦热又恶风，口干舌燥而不渴，双下肢轻度浮肿畏寒，腰痛，头晕。舌红，苔白略腻而干，脉大，浮取有力，沉取少力。辨为太阳阳明少阴合病兼有水饮。予木防己汤合真武汤加苡米：防己10g生石膏45g桂枝10g西洋参10g附子12g苍术15g茯苓15g白芍10g生姜15g苡米20g，七剂后诸症明显改善继予上方调理。
按：乏力，多汗，脉大，浮取有力，沉取少力——人参证；多汗，身烦热口干舌燥，舌红而干，脉大——石膏证；胸闷，心悸，多汗，恶风——桂枝证；气短，胸闷，心悸，双下肢轻度浮肿，腰痛，舌红，苔白略腻——防己证；以上可以判断木防己汤证。心悸，不渴，双下肢轻度浮肿畏寒，腰痛，头晕。苔白略腻，脉沉取少力——少阴真武汤证。
病例3：高某，女，62岁，下腹不适数年（具体已经记不清）。20年前曾经因为子宫肌瘤行子宫切除。数年前出现下腹不适，好似欲来月经的感觉。经妇科相应检查无异常。当时症见：体型矮胖，声音洪亮，眉头紧锁，口干苦而不渴，多汗烦热，胸闷心悸，乏力气短，头晕，咽部异物感，食欲好，眠少，大便干，小便频，脾气急躁易怒。下腹畏寒不适，遇凉加重。脉寸大尺小，左关脉弦。腹诊：心下硬满压痛，肋下抵抗明显，脐周无压痛，下腹腹皮凉，绵软无压痛，辨为少阳阳明少阴合病。予大柴胡合真武汤加石膏党参龙骨牡蛎：柴胡15g黄芩10g姜半夏15g枳壳10g白芍10g大黄3g苍术15g茯苓15g炮附子12g党参15g生石膏40g生龙骨20g生牡蛎20g生姜8片大枣4枚，下腹不适七剂即愈，余症亦减。
按：体型矮胖，声音洪亮，眉头紧锁，口苦，胸闷，咽部异物感，食欲好，眠少，大便干，脾气急躁易怒，左关脉弦，腹诊：心下硬满压痛，肋下抵抗明显——大柴胡证；不渴，心悸，头晕，小便频，下腹畏寒不适，遇凉加重。脉尺小，腹诊：下腹腹皮凉，绵软无压痛——真武汤证；口干，烦热——石膏证；多汗乏力——人参证；眠差——加龙骨牡蛎。
总结：以前看《千金方》及《外台秘要》，发现里面多有寒热并投，用药混杂而无章法，实在无法理解和应用。通过伤寒论的学习及临床的深入，理解了其中的奥秘——临床的复杂性决定了用药的复杂性。但是复杂不等于没有章法，而是有细密的规律在其中，伤寒论是把这个复杂的规律通过简单的方式拆解开来供我们学习，而在现实当中我们还要把它组合还原。

杏林耕者

值得学习

dlzhourong

不错，不错。

天天天蓝

学习，学习，感谢

angel

虽然我是刚学习中医，在临床中以中医的角度来看，表现就像您说的阴阳合病，单一处方需要高深的内力，如黄老师。请多发贴，谢谢。

丁香

正路，合方是经方的难点，成功的起点。

江河海

很好，谢谢！

sn8660720dg

三阳三阴：伤寒论的大纲是六病：太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。根据伤寒论原文可以判定各病的主证如下：太阳病：脉浮，头项强痛而恶寒；阳明病，身烦热（不恶寒，反恶热），口干；少阳病，胸胁苦满，口苦咽干；太阴病，口不渴，食后不化，逢凉腹泻；少阴病，脉微，四逆，畏寒以下半身为主；厥阴病，消渴，心中疼热，下身畏寒。由上述的主证我们可以发现，如果以中脘穴作为人体中点的话，则三阳病的主证主要集中于上半身，三阴病的主证主要集中于下半身。因此，这些主证完全可以同时出现，导致阴病阳病同时出现，我暂时称此种现象为“阴阳合病”。治疗则寒热并投－－－总结得好！

rst39583

确实有临床借鉴意义。木防己汤的实战运用

闲云

作者学验具丰，把黄老师的【张仲景50味药证】吃透了，好医案。