感悟伤寒论病理

李国栋

97：“血弱气尽，腠理开，邪气因入。”此条血弱气尽，是表部血气被邪热所伤，出现腠理空虚，因而邪热乘虚入里。
98：“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。”此条脉迟为血弱，血弱者复二三下之，更竭其血，变成“身黄，小便难”。与柴胡汤欲退其黄，更伤其气（亡血者不可攻其外），后必下重。
“99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。”此条没有脉迟血亏小便难，故可与柴胡汤。
“100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”此条阳脉涩是阳气不利，阴脉弦是阴气不利。仅凭阳脉涩，阴脉弦，不能确定腹中急痛是内痛还是外痛。故先与小建中汤解外，不瘥者，就是邪热入内，故曰“小柴胡汤主之”。
另议：脉迟不是皆为寒
“143．妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，
如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”此条脉迟为血亏，谵语为血亏热盛。虽然有胸胁下满的柴胡证，也不宜与柴胡汤攻之，故与刺法。
“195．阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”此条脉迟亦为血亏，血亏者消化能力不足，故食难用饱，饱则发热，发热则发烦头眩，必小便难。
“208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”此条脉迟是阳郁。如果此脉迟为寒，则汗出当恶寒。
《金匮要略》：“下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。”此条脉迟亦为阳郁。
    “234．阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此条脉迟是营气弱。与血亏的鉴别点是“汗出多”。血亏者必然不会汗出多。

夜雨十年灯

刘明与马克

医徒

李老师对论中许多“发汗宜桂枝汤”如何看待，能说明仲景眼中的桂枝汤是发汗剂吗，是不是谈及桂枝谈，都一定要按照方子下面的服法操作，可是，临床似乎也有没通过服粥而卧得汗而取效的，这是否又与对应的病种有关？

医海

李老师的文章很精彩。98：“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。”   后面有“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也”从字面上看，本渴饮水而呕（就是水饮甚五苓散证） 才是小柴胡不中的原因。 就看前面一段，好像可以用柴胡汤。请李老师指点。

仆本恨人

问题很多，先请教先生以下几个问题：
1，“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。”此中的“与柴胡汤”是泛指柴胡剂还是特指小柴胡汤？
2，“脉迟”的“迟”是指脉率讲还是别有所指，如果指脉率讲，143条的血亏热盛何以会“迟”？
3，如果血亏不能用小柴胡汤，97条为什么用小柴胡汤？
4，100条中“阳脉涩是阳气不利，阴脉弦是阴气不利”，此阳气和阴气具体指什么？
5，“食难用饱”的“用”是什么意思？
多谢先生

李国栋

回3楼：
桂枝汤是用于发生在人体表部的营气弱卫气强的阴阳不和证。凡服桂枝汤法，都应啜热稀粥覆被，当然夏季不一定覆盖棉被，覆盖毛巾被也一样，覆盖衣服也一样。总之能取微汗就行。不论是桂枝汤的解肌，还是麻黄汤的发汗，以及葛根汤，大青龙汤，都是取微汗为法，都是以汗出的方式祛邪出表。临床确实常有不啜粥覆被而愈的，这也常为微汗而愈，可能是因为汗微，微似有汗，似汗非汗，病人不觉出汗，其实这是最好的出汗状态。表邪的出路，就是汗出，不汗出，则表邪很难出。而大汗出，则腠理空虚，邪气容易客留在腠理，以致汗出热退，汗止热复。
第98条是太阳病六七日，医二三下之所出现的两种逆变。一是“不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难”的津亏血少之证，这种病态只能与茵陈蒿汤为法，与柴胡汤，复伤其津液，“后必下重”；一是“本渴饮水而呕”的五苓散证，与柴胡汤，更伤其胃气，以致“食谷者哕”。

回4楼
1、应是指小柴胡汤。
2、因为邪热入里（胞宫），阳气亦与邪气分争于里，阳郁于里不能外舒，故脉迟。
3、97条没有脉迟小便难，没有阴血亏竭，所以可与柴胡汤。
4、阳脉涩应是寸脉实而涩，阴脉弦应是尺脉弦。寸脉实而涩属于卫气强，卫气强则气行不利；尺脉弦属于下焦营气不足，营气不足则血行不利。营卫不和，下焦营气不足则腹部脉络拘急，故法当腹中急痛。先与小建中汤和其外。不瘥者，就是邪热深入于内，小柴胡汤主之。
5、“用”，在这里是敬词或婉词，好听一些，如用饭、用茶。食难用饱，就是难于吃饱，不能吃饱的意思。

仆本恨人

李国栋:回3楼：
桂枝汤是用于发生在人体表部的营气弱卫气强的阴阳不和证。凡服桂枝汤法，都应啜热稀粥覆被，当然夏季不一定覆盖棉被，覆盖毛巾被也一样，覆盖衣服也一样。总之能取微汗就行。不 .. (2013-03-13 14:31) 

多谢先生。
97条中有“血弱气尽”，如何推测没有“阴血亏竭”？或者说，“血弱气尽”和“阴血亏竭”有何不同？
“阳郁于里不能外舒，故脉迟。”则“迟”是否有“弦”的意思？

医徒

李老师，小建中汤喝粥或厚被吗？意义何在？

李国栋

回6楼
97条是指表部“血弱气尽”，邪气才能入内，与正气相搏，结于胁下。98条也是邪气结于胁下，但是98条“不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难”，这是97条所没有的。不能食而胁下满痛，这是胁下结热较重，肝阴亏损较甚的表现，并一身发黄，小便难。这种病状不可与柴胡汤。
143、144条可能都有脉弦。143条明示“脉迟，身凉，谵语”，就是阴血亏竭了，阴血不亏竭，不应脉迟、身凉、谵语，而应脉数、身热，谵语。虽然“胸胁下满”是柴胡证，也不宜与柴胡汤攻阳了。

回7楼
小建中汤是建中补阴通阳，腹中急痛，是因为阴气亏少，阳气郁滞的原因，法为补阴通阳，不用啜粥覆被发汗。发汗就不倍用芍药了。

医徒

非常感谢