胸痛缓脉之黄茋桂支五物汤三合方证

乡村杏医

长畈赵老板，今日下午来复诊了，他说：“我的胸痛半月来只痛过1次，心跳也有多起来了”。我测其血压130/73,心跳64次,上次是58次,洪志其并不高,65岁.皮肤浅暗,但过胖,腹部软肉多。他的胸痛、心跳慢已多年了，诊其脉寸口弱，关滑迟。我初诊开的方是黄芪桂支五物汤合丹参饮、瓜娄也白半夏汤加红景天。七剂药服后半个月来复诊，竟然痛情明显好转。
    我用此合方理由是：
    1、其人有虚胖，心跳慢，胸痛。两寸口脉虚弱不应手，属于气虚阳弱。《金匮.血痹虚劳篇》曰:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂支五物汤主之”。
    2、关脉有滑象，心跳慢是兼有痰浊阻滞。故用化痰通胸阳之方。“有痰饮以之为援也”瓜娄也白半夏汤治“胸痹不得卧，心痛彻背者”《金匮》，丹参饮治心胃诸痛。
    3、气虚阳弱痰浊阻滞血为之不通而为痹阻，故益气通阻，化痰浊，治血理气。三方合用而取效。
    4、红景天苦甘平，归心肺经，益气活血通脉。

寒痕

学习了，总结：虚胖心动过缓病人有用黄芪桂枝五物汤的机会，但我认为很可能还兼有易汗出恶风之证。
另外：毛进军老师用麻黄细辛附子汤治疗过心动过缓病人，当时方刚开出，我心里一愣：这也行？后来再认真想想，其实还真行，麻黄细辛附子汤是少阴主方，能治疗精神不振，身体疼痛的病人，移治于心动过缓，无汗，畏冷，胃纳正常没有明显太阴证者，很是对症，兼有太阴证（心慌、下利、腹痛、头晕明显等）有合用真武汤和苓桂术甘汤加龙骨牡蛎磁石的机会（毛老师常用）。现在想想病人看起来不弱，似乎正常，男性，有点像黄煌老师所说的麻黄体质，但是脉动缓慢，我估计病人应该有怕冷、精神不振的表现，可惜当时没有仔细观察。
再另：本论坛网友“绞尽脑汁”在疑难病治疗秘诀四中讲到：

治过一个

心绞痛很厉害的病人

，病人来了就不停的说心脏如何难受，如何治了两三年无效。我就对病人说，心脏的事你不要说了，说说其他地方还有啥难受？病人说怕冷，腿疼，胳膊疼。我就处方麻黄附子细辛汤，三剂后，腿疼胳膊疼心绞疼都去了七八成。

我按：此处病人应该无汗，若为易出汗，则有用当归四逆加吴茱萸生姜汤（我在实习阶段，纯属猜测，尚待验证，但当归四逆汤用于各种痛症如头痛、四肢痛、心脏痛、痛经是有前辈总结过的）的机会。
由上案用麻黄细辛附子汤是受腿疼、胳膊疼受启发，我认为桂枝新加汤（发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之）有与温阳方（四逆汤、真武汤、附子汤、苓桂术甘汤、附子理中汤等）合用于治疗心脏痛的机会，用方指征：体质瘦弱，易汗出，伴有身疼痛。此方与黄芪桂枝五物汤的主要区别可能就是病人体质了，黄芪证病人可能偏胖，肌肤松弛，营养良好。
另外在毛老师处受教：能不加减就不要随意加减，能用一个方解决的就不要用两个方，但是合方也很重要，上面各方都有合方的机会。