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活用麻黄汤三大家
邢斌
（选自《半日临证半日读书》）
麻黄汤是《伤寒论》中著名方剂，后世运用麻黄汤之资料虽不能说少，但与此方之知名度比起来，却真不能说多。就我见闻而言，后世医家对麻黄汤的运用，多不离外感风寒的范围，但具体运用上已有所发展。其中对仲景原文最有突破的，应属许叔微、张锡纯、李凤林这三位医家。
许叔微
许叔微《伤寒九十论》用麻黄汤者凡四案，大抵谨遵仲景法度。但治邱忠臣一案，虽遵仲景“尺中迟者，不可发汗”的遗训，却先用补法，再以汗法而愈，足见许氏是一位严谨而又颇能灵活变通的经方家。其案如下：
乡人邱忠臣，寓毗陵存福寺，病伤寒。予为诊视，其发热头疼烦渴，脉象浮数无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣，五日愈。
按：患者具麻黄汤证的禁忌证，本不可发汗。但医者的能事正在于创造条件，打破禁忌，使不可能实现的事变为可实现之事。许叔微先生做到了这一点，其巧思值得揣摩。唯医患之间的沟通诚非易事。
张锡纯
与许叔微相比，张锡纯先生之善用麻黄汤，尤表现在他对仲景汗法禁忌证的突破和麻黄汤的灵活运用上。
他说：“愚弱冠后，初为人治病时，用麻黄汤原方以治伤寒，有效有不效。其不效者，服麻黄汤出汗后其病恒转入阳明，后乃悟今人禀赋多阴亏，后再用麻黄汤时，遂于方中加知母（近时知母多伪，宜以天花粉代之）数钱以滋阴退热，则用之皆效。”
“间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。”这是对《伤寒论》第49、89条的突破。
按：《伤寒论》第49条云：“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
89条云：“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”
这两条经文示里虚证，或者说是虚寒证，譬如尺中脉微者，不宜发汗。
下面是张锡纯先生的两则医案。
案例一：
一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤汗无分毫，求为诊治，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。
案例二：
又一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈。即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗病遂愈。
此外，属于麻黄汤证，兼咽喉疼者，“宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱，若其咽喉疼而且肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿”。“然如此加减，凉药重而表药轻”，若服药后并不出汗，须加用西药阿司匹林，以汗出为目的。这是对《伤寒论》第83条“咽喉干燥者，不可发汗”的补充。若属于麻黄汤证，患者素有肺劳，宜加生怀山药、天门冬各八钱。若患者素有吐血病，虽时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之（因吐血之证，最忌桂枝），再加生杭芍三钱。
张先生认为，麻黄汤中麻黄一般用三钱，然又宜因时、因地、因人细为斟酌。“如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗；严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉”。
按：若无运用麻黄汤的丰富经验，是断断提不出这么多麻黄汤加减变化方法的。或加知母，或加黄芪，遇咽喉疼痛之处理经验，都是临床很实在的处理方法。至于麻黄用量的斟酌，体现了三因制宜的思想。唯以为出生于大江以南之人，麻黄用至一钱即可出汗等说法，或出于想象。这只要一读曹颖甫先生之《经方实验录》便知。其实三因制宜，关键是要落实到具体的患者，而不是虚无缥缈的某一类人，否则就会走向它的反面，成为一种束缚，而不是一种灵活变化的要求。（未完待续） |
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