水火相争说少阴（转发）

今再来

转发铁杆中医网益民老人的原创贴
http://www.tgzyw.com/read.php?tid=45073
少阴火热之气化，应心与小肠；太阳寒水之气化，应肾与膀胱。因为少阴君火与太阳寒水互为表里，也即互为“中气”，中气平衡，则水火对立而统一，中气失于平衡，则水火相争，一胜则一负。胜者彼必弱，弱者彼必胜。火胜则少阴从本化热化，水胜则少阴从标化寒化。而寒热皆有虚实，必须仔细辨证。论治可以用经方，也可以用时方，不必拘泥。这是我诊治疾病的准则，内容自有独到之处，故本帖标志为“原创”。

一、火胜水弱，阳亢阴虚之证：
《傷寒論》第293條：“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”之所以冠之以少阴病，是因为少阴热化太过，逼血妄行而伤阴，故为阳亢阴虚证。营血属阴，本来营行脉中，卫行脉外。少阴心火又属阳中之太阳，卫外阳气太过，焚灼营血而妄行，是有此证。泻其火则复其阴，是为正治，可酌用大黄黄连泻心汤。若瘀热内蓄下焦膀胱，少腹硬满，小便自利，则下其瘀血乃愈。宜用桃核承气汤或抵挡汤，又当别论。
虽然温病以卫气营血为辨证纲领，其实伤寒病的六气辨证何赏不是贯穿着卫气营血之理。凡风伤卫，寒伤营，听得熟惯。瘀热蓄于下焦膀胱，是由卫气深入营血之证。临证中，心营焚灼而上焦头面出血，更是常见。如阳明篇：“脉浮，发热，口干，鼻燥，能食则衄。”此是阳亢阴虚，血热妄行于上的病证。又有瘀热蓄于头面而为瘀肿者也不少，如大头瘟，头部血管瘤皆属之。医案一则如下：
70年代，我接诊一个三岁女孩。患头部海绵状血管瘤，牵引眼睛外突，大医院建议将左眼球施行手术摘除。其母惧怕，遍找中医登门求治。余初诊时认为前医病重药轻，故仍依其法，以清热解毒治之，投黄连，黄芩，栀子，银花，连翘，青箱子，菊花等味。换方三次，服药二十余剂，全无好转之机。后仔细辨得舌鲜赤无苔，唇红面赤目赤，两眼球外突，左侧尤甚，连同左边脸高肿，头左侧与后脑各生一个苹果般大的血瘤，按之柔软有波动感。西医屡次用针管抽取其中的血液，抽尽即平复，而后又如故。余辨证为温邪深入营血，立法解毒泻热，养阴清肝，凉血散血，处方犀角地黄汤加味：
土茯苓30克  银花15克  桑叶6克  菊花6克
蝉衣3克      生地9克    玄参9克  赤芍9克
桃仁9克      红花3克    车前仁6克 青箱子6克
夏枯草6克    草决明9克  珍珠母15克 羚羊角1克
犀角1克 （二角磨水兑）
服此方十多剂后，红肿似有消退之机，于是守方不变，令病儿服至三百多剂，便逐渐康复，察其面色舌象红润自如，体态活泼。如今已是四十多岁的人，身体健康。

“中气”一词，在不同的场合有不同的概念内涵。
张志聪以标本之间的“中气”立论，来诠释《伤寒论》。黄元御以阳明胃、太阴脾为“中气”，来诠释《伤寒论》。如在论风寒原委时说：“营司于肝而实根于太阴，脾乃生血之源也”，“卫司于肺而实根于阳明，卫乃化气之源也”。
二人以不同的立场角度立论，但都是以气化来诠释《伤寒论》，都甚精良，各有千秋。

今再来

二、水弱火胜，阴虚阳亢之证：
《傷寒論》第303條：”少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”这是典型的阴虚阳亢方证。温病学家吴鞠通氏，说此方的病机是“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳。”即阴虚阳亢，水火失于上下既济的意思。故一方面以芩连泻火坚阴，一方面以阿胶、白芍补肾水，而且以鸡子黄血肉有情之品，“其气焦臭，故上补心，其味甘咸，故下补肾”，即滋补心肾之阴而潜安心火之阳，则能消烦而安眠。故阴虚阳亢之证，治法以滋补阴虚为主。阳亢未明显者，当滋阴以函阳；阳亢已显露，当滋阴而兼泻亢阳，这是基本大法。
黄连阿胶汤证当属滋阴兼泻亢阳。《金匮要略》的酸枣仁汤以及后世的天王补心汤中没有芩连，当属滋阴以函阳。临证用之得当，卓有疗效。后二方余经常用之，验案平常也就不举例了。

三、水胜火弱，阴盛阳衰之证：
阴盛之邪，泛指痰涎水液积聚，阻碍阳气，气化不行。故阴盛阳衰之证，以阴盛为主。甚者阴盛格阳而发热汗出，舌苔白腻，脉象弦紧。此以真武汤证为代表：
太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之（82）。
少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水汽。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之（316）。
为什么同样是真武汤证，而证候有上下之别，分别冠之以太阳病或少阴病？就是因为少阴与太阳互为表里即互为中气，水胜火，证候虽有上下之差异，而总归的病机是阴盛阳衰，少阴心肾阳气被太阳寒水所抑制。故太阳病发汗不解，反而仍发热，此热是阴盛格阳所导致。故如上述，舌必白腻，脉必弦紧，当属寒湿实证。

今再来

行文至此，让我介绍一下我的恩师。早年我在重庆跟师侍诊、学习中医三年。恩师蒋足鼎，时年七十岁，个体开业中医师。诊所设在重庆市中区民族路，临近解放碑地段。收徒三人，我是老大。恩师擅长运用经方治病，经常用桂枝汤，小青龙汤，五苓散，真武汤，救人无数。小青龙汤和真武汤用得最多。用真武汤从来不加减，就是那么五味药。附子一律用生品——诊所隔壁就是药店，公家开设的。生附子从坛子里捞出来，个子像芋头，带着侵渍的盐水，湿漉漉的。吾师用生附子剂量之大，恐怕如今的火神派听了也会咋舌。常规用量三两，甚者六两。嘱病家切细用开水洗，先熬三点钟。其余生姜，白术，白芍，茯苓也以两计。是那时十六两为一斤的称呵，三两就是如今的90克，六两180克。再者，观其脉案，一律书之为“脉弦滑，舌苔白。”舌苔白，好理解，是寒性病。脉弦滑就不好懂了，那不是肝经痰火的脉象吗？吾师也不多做解释，只要求背诵《伤寒论》，指定读《伤寒来苏集》。说是“伤寒论学好了，才有根底。”后来我自己临证多了，方悟出吾师的苦心，那是吾师的遮眼法，要你自己去体验，去思考。是的，弦滑脉实际上是指弦紧脉，是阴盛阳衰而以阴盛为主的脉象呵！

弦滑脉一般属肝经痰火之象，弦滑而较大，这是与弦细而紧属实寒脉象的主要区别。《医贯》说的“若曾服过凉药，脉必鼓指而有力”，就是指的弦紧脉。但这个弦细而紧与弦大而滑，难以量化，细与大怎样界定，实难截然区分。所以《医贯》又说“脉又难凭矣”。所以遇此疑似之际，唯一的办法就是详细地四诊合参。凡遇鼓指有力的脉象，弦紧也好，弦滑也罢，但见舌质淡胖，舌苔白腻或淡黄水滑，小便不甚黄，有腹胀属寒湿证候者，就可以用真武汤。为了稳妥，还要仔细询问生活史与病史，才能最后下病机诊断。当然，舌质红，舌苔黄腻，小便黄赤，属湿热腹胀者，是不可以用真武汤的。
四川盆地气候潮湿，患寒湿病者较多，所以用附子的机会较多。不过我的老师用附子剂量之大，我在重庆那么多年，也没有见过其他医生那么用的。这是因为吾师接诊的病人大多属寒饮病者。现在的年经的医生不可盲目效仿。以身试法，用得不对是很危险的，据报道四川就有一位老中医自己服用附子过量致死，附子有毒这是不争的事实。我在这里主要是讲怎样辨证，而不是效仿用大量的生附子，这是要晓得的。下面例举两个医案。

82年我接诊一位六十多岁的男性老人，素以钓鱼为业，长年累月在资水里泡。素来健壮，及过六旬，渐渐足肿腹胀，近来加重。经一位民间中医用散剂攻下，腹胀标急缓解一些，而仍旧心下痞满，足肿不消，舌胖大，黄滑苔，脉弦大而滑。余诊毕，断为阴盛阳衰，腹内痰饮未尽，当以温下法，以附子伍大黄，佐以黄连苦燥泻湿。经云“湿淫于内
，治以苦热”“寒淫于内，平以辛热”是也。以附子泻心汤化裁，大黄炒制则性温，去黄芩以免伤上焦之阳气。佐黄连合附子而成苦热燥湿，且入煎取其“味厚则泄之意”。
附片12克，先熬半点钟    制大黄10克    黄连5克
二诊。上方服三剂，下白冻秽物较多，继以大黄附子汤温下而祛寒湿，经云“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘”，不用甘味。
附片12克，先熬半点钟    制大黄10克    细辛3克
三诊。上方三剂，续下白冻秽物虽减而不断，遂以真武汤辛热酸淡以断绝痰饮之路。
附片12克，先熬半点钟    茯苓12克    白芍12克
白术12克  生姜3片
四诊。真武汤六剂，足肿痞满消退十之七，治以《温病条辨》鹿附汤，乃苦辛咸之法。如经曰：“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘，以咸泻之”。鹿茸咸热，以补药之体作泻药之用，实际就是与附子等辛热药组合为扶阳抑阴之药法。
五诊。守上方连续服用十剂，足肿痞满消退，僅午后足微肿。失眠。以鹿附汤加平肝药。
附片10克，  先熬半点钟    天麻6克    草果5克
茯苓10克    鹿角霜6克    枣仁10克  肉桂3克
菟丝子10克  石决明12克
七剂后，肿退不复发，眠安，痊愈。
时有邻居老先生知医，以前也跟病者把过脉，见余用附子等大热药治脉弦大，舌苔黄的病竟能获愈，很是惊讶，问中医脉理何在？岂知此证单凭舌脉，似乎是阳水之证。余所恃者，乃是因为长期寒水浸泡，脉虽弦滑，实与弦紧脉相类，舌虽黄苔，却是浮黄水滑。故敢以这么用药。当阴盛为主时，附子合大黄温下，当阳虚为主时，才可温阳兼补，
当阳虚而显虚阳上扰时，则佐以平肝潜阳安神之品，谨守病机，药随证转，故得痊愈。

76年，我接诊一男子，25岁，从部队复原回乡，结婚后逐渐双足浮肿，面色黧黑。余初拟鸡鸣散，继投八味地黄汤。病势正甚，转求治于西医。其母昔日患皮肤癌，经余治疗好转，很信任我。某夜来访，谈到儿子的病情，医院诊断为丝虫病，皮肌炎。中西结合治疗，中药已服至羚羊角，西药已服至抗白血病之品，不但无效，反而一天天加重。不但足肿，而且大腹胀满，浑身发热，夜晚尤甚伴汗出。言罢甚为忧伤，求我再诊救治。我说，医院既然无能为力，我愿竭诚治疗，但必须停用医院的一切药，其母应允，翌日果然患者来诊。
因思患者正当青年，发病之初即面色黧黑，足肿，必定是在部队受了寒湿，加之新婚消耗肾气所致。原先开的鸡鸣散和八味肾气汤，原则上没有错。奈何求愈心切，继又服用医院的大寒克伐的中西药，以至阴盛阳衰。其舌质灰白，苔腐腻而厚，脉象弦紧，是为阴盛湿寒确据。腹胀足肿而发热汗出，乃是阴盛格阳所致，当治阴盛为主。
临斯危证，非启用仲景方不可。先以大承气汤，同气相求，寒下推荡以治标急，“下之不远寒”。初服承气汤一剂，下痰涎白冻秽物盈缽，即时腹胀大减，翌日又腹胀如故。反复以大承气汤下之，痰涎白冻秽物虽然减少，但总是有而不断，前者去而后者来，发热汗出虽减而不收。岂知服至十余剂仍然如此。怎么办呢？
因思“病痰饮者，当以温药和之。”俗话说，两眼观青天，师傅在身边，照恩师之手眼，启用真武汤：
制附子30克（先熬一点半钟）  白术15克    白芍15克
茯苓15克  生姜15克
上方每日一剂，十余剂之后，腹胀足肿渐退，热除汗收，不再反复。继用此方与苓桂术甘汤及补中益气汤交替服用一年，面转红润，完全恢复健康。如今已是六十多岁了，健在。

今再来

李晓德：
湿淫于内，治以苦热”“寒淫于内，平以辛热”是也,寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘，以咸泻之,岂知此证单凭舌脉，似乎是阳水之证。余所恃者，乃是因为长期寒水浸泡，脉虽弦滑，实与弦紧脉相类，舌虽黄苔，却是浮黄水滑。故敢以这么用药。当阴盛为主时，附子合大黄温下，当阳虚为主时，才可温阳兼补。
附子配石决明这种温潜法治疗失眠，实乃祝味菊先生医术再现，对于这种阴盛于下，阳浮于上，阳虚不能自秘的虚性亢奋引起的失眠，确实是一大法宝，我也经常运用这一法治疗这一类失眠，临床疗效较好。

益民老人：
《内经》的用药法则，上承病机，下统方药，后世的名方大都是根据此法则而来。经方莫不如此，之所以“经方以不加减为贵也”，就是一般的医者还只是逗留在仲景的必然王国里，走不出这个王国。如果您的水平要想达到自然王国，就得熟谙《内经》的用药法则，并且能够灵活运用。
“寒淫于内，治以辛热，佐以甘苦，以咸泻之。”这就要灵活运用。阴盛阳衰，以阴盛为主者，以附子辛热，细辛之辛温，配合大黄温下，不用甘味。若是脾肾阳衰为主，那么辛热就必须配合甘温或甘热。如《内经》又说“火司于地，寒反胜之，治以甘热”，就是明证。甘热补脾阳，脾土温暖，就能抵御寒水之气，土胜水。
然而甘味又有甘寒者，乃是治火胜水之品，如《内经》“燥司于地，热反胜之，治以平寒，佐以苦甘，以酸平之，以和为用”，就是指的酸甘合用之法。例如李孝德先生用附子理中汤治疗糖尿病获得可喜的疗效，就是因为符合了《内经》的用药法则。方中附子，干姜用量很大，辛热之品，主治脾肾虚寒所见的四肢冰冷，精神萎靡，脉弱沉迟等证。在此补阳的基础上，配合人参甘寒，又与炙甘草和五味子组合为酸甘合化阴气者，这就是于阳中求阴之活法。方药对路，阴损及阳的糖尿病当然就能治好。
李孝德之所以能够这么用药，是因为辨证精确。这里用得着水火互为中气之理。可能本来就是阴阳两虚之证，前医误认为火胜水，用白虎加人参汤，不能取效。到了李先生接诊时，阳衰之证候已经很严重了，在水胜火的同时，还有阴虚的舌质红，无苔之证候，故以辛热扶阳化气，甘酸合化阴气，于阳中求阴之活法，是了不起的创举。  （燥司于地的下面，遗漏“热反胜之”，今补上，故从新编辑。）

李晓德：
益民老师，你好，我大概的看了你的五运六气与《伤寒论》，您老的A到B解析，是不是可以理解如果A是本那么B就是标，A就是水B就是火呢？从A到B的或者B到A变化，AB之见即使中间就是中见之气，就是水火之强弱盛衰的变化，相对平衡则人不病，如果失去平衡则人病矣，少阴之为病，调节水火之平衡即可，如果是，那么水火的变化其实也就是一个圆运动？如果是那就和黄元御的脾胃中气学说有异曲同工之妙。我理解的对吗？如果不对，敬请您指教！

益民老人：
太阳与少阴互为中气，阳明与太阴互为中气，少阳与厥阴互为中气。这就是说有三个中气。不能将中气一律理解为水火之中气。这标本中气比黄元御的脾胃中气的用途要广。可以说黄氏的中气说是隶属于标本中气的一部分，他的这个中气说属子字辈。    希望您仔细阅读内经原文，再参考我的理解，然后再交流心得体会。  再者，相对本气而言，中气也属标气。

王子文：
相火命门君火心.两火一水难相均。五脏气升皆是火.虚火妄动灼真阴。

益民老人：
王老廖廖数语，很有意义。这可能正是“刘河间的专注火的依据。水火之争，一向是医家的热门话题。如郑钦安火神，就是专主寒，要用大辛大热的附子。  其实从《内经》原文来分析，从标本中气来分析，从五运来分析，君相二火同气，实乃水火是相对平衡的。医者的水火争只是时代背景不同，临证经验不同而然。
从生理而言，人体有君相二火，是生命之本，火与水上下既济，心有心阴心阳，肾有肾阴肾阳，也是相对平衡的。正因为火有水的依恋，生命的阳气才不会轻易熄灭，才能长寿。若伐其精，耗其真，阴阳双亡，是早衰死亡的根本原因。

初工：
即言虚阳浮越乃少阴病下利无度，阴液与阴精消亡，阳无所附，因而虚阳浮越，何以又用通脉四逆汤，只怕真如你所说脉暴出矣。我见古法治此，皆用独参汤或参附汤。四逆汤法本就治实寒温经之法，非可施于阴液与阴精消亡之体。

益民老人：
通脉四逆汤与通脉四逆加人参汤是不同的。加了人参，就跟参附汤的功用相近。就是阴阳双补的方剂。再说四逆汤既可以祛寒湿也可以回阳救逆，这要看医者怎样辨证。如果寒湿为主，则四逆汤中有甘草守补，不对证。而应该是真武汤，麻黄附子细辛汤，或麻黄附子汤等随证治之。如果是以阳衰为主，就应该是四逆加人参汤证。所以您说的单用四逆汤不能治阴液与阴精消亡之体，这个观点是对的。但您忘记了要加人参，忘记了阳中求阴这个基本道理。

初工：
通脉四逆条下以利止脉不出而加人参，这亦是从回阳上立意，非为阳中求阴。参附汤中参的用量数倍于附，且只可暂用，岂可与通脉四逆功用相近而论。况甘草守补亦是守阳而非守阴。

益民老人：
1、通脉四逆汤就算是“非为阳中求阴”，那“阴中求阳”总是可以的吧。下利止而脉不出，津液阴精已经耗尽，不加人参救阴，光用四逆汤，阳气能挽回吗？阳中求阴，阴中求阳，本来就是互根的，换句话来说也是可以的。当然，阳统乎阴，回阳是主要的，但救阴必不可少。
2、《正体类要》参附汤，人参四钱，炮附子三钱，只有在阳气下陷时，二者同时加倍。“参附汤中参的用量数倍于附”之说有何根据？况且，我说的通脉四逆加人参汤与参附汤的功用相近，但并不等于说完全一样。辛热配合甘热组成四逆汤，温补脾肾阳气，再伍以人参，就是回阳救阴之剂。您怎么能说“四逆汤法本就是治实寒温经之法”？
3、既然承认四逆汤回阳，炙甘草守阳，那您前后的说法岂不是矛盾？

初工：
阳中求阴、阴中求阳岂可以此代彼，二者其意可相通，但用法却决然不同。我不知您（“非为阳中求阴”，那“阴中求阳”总是可以的吧。阳中求阴，阴中求阳，本来就是互根的，换句话来说也是可以的。）这是何意。“下利止而脉不出，津液阴精已经耗尽。”不知您真在津液阴精耗尽之体上敢用辛热配合甘热组成的四逆汤否。还有您回阳救阴之意究竟是温阳以祛阴还是救阴以挽阳，如您是言温阳以祛阴那四逆汤法何以不是治实寒温经之法，如言救阴以挽阳敢问以参草在方中最多也不到一半之量如何救阴？还有光用四逆汤就不能挽回阳气。那仲景为何不在立四逆汤时就加入人参呢？

益民老人：
阴液阴精已经耗尽是讲它将要消亡之际，如果不兼杂病，也许还能挽救。真正的阴精已经完全耗尽，那么阳气也就完了，必死无疑。所以在阴精将近危亡之际，我就敢用辛热甘热的四逆汤加人参，而且非用不可。您不信，就去看看我写的《厥热胜复话厥阴》里那个医案。
看来我一时还说服不了您。只有搬出陈修园的话供您参考。至于您说“那仲景为何不在立四逆汤时就加入人参呢？”针对您说的这句话，恕我直言。您平时没有熟读《伤寒论》。陈修园说：“……故四逆汤，通脉四逆汤为回阳第一方，皆不用人参（实际通脉四逆汤条下注明利止脉不出者，加人参。就看您会不会用），而四逆加人参汤，以其利止亡血而加之；茯苓四逆汤用之者，以其烦躁在汗下之后也……吐下之后，亡其津液，取其甘寒以救阴也。”
惡寒，脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之（385）。
發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之（69）。

yatte：
关于用人参之我见，病有标本缓急，现代人时尚输液，而伤寒论中之所谓暴病，其血气充实，形肉未损，故不需用之和少用之阳回即可，而古代常用在病日连绵，气阴两虚的之（有胃损及肾）地方。人参用之不对亦有危着。

益民老人：
暴病非阳，古时的人参即是党参，可以补血救阴，也可以温补。当用则用，不当用就不必用。如果伤阴太甚，用于今的白参更好，阳虚太甚，用于今的红参更佳。总之，谨守病机无失气宜，此之谓也。再者伤寒论的用参与不用参，尤其必须遵守法度，如附子汤就是真武汤去生姜加人参，仅一味药之差，可要仔细辨证啊。

今再来

四、火弱水胜，阳衰阴盛之证：
阳衰阴盛，主要是由于心肾阳衰，寒邪才能深入体内，或者阳衰的同时，阴气相对偏盛。二者的矛盾方面主要在阳衰。如张景岳所言：“阳衰则阴盛，非阴能自盛也，阳衰则阴盛矣。”此证与阴盛阳衰属实寒者不同法。此证属虚寒，属少阴病脉微细但欲寐那种。
平素阳衰而阴气偏盛者偶感风寒，就应该及时治疗，以免延至脉微细但欲寐的严重病情。如附子汤证，麻黄附子甘草汤证与麻黄细辛附子汤证，皆宜及早用之。即使沒有感寒但有阳衰现象，也应该及早防治，如《傷寒論》第323條說：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”这些病证在临证中是经常可以遇到的。
不常遇到的是阴盛阳衰与阳衰阴盛二者发展至极，均有可能出现发热假象。但二者发热的表现不一样，因为二者的虚实性质不同。阴盛阳衰属实，发展至极，出现阴盛格阳发热，其本体的真阴尚不太虚，以通体发热汗出，头面不戴阳为特征。阳衰阴盛属虚，发展至极，出现虚阳浮越发热，其本体的真阴已经虚极，除了身热之外，还有面赤戴阳的病候。
由于阴盛格阳属实寒，可以攻下，一般以温下。但年轻力壮，发病不久者，误服寒凉药物者，也不绝对禁用寒下法以治标急，取同气相求之义，如前案即是。虚阳浮越属虚寒，不可以攻下。此证是由于少阴病下利无度，阴液与阴精消亡，阳无所附，因而虚阳浮越。此证回阳救逆迫在眉睫，若当实治，则残阳尽浮越于外，如油灯将尽而爆花，顷刻亡命。所以，阴盛格阳与虚阳浮越是两个不同的概念。千百年来，两个概念含混，望海内贤达明鉴
《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”
此条是典型的虚阳外越方证。脉微细欲绝，舌质必定淡白娇嫩少苔，其主方应该是通脉四逆汤加人参和葱，才是“病皆与方相应者，乃服之。”因为加葱通阳，加人参挽救真阴，以之配合通脉四逆汤，阴阳和合才能回阳救逆而虚阳不致浮越。若按照原方下的加芍药，加生姜，加桔梗等，皆不如法。

现今有西医的输液疗法，下利厉害的能及时补液，像这样虚阳外越而面赤戴阳之证，中医很少有接诊的机会了。偶尔在慢性杂病属阴损及阳者，有可能遇到此证。但病情复杂，真阴耗尽者，是极难挽回的。
七十年代初，我的一位六十多岁的表哥家境清贫患病，咳喘不宁，精神委靡，面色黧黑，饮食甚少，舌质灰白有瘀点，脉象沉弱。其年轻时患肺痨，经常咯血，日久阴损及阳，以至目前衰老病状，病情日益加重。我给开了六君子汤，八味地黄汤，无显效。转求他医，竟开出导痰汤来。病危重，就诊于市中医院，处方人参6克，附片9克，五味子9克，白术6克。服下之后，气促而喘，烦躁不寐，两眼眵泪粘连，舌质变为红绛色，咯吐脓痰一滩，脉虚弦而数，转请中医院医生出诊，终莫能来。我想，面赤戴阳，经云“服汤脉暴出者死“，难以挽救。因阴精已尽，胃气空乏，残阳尽浮于上，又肺有伏火。如此之证，实难处方。勉拟清展肺气甘淡和胃之方：芦根12克，苡仁15克，冬瓜子9克，茯苓9克，淮山9克。一剂之后，就回复原来的模样，舌转淡白，戴阳退。思饮食，其瞎眼老妻将饭粒喂进鼻孔，咳呛而神昏，呼之不应而亡。

今再来

五、小结
综合以上所述，少阴与太阳互为“中气”，统主水火，水火相对平衡则不病，水火相争则生病。水火者，阴阳之征兆，能识得水火阴阳的寒热虚实变化，就能掌握少阴病的热化和寒化的变证，从而正确地辨证论治。

今再来

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之（317）。
（厥陰病）下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也（366）。

虛阳浮越的根据，在少阴篇里有一条，在厥阴篇里也有一条。但少阴病比厥阴病要严重一些，而且厥阴篇里没有处方，这是为什么呢？
这是因为少阴病虚阳浮越，用通脉四逆汤加人参抢救及时，回阳救阴而暂时脱离险境，但正邪仍在相持阶段，出现厥热胜复时，即是伤寒病已由少阴转入厥阴。所以厥阴病里仍有面赤戴阳，下利清谷，里寒外热等证候反复出现。只是脉已转沉而迟而不是脉微欲绝，是手足微厥而不是手足厥逆，其面赤戴阳也轻一些。在此阶段仍要坚持用四逆加人参汤回阳救阴。若是不坚持这么用药，下利清谷不止，寒多热少，其病为进。若是能够坚持这么用药，则下利清谷可止，为热多寒少，其病当退，最后正胜邪却，“必鬱冒汗出而解”，这正是十分庆幸的转关。有我的一个成功的案例发表在《厥热胜复话厥阴》里，可共参阅。
虚阳外越的病机，在厥阴篇的条文里已明确为“下虚故也”。“下虚”，指脾肾阳虚，不仅是阳虚而寒，而且因为下利无度，其阴液阴精也是极度虚的。残留的阳气无阴所附，因而上浮面赤戴阳。
奈何千百年来，自成无己以下，将戴阳的病机皆说成是“阴盛格阳”，把“阴盛”只理解为寒盛，这是不对的。要知阴盛者，不仅是寒盛，而且湿气也盛。寒湿相遘，痰饮水湿内聚，堵塞阳气流通，才可以有资格称为“阴盛格阳”。其本体的阴液未虚，阴精未亡，故阳气只被阴盛之邪格拒于外而发热，一般头面不戴阳。这正是真武汤证的“仍发热”的病机，属寒湿实证。这与虚阳外越属虚寒者是不同的。
唯有喻嘉言识得“虚阳浮越”之机理。诸位同仁看过《寓意草》者，可证：
徐国祯，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将門牗洞启，身卧地上，辗转不快，更求入＃。一医汹汹急以承气汤与服，余诊其脉，洪大无伦重按无力，谓曰：此用人参附子干姜之症，奈何认为下症耶？医曰：身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参干姜附子服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎！观其得水不欲嚥，情已大露，岂水尚不欲嚥，而反下嚥大黄芒硝乎！天气燠蒸，必有大雨，此症顷刻一身大汗，不可救矣！且既认大热为阳症，则下之必成结胸，更可虑也！惟用姜附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可置疑！吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后，寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。
观此案的病机为“阳虚欲脱，外显假热，内有真寒”。用药即四逆加人参汤。案中并没有“阴盛格阳”的说词，可证余言之不谬。

必须交代清楚的是，虚阳浮越是虚，阴盛格阳是实，乃一定之见。然而仅就寒热而言，二者皆为内真寒外假热。治本之法，皆以“热因热用”从治法，即热像是因为内寒引起的，所以用热药治之。但无论是里虚寒还是里实寒，在临证中有短期治愈的，如上案。也有正邪相持，需要较长时期才能热退神安的。尤其是属虚寒者，随着扶阳救阴药的持续服用，可能出现发热增高的现象而本质仍然是寒，只不过是寒少了一些，所谓“厥少热多者，其病当愈”的吉兆，仍当坚持用热药。此时若误认为实热而投凉药，则变证为“寒多热少，阳气退，故为进也”，指病进严重，甚者死亡。这是必须掌握的。

初工：
不知先生何故言此法为“热因热用”看来先生读书也不比我熟啊！此证为真寒症，寒极似火，正阴盛格阳之意，当用从治之法，故以热药煎成冷服，这是“寒因寒用”之法。若非格阳，何用冷服，用热药热服逆治就行。

益民老人：
热药煎成冷服，是反佐法，犹如白通加猪胆汁汤。这怎么能够说成是“寒因寒用”呢？“寒因”，是指寒象是假的，是由于内真热引起的，所以要用寒药治内真热即“寒用”。这与热因热用正好相反。请不要把概念搞错。

李晓德：
初工先生，真寒假热证的热药冷服法，实乃反佐之法，并非寒因寒用法，热药冷服，常常用于真寒假热证之服药拒药之病例，即服药即呕吐，俗称“不受药”此时热药冷服有偷渡上焦之意，即“骗”过上焦，以达到受药的目的。寒因寒用，针对真热假寒证应采用寒凉方药进行治疗的原则，反治法之一，而非反佐法，病的实质是真热，而表 现出假寒的现象，亦即内真热而外假寒，须用寒凉药治疗。例如病人 身大热，口大渴，大汗出，脉洪大，四肢逆冷。其中四肢逆冷是假寒 ，余证是真热，用白虎汤（石膏、知母、粳米、炙甘草）煎汤热服。 因寒是假象，而热是病的实质，故仍须用寒药来解决。何为反佐法？即于温热方药中加少量寒凉药，或寒证则药以冷服法；寒凉方药中加少量温热药，或治热证则药以热服法。虽然反佐法也是反治法之一，但是病的深重程度,病的寒热性质不一样，所以必须应该区别对待。反佐法主要减轻或防止格拒反应，提高疗效。热因热用法，即以热药治疗真寒假热之法。例如某些亡阳虚脱的病人，由于阴寒内盛，格阳于外，有时会见到面颊浮红、烦躁等热象，因其热象是假，而阳虚寒盛是其本质，故仍以温热药物治疗，就是热因热用。 这三者是有区别，也有联系，临床中，必须分清三者的关系，才能精准诊断，精准下药，才能救人于危难矣！

今再来

说一说少阴病的白通汤证的问题。
阳虚可以导致阴盛，阴盛可以导致阳虚。所以，临证时，究竟是属阳虚为主还是属阴盛为主，有时的确也难截然划分，故有白通汤的设立。
少陰病，下利，白通湯主之（314）。
少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生（315）。
314条说明白通汤证是由于下利引起的。315条，下利不止而又见脉微甚至无脉，凭脉而论，似乎阳衰阴损已极，为什么不用通脉四逆汤加人参和葱，反而用白通纯阳破阴之剂呢？就是因为没有“利止脉不出”的险证。利不止说明阴液阴精未极度消耗殆尽，其脉微甚至无脉是由于寒邪闭郁脉气而阳气不通畅之故。所以，白通汤证属于“微虚微实治其实”的方证。
“微虚微实治其实”也就是阳虚与阴盛各半,二者都不严重，先泻其实邪，邪气去则正气安。但毕竟是虚实参半，所以用辛热治阴盛之实，不得过量而耗其阴精，故采用轻剂。葱白用四茎而不是用九茎，附子用一枚而不是用一枚大者，干姜用一两而不是用三两。三物皆属辛味金气，功效能升能降，先升后降，就能贯通阳气而脉气出，故以辛金色白之意命名为白通汤。若是服汤后，阳明之金气仍不能降，反而干呕烦者，则是光用辛金气味还不够，还必须佐用猪胆汁苦降，才能使阳气归根而不上浮。故说“服汤，脉暴出者死，微续者生”。
然而辨证不确，假设证属“下利止而脉不出者”，虚阳浮越者，若虚当实治，误用白通汤，则阳气暴脱，阴精消亡，故也会“服汤，脉暴出者死”。

李晓德医案：
白通汤医案一例  患者刘某 女40岁  无故出现阵阵发热，当地村医断为风热感冒，给予银翘散3付，服完一付后 ，头面烘热，自汗，面色嫩红如桃花，烦躁欲死，自诉双下肢如入冰窟，尿频尿急，无尿痛，脉细而急，心率130次/分，此例病人村医误为上焦风热，误服用银翘散，疏风清热，致此辩证，急投白通人尿猪胆汤  附子30  干姜30 葱白4节  童便 猪胆汁个30毫升 两付，次日电话来告知，服药一付后诸症大减。后遇于街头，询之，自服药两付后，再没有复发。

益民老人：
此白通汤验案很不错。归根揭底也还是“微虚微实治其实”的成功验案。虽然有面色嫩红如桃花，但不是鲜赤，说明戴阳不甚，阴精未竭，不是通脉四逆加人参汤证。要知通脉四逆加人参汤证是阴阳双虚至极的方证啊。不要搞错了啊。

李晓德：
白通汤加猪胆汁人尿证实乃为戴阳证而立，假热不很甚加葱白降肺气即可使假热归位于肾，如果假热甚必加猪胆汁，人尿降胆胃之气。何谓戴阳？是指阴寒下盛格阳于上。何为格阳证，是指阴寒内盛格阳于外，而四逆汤实乃为格阳证而立。格阳，戴阳是有相似之处，一则内寒而表热，一则为下寒而上热，皆为真寒假热证，戴阳属于广义之格阳，但是临床时又必须分清楚，与虚实无关，而只与真假有关，此两种为真寒加热证。也就是“水寒不藏龙”，虚阳浮越，是指肾为先天之本，内寄真阴真阳，为水火之脏，肾中水火，共处一室。水火相抱，阴平阳秘。水足则真阳藏于下，温煦脏腑，统领一身气化是为无病。如果外感内伤，导致水亏于下，则火失其制，于是离位上奔导致火不归元证，也就是您老表述的阴虚火旺吧。也就是“水小不养龙”之意，你上述的白通汤加猪胆人尿汤实指为戴阳证而立，即广义的格阳证，与虚阳上浮无关，也就是真寒假热证。

益民老人：
1、白通加猪胆汁、人尿，是反佐药，不是治戴阳而设。方证中也没有明言有戴阳的表现。
2、白通汤证是微虚微实的方证，即使凭用了葱白来推断可能有戴阳，也很轻微。要知治疗戴阳不是葱白的专利。白通汤里用葱白与附子干姜合用，是为了通脉，使脉象出来。不行的话阳明胃金上逆干呕而烦，就只有佐用猪胆汁、人尿苦咸下降，这样气机才能左升右降而脉气通贯出来。
3、阴盛格阳是由于寒湿格阳于外，一般不戴阳。寒湿就是寒湿，没有什么广义侠义的意义。
4、水不藏龙，是后世医者的说词，治杂病用得上。伤寒论的白通汤证是下利不止引起的，还没有达到阴精耗竭的程度，只是微虚，因而也不会有虚阳浮越而戴阳的证候。但下利太过，等到无利可下的时候，虚阳浮越之证就会发生。此际病机已经由微虚微实转变为纯虚，阳虚阴竭，误投滋阴抑阳必死。
5、辨寒热岂有不辨虚实之理，寒热寓于虚实之中。总之，虚阳外越与阴盛格阳都是内真寒外假热，但一是虚，一是实，必须分清。

李晓德：
寒热虚实当然要辩，但是侧重点不同，如果统而言之，您老的观点是正确的，如果精细区别的话，还是有不同之处。水不藏龙说并非后世医家的说辞，早在《周易》等书就有龙，雷之说。白汤也不是”微，虚微实”的方证，既然是“微虚微实”怎么会原文有“服汤，脉暴出者死，微续者生。”之说呢？脉暴出，难道会无缘无故？因为是下利导致肾之真阴亏虚，真阳外越，少阴肾，真阳无处藏身，阴阳离决之象。都要阴阳离决了，怎么还会是微虚微实呢？人尿，猪胆汁，救其阴，阳有所依，脉才会微续，葱白乃引浮阳归位之药。带领附子，附子干姜人尿猪胆汁一起通阳复脉。

益民老人：
从方测证，白通汤用量轻，没有人参，是纯阳破阴之剂。所谓破阴就是祛除寒湿，并且寒湿轻微，所以称“微实”。其主治证是“利不止，厥逆无脉”，无脉是因为脉气被寒湿郁闭，这比通脉四逆汤主治面赤戴阳，利止脉不出者的纯属虚者不同，此者虚的程度轻微，所以称“微虚”。合起来就是“微虚微实”，治疗原则是“治其实”。其道理就不再重复了。
教科书也是认为白通汤治疗因为“阴盛格阳”导致的面赤戴阳，您认真看看原文有没有面赤戴阳之词。寒湿不甚，它就不会格阳发热，更不会戴阳。
所以，“通脉”，“白通"，都是为了恢复脉象。前者是补虚以通脉；后者是祛寒湿以通脉。二者所属的病机不同嘛。

李晓德：
益民老师，看了你对《伤寒论》的一些解读，您的观点也是有很多吸引我的地方，其中也有很多精辟之处，学生一直在认真理解您的学术观点。，唯独那条“白通汤”条的解析有些让我无法信服，让我和您较起真来了，对不起您老啊，相信你有足够的心胸容纳学生的质疑，我也翻阅了许多资料，特别是对您老认为的”微虚微实”的观点不敢苟同。在我看来这是一条由“实转虚”，由阴寒内甚导致下利阴伤，最后脉不出，转为“阴阳诸竭”的条文，且是“大实转变大虚”一条。这一条也是读伤寒最为关键的一条，联系上下条文读和理解就会有所感受。且不说教科书和大多数伤寒大家支持我的观点，也不谈论什么龙什么火，但是从条文本身来解析也不合乎”微虚微实”的论断。您老的的观点就是从方的用量上推测出是”微虚微实“没有用大剂量的药物，似乎没有说服力，恰恰相反，我的看法就是，正是”大虚大实“，所以张仲景没能敢运用大剂量的药物，因为有”大虚不宜猛补，大实不宜猛攻“之训，猛攻猛补都可能随时会导致阴阳离决，精气乃绝而亡。究竟用多大的量合适，张仲景自己也没有十足的把握，确实也很难把握，所以就有了“服汤，脉暴出者死，微续者生。”的生死难料的条文。以上只是我的浅薄之见，望您有足够的胸心容纳后辈的无知之见。

益民老人：
1、白通汤我把它定性为“微虚微实”之证，是相对通脉四逆加人参和葱白汤证来考虑的。读伤寒论，不仅要仔细思考本条，还要与其它条文联系比较，才得旨归。
2、建议您回转第82楼（四、）以及喻嘉言的医案里，考察我的本来立意：“阴盛格阳”与“虚阳浮越”是两个不同的概念。前者属实，后者属虚。
3、明白我的立意之后，您再想一想，白通汤证是属于阴盛格阳呢，还是属于虚阳浮越呢？如果两者都不是，那就只能属于“微虚微实”之证。
个人阅历有限，且因目前有西医的介入，因下利无度而引起的虚阳浮越已经不多见。但查阅古今医案，面赤戴阳证并不一定见于下利病者。当阴虚及阳，阴阳双虚之人，误用剛燥回阳之药，也往往引起暂时的阴虚阳亢的面赤目赤假象，如我前面介绍我表哥的医案那样。也有阴阳双虚的人，误用辛热发汗通阳之剂而面赤戴阳的。挽救方法以古益元散为稳妥（附子，艾叶，干姜，甘草，人参，葱白，童便，黄连，知母，麦冬，五味子，姜枣，冷服）。
由此我们再来看看仲景是怎样处理这类问题的思路。仲景遇到阴阳双虚而又不太严重者，往往是先救其阳，后救其阴的。如伤寒论第29条：“……作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”用甘草干姜汤回复阳气，炙甘草四两，干姜二两，草是姜的两倍，是比较温和的回阳法，不至于回阳而伤阴。所以回阳之后，即可用芍药甘草各四两专门复阴。故仲景记载的这个医案是成功的。
可以推测，白通汤证也是阴阳双虚之人，感寒下利不止，会加重阴阳双虚，当先救其阳，用轻剂辛热佐咸苦的白通加猪胆汁汤，祛寒湿而止利，回阳而复脉，达到“服汤，脉微续者生”。此即“微虚微实治其实”的成功范例。
若是长期患慢性病，阴阳双虚已极之人，感寒下利不止，虽用白通汤之轻剂，也因辛热耗阴，苦寒和咸寒损阳，仍然会引起亡阳阴竭，虚阳浮越，脉“暴出者死”。所以，白通汤只适用于“微虚微实”之人，而绝不可以用于“大虚”人。
至于仲景为何在本汤证里例出“生”与“死”两种转归呢？就是告诫医者必须仔细辨证，不要误诊，勿虚虚，勿实实。
我想，这样解读《伤寒论》，并付之实践，基本上不会错了。

今再来

说一说少阴病的附子汤证的问题。
上文说了，临证时，究竟属于阳虚为主还是阴盛为主，有时也确实难以截然划分。所以除了设立了白通汤证之外，还设立了附子汤证。
少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之（305）。
少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之（304）。
附子汤与真武汤相比较，附子、白术加陪，而且去生姜加人参。可知这是一个“盛实盛虚治其虚”的方证，也就是通常说的治疗正虚邪实的方证。因而补虚是第一道关口，补虚才能祛邪。所以尚有配合灸法者。采用灸法，是针对背恶寒，阳气虚而寒气甚者。但同时有一个重要条件，那就是“口中和”，不干燥口渴，阴精未亡者，才能采用。如果身体痛，手足寒，骨节痛伴背恶寒而脉沉者，又同时伴有口渴者，说明这是阳气虚阴精也虚，阳和不能布敷，故有类似表寒之现象。补其虚，扶阳救阴，以附子汤治之，不必再辅以灸法。正如陈逊斋所说，太阳为表，少阴也为表，太阳之表可以发汗，少阴之表不可以发汗。意思就是少阴之表，当以扶阳救阴为第一。

李晓德：
真武汤和附子汤药物只有一味之差，都主治肾阳虚，寒湿停滞之患，但是真武汤主治少阴阳气不足，在里之水邪泛滥为主所以附子配生姜温阳宣散水邪。其主证，头昏目眩，心下悸，四肢沉重，下利，小便不利，或者清长，甚至全省水肿。如果只有阳虚，没有水邪，就不是真武汤的适用证，附子汤证主之少阴阳气不足，在外之寒湿凝滞于肌肤经络骨节为主，其主证，身体痛，骨节痛，四肢寒，背恶寒等。治疗重在补元气，益元阳去外在之寒湿，故人生配附子且附子用量倍于真武，张仲景其益元阳元气之旨意可见。可见真武，附子汤皆主治元阳虚，寒湿盛。一个主治在表之寒湿，一个主治在里之寒湿。临床常见这两个类型，但要分别对待，才能精准辩证，精确用药。“口中和”仲景之本意在于少阴表证和阳明经初表证相鉴别，阳明初表证也会有恶寒等表现，《伤寒论》183 184条可见原文。但是阳明初表证只有一日，容易忽略，很快就会出现阳明经证的“口不和”但症状表现与少阴表证极为相似，“口中和”“口不和”是其鉴别诊断的主要依据。

益民老人：
真武汤，附子汤皆主治元阳虚，寒湿盛。这是二者的共同的基本病机，没有错。差别在于真武汤以寒湿之阴盛为主，阴盛导致阳虚，以实为主，故有“仍发热”的阴盛格阳之证。附子汤证的寒湿也是盛的，但元阳虚的程度也比真武汤严重，故为“甚实甚虚”之证。只在虚实程度上辨差别，不必在枝叶上求差别。    少阴病也有口渴，阳虚不化气有口渴，下利损伤津液有口渴。君不见，“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”。君又不见“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴，虚故饮水自救。”所以口中和与不和，口中渴与不渴，是鉴别附子汤证的虚损程度，以便用附子汤时，决定是否配合艾灸。扯到与阳明相鉴别，当然也可以，但路远了点。

今再来

说一说麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证：
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之（301）。
少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯主之，以二三日無證，故微發汗也（302 ）。

上帖说的真武汤证与附子汤证，都属于少阴病的寒化本证。真武汤证的“仍发热”，寒战而“振振欲擗地者”；附子汤证的背恶寒，身体痛骨节痛等，都是寒湿伤元阳而表现在外的证候。不是寒湿伤表之证。故不可发汗，不可用麻黄细辛发汗。否则汗多亡阳。
此二方是治少阴虚寒兼太阳表寒，为平素阳虚体质感受寒邪而设立的方证。观“始得之”或“以二三日无证”，说明没有下利清谷，手足厥逆等证候，本体的阳虚不厉害，可以用辛热或佐以甘温微发汗。相对而言，麻黄细辛附子汤证的寒湿在表较重，故方中没有甘草而有细辛；麻黄附子甘草汤证的寒湿在表较轻，故方中没有细辛而有甘草，甘草温脾阳，资汗源而微发汗。后世的助阳发汗的再造散与麻黄附子甘草汤相仿。

今再来

按气化说学来读《伤寒论》。太阳寒水，少阴君火，少阳相火，君相二火同气，实际按五运而言，只有水火相对，水火阴阳互根互化，相对平衡。失去平衡，或者是阳亢阴虚，或者是阴虚阳亢；或者是阴盛阳虚，或者是阳虚阴盛。不仅仅是水火相争，并且虚实也是相对变化的。这是本专帖的主旨。本来在84楼里已经作了小结。可喜的是，朋友们对这一论题很感兴趣，但在谈到阳虚阴盛的时候，却与朋友们发生了歧义。这也难怪，因为《伤寒论》少阴篇的白通汤证，四逆汤证，历来医家都是按照少阴虚寒来判断的，面赤戴阳也多数说成是“阴盛格阳”所致。在争论中，朋友们多引用龙雷之火，相火，阴火这一类比较抽象概念而内涵多义词语，所以难以达到一致的认同。
在郑钦安的《医理真傳》里，把人身的真阳冠上许多名词，如相火，君火，龙雷之火，无根火，虚火等。把病机名称冠之以元气不纳，元阳外越，真火沸腾，肾气不纳，气不归元，孤阳上浮，虚阳上冲等名目。命名越多，越是造成混乱。如“阴火”，有人认为是心火，有人认为是肾火，龙雷之火，有人认为是脾胃虚火，争论不休。而所谓龙雷之火，可以解释为阴盛格阳之火，也可以解释为元阳外越之火。所以我建议，大家读《伤寒论》，除了君火和相火遵《内经》旨意可以运用之外，其余杂七杂八的火，不必用来说《伤寒论》之理，以免造成紊乱。只在阴阳表里寒热虚实之八纲上来推求旨意，就是再好不过的了。
八纲辨证加上标本中气的辨证，用来解读《伤寒论》，就能执简御繁，起到事半功倍的收获，读一遍就可以了解大概主旨，多读几遍再结合自己的临证感悟，或参考别人的论述和经验，就可以辨别是非。
如317条：“少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”
首冠之以“少阴病”，就要考虑少阴统主水火，水为阴火为阳。其主证是“下利清谷”，《内经》讲：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。那么为何说“里寒外热呢？这就要辨表里寒热虚实了。接下来有“手足厥逆，脉微欲绝”，提示这是属于虚寒。接下来有“身反不恶寒，其人面色赤”，这一个“反”字很重要。因为内（里）为本，外（表）为标，标本不一致，標是假象，本是真的。所以可以推断出这是一个內真寒外假热的的病证。“或腹痛，或干呕，或咽痛”这三个或然证的病位都在内，痛呕皆属寒无疑。最后一句“或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，是说由于下利无度，最终导致阴液阴精亡失，因而“利止”即无物可下，同时阳气无所依附，所以有面赤戴阳，身反不恶寒的假象。这就可以判断病机是大虚大寒，虚阳浮越。用“通脉四逆汤主之”，即是用通脉四逆汤加人参和葱治之。“病皆与方相应者，乃服之”，即是证候与病机皆相应者才可服之。这就是用八纲结合标本辨证的思维过程。
315条：“少陰病，下利，白通湯主之。”是说少阴寒化，下利不止，用白通汤。是实寒还是虚寒呢？看315条：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。”
少阴病寒化而下利脉微者，当然是属虚寒。虚到什么程度呢？主要从下利止与不止，是否有戴阳证来判断。此证“利不止”则是阴精未竭，还有物可下，提示虚寒不太甚，并且没有“身反不恶寒，其人面色赤”的假热，这也提示不是寒极。之所以厥逆无脉伴有干呕心烦者，是因为阳明胃关气机不能顺降，气化不能升降周流，心脉被寒湿郁滞，脉道不通畅之故。阳气郁滞不通是微实，虚寒不太甚是微虚。所以病机属于“微虚微实”，当先治其实。这是相对通脉四逆加人参汤证的大虚大寒而得出的结论，尽管病情也是十分严重的。
病机判断明确，服用白通加猪胆汁汤则脉“微续者生”。若是本来属于大虚大寒之通脉四逆加人参汤证，误用白通汤通阳，阳虽通而阴精亡，则“服汤，脉暴出者死”。
识得阴阳表里寒热虚实，识得标本中气，识得五运六气与《伤寒论》的辨证关系，整个《伤寒论》也就比较容易解读，不光只是通脉四逆与白通如此而然。

李晓德：
我反复看了您的这次的解读，能让我信服了许多，通脉四逆汤加人参相对白通汤来证来说，通脉四逆汤阴损更重，几乎无利可下而出现阴盛格阳，而张仲景制方仅仅只加人参温阳且补阴精之物，而且加大了附子干姜温阳之物？难道张仲景忘记了孤阴不长，孤阳不生的道理？其用意是阳中求阴吗？而白通汤加猪胆汁，用了葱白通阳为君药，而且附子干姜用量反而小，并且加了猪胆汁，人尿等必人参清热滋阴强的多的药物，这首方剂，张仲景似乎更加注重滋阴，助阳似乎用的比例很小，其用意是阴中求阳吗？你老的“微虚微实”（微虚微寒容易理解一些）“大虚大寒”这个虚是指阳气而言吧，寒是指阴损的程度吧？如果是这样你老的解读就好理解一些了，否则就会让读者容易产生误解的。

益民老人：
1、通脉四逆汤证的戴阳，是虚阳外越，本质是大虚大寒，虚寒是无力格阳的，所以不能够称之为“阴盛格阳”，这一点我已经反复讲了多次了。
2、通脉四逆汤加人参为大虚大寒而设，是因为下利无度，阳随阴脱，最后无利可下的时候，阳亡阴竭就已经达到了极限，所以是大虚大寒险证。
3、临证的病情变化多端，事实上从历代的医案来看，虚阳外越，大虚大寒之证，也不光只是因下利而引起，凡慢性杂病，阴阳双虚之人，误服大辛大热的附子纯阳之剂，或误用辛温发汗之剂，都可以出现虚阳外越之险证，视其伤阴的程度，也不一定要用通脉四逆汤原方，您看看前面我介绍的古益元汤，实际就是在通脉四逆汤的基础再加上一两味滋阴之品。总之，虚阳外越的用方用药，必须在回阳救逆的同时加进人参等甘寒之品，加多加少，要看阴精虚损的程度。通脉四逆汤也有加猪胆汁之方，是不是要加，也就是要看具体病情的需要。回阳救逆当然是主要的，阳生阴长嘛。但阴根没有了，再怎么阳生，阴也不会长的。

web888crc

很好。编辑整理还是很费些时间的。另外，益民老人还没有出太阳、少阳。

hawk113924

很好，留个爪印，下次细读。