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医方真谛-----手脚冰凉就用当归四逆汤

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发表于 2012-9-23 11:38:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
入冬以后有不少青年女性找我咨询和治疗手脚冰凉,而且不少网友也问到这个问题,甚止有的人问得更细,能否常喝阿胶或是吃大枣桂圆。这么多人关心这个问题,看来不是个小问题,所以有必要谈一谈这方面的话题和治疗。
手脚冰凉,尤其是青年女性,不是什么大问题,也不是什么疑难杂证,早在二干多年前,医圣张仲景就解决了这个问题。《伤寒论》351条谈的就是这个问题。“原文:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”
当归四逆汤:当归三两(45g)  桂枝三两(45g)  芍药三两(45g)  细辛三两(45g)  甘草二两(30)炙  大枣二十五枚  通草二两(30)  上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。[括号内剂量为我临床习惯用量]。
看看,医圣治疗此病多么详细,有证有方有服法。言简意赅,易于操作。此病临床上多见,辨证起来并不复杂,血虚寒滞,四字足也。血虚,脉细欲绝,不足么;手足厥寒,即四肢冰凉,寒凝么。治法:当归加桂枝汤补血养血,细辛通草温阳散寒。桂技汤本身就是一付滋阴和阳的温补剂,再添当归和加重大枣用量共成补血重剂;细辛生姜亦是辛温良药,为仲景散寒之常规用药,如嫌力量不足,352条补之,再加入吴茱萸加重生姜;通草为通络之药,临床上我常用丝瓜络代替。此方治疗手脚冰凉为正治之方,临床效果显著。下举一例示之:
2009年,曾在乐仁堂治电子市场一青年妇女,二十八九岁,中等个子,微胖面白,记得当时是秋末乍凉还暖,找到我耍求治疗月经过少稀发,刻诊:舌淡苔白,脉沉细无力,月经每次来时仅两天就结束,量少色淡,还未入冬就已把羽绒服穿上,帽子戴上,一付全副武装的样子,我问就那么冷么?答曰:全身不暖和,尤其是手脚冰凉,已经有十来年了,于是我细观双手色白透着微紫暗,触之确实冰凉。饮食一般,基本二便正常。精神尚可,略有乏力头晕。病人问除了治妇科能否把手脚冰凉一起治一下,为这她看了很多中医都效果不大,经人介绍常吃桂附地黄丸也是不见好转。我说治的不对证,此乃血虚寒凝,当归四逆汤证。于是当归四逆汤合温经汤治之,先予十付药,二诊时告之,药后已不太冷了,现已脱去羽绒服,仅穿毛衣。要求继续治疗,处方当归四逆汤合四物汤:
当归30g  桂枝30g  赤芍30g  细辛15g  丝瓜络20g  川芎10g  熟地60g  丝子15g  鸡血藤15g  生姜30g  炙甘草15g  大枣15个(切)  十付,水煎服。三诊时告之,月经已来过了,量已稍多,共来了四天,全身已不怕冷,触之双手已不冰凉,病人甚喜。后以此方为主加工成蜜丸又服三月,彻底治愈。
临床上我治疗此证比较多,尤其是青年女性,西医多归为末梢血液循环不好或雷诺氏证,亦有认为是缺铁性贫血。也没有什么好的办法。在这方面中医治疗却是长处,治疗起来效果还是好的。主要方子就是当归四逆汤为主进行加减,实践证明仲景不欺我也。
然而有时我也很惑然,前一段时间,有一个北京的网友,22岁,青年女性,求治此证,说一到冬天手脚就特别冰凉,说在北京,找了很多中医,都大医院的,吃了很多药都不见效,很是悲观,问我真的是无治了么?我听后甚是谔然!这并不是什么难治之证,一个中医怎么就治不了呢?为此,我小题大作,抽空写了这篇文章,说明此证易治,也请青年学子不要轻之和惧之此证。得法得方易耳!
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发表于 2012-9-23 12:27:45 | 显示全部楼层
好经验,学习了

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发表于 2012-9-23 12:38:47 | 显示全部楼层
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发表于 2012-9-23 14:50:10 | 显示全部楼层
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发表于 2012-9-23 16:43:22 | 显示全部楼层
楼主:请问当归四逆汤与四逆散如何区别?

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发表于 2012-9-23 16:47:55 | 显示全部楼层

回 wqpzm 的帖子

wqpzm:楼主:请问当归四逆汤与四逆散如何区别? (2012-09-23 16:43) 
同问,请赐教。

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发表于 2012-9-23 17:22:07 | 显示全部楼层
谢谢分享。 [s:184]

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发表于 2012-9-23 18:18:37 | 显示全部楼层
学习了
夫医者,非仁爱不可托也;非聪明理达不可任也;非廉洁淳良不可信也。

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发表于 2012-9-23 19:32:36 | 显示全部楼层
[s:185]好

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发表于 2012-9-24 06:13:05 | 显示全部楼层
好经验,  感谢分享.

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发表于 2012-9-24 08:10:41 | 显示全部楼层
当归四逆汤是有真寒

四逆散只是内外不能通达导致

不对请指教,多谢!

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发表于 2012-9-28 20:15:12 | 显示全部楼层
分析的太棒了,学习

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发表于 2012-10-7 14:17:52 | 显示全部楼层
加减也很重要

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发表于 2012-10-7 20:47:22 | 显示全部楼层
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发表于 2012-10-8 20:35:08 | 显示全部楼层
当归四逆汤我用过多次,主要是治疗未破冻疮。只是剂量为您的三分之一而已,而且细辛的剂量,药铺最多也只给5克而已,更有甚者,仅用手指拈一丁点儿。我每年冬季手就会肿成包子,吃2~3剂即能平复,只是苦于每年复发。看来今年可以加大剂量,希望能根治手脚冰冷的顽疾。

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发表于 2012-10-13 14:58:16 | 显示全部楼层

回 aladhhjfsl 的帖子

aladhhjfsl:当归四逆汤是有真寒

四逆散只是内外不能通达导致

不对请指教,多谢! (2012-09-24 08:10) 
不是理论,临床如何区别?

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发表于 2012-10-13 21:59:34 | 显示全部楼层
现在的学生太注重学历,而忽视了实力,而大医院又特别看重学历,很多有才之士不能物尽其用,就仅仅因为没学历,在中国,学历和实力几乎成反比,这也是大医院医疗事故频发的只要原因,悲乎

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发表于 2012-10-14 14:10:43 | 显示全部楼层
我到冬天也是手脚冰凉,严重时腰以下都是凉的,看来四逆汤也适合我

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发表于 2012-10-18 17:14:05 | 显示全部楼层
经方真有效。[s:184]

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发表于 2012-10-18 20:58:44 | 显示全部楼层
疗效确实好

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发表于 2012-11-21 16:42:37 | 显示全部楼层
学习了,确实是好啊

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发表于 2012-11-21 22:33:06 | 显示全部楼层
谢谢分享经验,当归四逆汤我也经常用来治疗手足阙冷的患者,但是细辛的用量最多只用到10克,不知道楼主在能否分享一下临证中用到45克细辛的宝贵经验吗(包括患者服药后的反应等等)?

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发表于 2012-11-22 14:39:12 | 显示全部楼层
看来楼主的用药剂量是很具胆识的, 能不能介绍这方面的经验?吃了30-45克桂枝,30-45克细辛数周,病人没有一点上火的表现吗?

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发表于 2012-11-22 18:45:40 | 显示全部楼层
我昨天就自己用了15克,服后口麻5分钟左右,其他没反应。

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发表于 2012-11-23 08:34:53 | 显示全部楼层
我是一名老病号,到了冬天手脚很凉 每年的冬季手脚总是生冻疮,阴虚内热,口腔溃疡时发,能喝当归四逆汤吗?

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呼吸顺畅,是我努力要

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发表于 2012-11-23 09:11:20 | 显示全部楼层
[通草为通络之药,临床上我常用丝瓜络代替]记住了。
呼吸顺畅。

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发表于 2012-11-23 12:00:17 | 显示全部楼层
鸡血藤代替通草,既可以养血,又能疏通经络,不错的思路。丝瓜络偏于凉,量要少一点。

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发表于 2012-11-23 12:37:24 | 显示全部楼层
好经验,以后多分享

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发表于 2012-12-1 22:57:54 | 显示全部楼层
好经验啊  分享了啊

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发表于 2012-12-16 16:19:33 | 显示全部楼层
好经验啊  分享了

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发表于 2013-1-18 22:56:54 | 显示全部楼层

回 浪剑琴心 的帖子

浪剑琴心:谢谢分享经验,当归四逆汤我也经常用来治疗手足阙冷的患者,但是细辛的用量最多只用到10克,不知道楼主在能否分享一下临证中用到45克细辛的宝贵经验吗(包括患者服药后的反应等等)? (2012-11-21 22:33) 
同问,谢谢赐教

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 楼主 发表于 2013-1-21 16:22:19 | 显示全部楼层

回 春生夏长 的帖子

春生夏长:同问,谢谢赐教 (2013-01-18 22:56) 
通阳逐寒倚细辛   说起细辛这味药,我真是爱恨交加。每当我读到名医妙案中,用重剂细辛治大病疗顽疾时,心中总是拍案叫绝,爱的手中发痒,总想跃跃己试。然而又每每受到谚语“细辛不过钱,过钱命相连”掣肘,不敢重用而恨恨不巳。
   细辛能不能重用并为我所使?几十年的临证下来了,我可以负责的说,可以重用,而且很好使,掌握好没有什么毒性和危险。并非是前人陈承李时珍等人所言,危险多多。其所言缺乏实践依据,人云亦云危言耸听。
   对于细辛的重剂使用,我经历了一个很长的认识和实践的过程。
   早年在学习中医时受教科书和细辛谚语的影响和束缚,不敢越雷池一步,细辛从未超过一钱三克。后来又读到伤寒大家刘渡舟先生用小青龙汤的医案,其中谈到,一男性患者咳喘用其它药不效,刘老三付小青龙汤就搞定,该患者奉此方为神方,连续服用一冬,结果引起心衰住院,险些丧命。对此,刘老特别告诫细辛不可重用长用轻易用。因我早年学医时特别崇拜刘老,所以也就把他的话当做了圣经。而后一直不敢重用长用细辛,错过了早早就掌握细辛的正确运用。实为遗憾。然而,因为我读书较多也杂,每每看到重用细辛的医案和报道,加之燕赵名医刘沛然的《细辛与临床》一书的冲击,使我想重新实践重用细辛的热情又在心中燃起。这也和我每年重温一遍《伤寒论》不无关系,每当我读到仲景先圣用细辛的方证条文时,不禁就想两干多年前,细辛一用3-5两,一两按15克折算远远也超过一钱三克,为什么都没有事呢?即然前圣后贤都敢大量用,我为什么不能效仿之。本着胡适的大胆设想,小心求证的思想,我又开始了重用细辛的实践路程。
   在治疗痰饮咳喘小青龙证时,细辛先用10克,无副反应。有了初步的经验以后,细辛的用量我基本上是从10克起步,5克5克递增,一直用到过60克,也未见什么危险和反应。但临床效果却大不一样。除了痰饮证我用小青龙汤一般用15克到30克外,对于其它重症如心动过缓一般都是30克起步,一直加到心率正常为止。在治疗脉管炎,风湿痹证都是30克60克的用,通阳驱寒作用特别显著,非此不行。
   在此要说明一点,我的用法和刘沛然老中医的用法不同,刘氏是后下轻煎,我是先下久煎。其原因是:现代药理研究发现,细辛含挥发油2.7%一3.0 9%,其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60%),有毒成分是黄樟醚(占8%),如果单以细辛研末冲服,用量仅4~5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应,这与《本草纲目》所言“单用末不可过钱,多则气闷塞不通者死”十分吻合。但若用作汤剂,因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚,所以经煎煮30分钟后,煎汁中还保存着一定量的有效成分甲基丁香酚,而有毒成分黄樟醚的含量经过久煮挥发已大大下降,不足以引起中毒,故而,在大剂量用细辛时采用先下久煎的方法。实践证明我用此法一不影响疗效,二不产生毒性。这么多年从未出过事故。
  自从我学会用重剂细辛后,每每在治疗一些疑难杂证中屡屡得手,心中甚喜。细辛重剂我经常用于慢性气管炎咳喘证,过敏性鼻炎,寒性便秘,风湿疼痛,血栓性脉管炎,及一些不明非热性包块等。其特征为寒疑痹阻,阳气不通,用量为10---100克不等,据证用量。下举一例示之:
  2006年3月间,曾治一谭姓,女,32岁。经人介绍来我处要求治疗过敏性鼻炎。已近十年病史。刻诊:面白胖,穿戴严实,怕风,鼻塞,清涕不断,纳少,易感冒,月经偏少。舌胖大质淡,苔白腻厚,脉沉细无力。二便基本正常。辨证为气虚感寒,肺窍不利。处方:玉屏风散十桂枝汤十平胃散加减。
  生黄芪30g  党参30g  防风10g  苍术10g  桂枝15g  白芍15g厚朴12g  陈皮12g  桔梗6g  细辛10g  辛夷10g  石菖蒲15g   生甘草10g  生姜6片  大枣3个。 5剂,水煎服。
  一周后复诊,述之:除吃饭稍好些,不太恶风了,鼻塞流涕,外甥打灯笼---照舅(旧)。病人再次强调主要想看鼻炎。余证脉舌象变化不大。我诊后,稍沉思一刻,认为是证对药轻。仍用上方,将其中的细辛改为30克再服5剂。三诊,病人告之,这回有效,鼻子时通时不通,鼻涕也少多了,很是高兴,要求继续治疗,效不更方,细辛再次更改为45克,又服5剂,效佳,后以此方,细辛45克坚持用药50天,十年锢疾终于蠲除。
  按:此案治疗成功,除了用方正确外,关键在于重用了细辛。量小,杯水车薪,无助于蠲除十年陈寒。这一点尤为重要。通过多年运用细辛,除了要掌握我说的逐步递增和先下久煎的方法外,还要注意四点:用细辛等处方时一定要抓住“四个不”,即患者一不口渴,二不舌红,三不苔黄,四不脉数(速)。如有其中之一或二者出现,则则表示患者阴血伤而有虚热也。阴伤有热不能用辛温之细辛,切记!切记!

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发表于 2013-1-21 20:41:24 | 显示全部楼层
说到上面的四逆汤和四逆散的区别,我找到了下面这段话,大家看看参考一下,是否可以解释。

四逆散方解】四逆散中,柴胡疏畅肝气,芍药与枳实相配合调和气血,甘草能缓急,肝苦急,急食甘以绶之。此方的主治证很难确定,究竟算什么病,争论很大。我们从方剂来分析,主要的症状就是手足不温、手足厥冷。四逆散证是阳气被郁,脾气虚,脾主四肢,四肢禀气于脾,所以阳气不能宣达于四肢,则手足不温,并不象阴盛阳微的四逆汤证,不仅手足厥冷不会那么厉害,而且部位也不同,就只局限于手足冷,在阳气郁极的时候可以升一下,暂时能够缓解。但此阳气升,终究不是病除,所以缓和一会后还会再冷。四逆汤证的手足厥冷是手足厥冷从手冷到肘部,脚冷到膝部。四逆散证的手足不温,用手握住,不会越握越冷,而四逆汤证无论如何握住也不会热、不会温,这些在症状上有区别。其他的下利、咳逆、悸、小便不利、腹中痛、泄利后重等都是或见证,所以在方后附有出现每个症状时须加的药,说明由于脾气虚,阳气被郁,肝脾之气不舒,血脉不和的程度不同。因肝主疏泄,调节血行。过去的痰厥、热厥、阳劂、气劂等到各种劂证,各家都有不同见解。此方要注意服法,每次只吃方寸匕的散剂,一日三次,从用药分量来看不多,可见所治的证并不重。气劂,并不能因为气属阳就放在阳劂中,要把四逆散的方药配伍讲清楚。首先药量不同,更主要的还是要通过加减药物的分析说明所治证的病机。此方被说成是调和肝脾之法,是疏肝理脾之气的方剂,是调和肝脾方中的基本方。
    ————《王绵之方剂学讲稿》137—139页

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发表于 2013-1-21 22:18:43 | 显示全部楼层
楼主讲得真好,经验之谈,感谢分享!学习了!

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发表于 2013-1-22 15:46:26 | 显示全部楼层
好经验,学习了。

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发表于 2013-1-22 20:07:45 | 显示全部楼层
是用通草还是木通?请教

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发表于 2013-1-25 13:12:21 | 显示全部楼层
Mark.
学习了。 感谢

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发表于 2013-1-27 18:57:24 | 显示全部楼层
学习了,谢谢!

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发表于 2013-3-17 20:54:07 | 显示全部楼层
谢谢!多多学习

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发表于 2013-3-17 21:49:50 | 显示全部楼层

回 桂枝尖 的帖子

桂枝尖:是用通草还是木通?请教 (2013-01-22 20:07) 
通草太贵,川木通也可

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发表于 2016-2-1 17:16:08 | 显示全部楼层
血虚寒滞,四字足也。血虚,脉细欲绝,不足么;手足厥寒,即四肢冰凉,寒凝么。治法:当归加桂枝汤补血养血,细辛通草温阳散寒。桂技汤本身就是一付滋阴和阳的温补剂,再添当归和加重大枣用量共成补血重剂;细辛生姜亦是辛温良药,为仲景散寒之常规用药,如嫌力量不足,352条补之,再加入吴茱萸加重生姜;通草为通络之药,临床上我常用丝瓜络代替。

西医多归为末梢血液循环不好或雷诺氏证,亦有认为是缺铁性贫血
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发表于 2016-2-1 17:16:51 | 显示全部楼层

回 古道廋马 的帖子

古道廋马:通阳逐寒倚细辛   说起细辛这味药,我真是爱恨交加。每当我读到名医妙案中,用重剂细辛治大病疗顽疾时,心中总是拍案叫绝,爱的手中发痒,总想跃跃己试。然而又每每受到谚语“细 .. (2013-01-21 16:22) 
通过多年运用细辛,除了要掌握我说的逐步递增和先下久煎的方法外,还要注意四点:用细辛等处方时一定要抓住“四个不”,即患者一不口渴,二不舌红,三不苔黄,四不脉数(速)。如有其中之一或二者出现,则则表示患者阴血伤而有虚热也。阴伤有热不能用辛温之细辛

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发表于 2016-2-1 17:18:04 | 显示全部楼层

回 wqpzm 的帖子

wqpzm:不是理论,临床如何区别? (2012-10-13 14:58) 
当归四逆汤,还是偏桂枝的人,白瘦。四逆散,柴胡人,柴胡脸。从脉应该也可以辨别。

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发表于 2016-2-1 22:29:24 | 显示全部楼层
是否还应该加一条:煎药时千万别加盖。

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发表于 2016-2-2 14:51:57 | 显示全部楼层
好案,临床上对于这样的病人我也是选此方,只是剂量上没你大胆,学习了,以后不能拘于书本,要在临床实践中摸索前进!

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发表于 2016-2-10 16:23:07 | 显示全部楼层
治手脚冰凉不一定都用当归四逆汤,要根据不同的病因病机而选方,如脾胃虚寒要用附子理中汤加减,肾虚寒要用右归丸加减,,,,,,,,不能一概而论。

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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2016-2-11 12:58:11 | 显示全部楼层
经验极佳,但是文章标题不太严谨,恕直言。
学经方,用经方,学致以用,用经方,学经方,学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng

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发表于 2016-2-12 18:15:49 | 显示全部楼层
如果手不冰凉,只是脚冰凉,用什么药比较好?

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发表于 4 天前 | 显示全部楼层
宝贵的临床经验,值得大家借鉴!
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