用药传奇----通阳逐寒倚细辛

古道廋马

通阳逐寒倚细辛   说起细辛这味药，我真是爱恨交加。每当我读到名医妙案中，用重剂细辛治大病疗顽疾时，心中总是拍案叫绝，爱的手中发痒，总想跃跃己试。然而又每每受到谚语“细辛不过钱，过钱命相连”掣肘，不敢重用而恨恨不巳。
细辛能不能重用并为我所使？几十年的临证下来了，我可以负责的说，可以重用，而且很好使，掌握好没有什么毒性和危险。并非是前人陈承李时珍等人所言，危险多多。其所言缺乏实践依据，人云亦云危言耸听。
对于细辛的重剂使用，我经历了一个很长的认识和实践的过程。
早年在学习中医时受教科书和细辛谚语的影响和束缚，不敢越雷池一步，细辛从未超过一钱三克。后来又读到伤寒大家刘渡舟先生用小青龙汤的医案，其中谈到，一男性患者咳喘用其它药不效，刘老三付小青龙汤就搞定，该患者奉此方为神方，连续服用一冬，结果引起心衰住院，险些丧命。对此，刘老特别告诫细辛不可重用长用轻易用。因我早年学医时特别崇拜刘老，所以也就把他的话当做了圣经。而后一直不敢重用长用细辛，错过了早早就掌握细辛的正确运用。实为遗憾。然而，因为我读书较多也杂，每每看到重用细辛的医案和报道，加之燕赵名医刘沛然的《细辛与临床》一书的冲击，使我想重新实践重用细辛的热情又在心中燃起。这也和我每年重温一遍《伤寒论》不无关系，每当我读到仲景先圣用细辛的方证条文时，不禁就想两干多年前，细辛一用3-5两，一两按15克折算远远也超过一钱三克，为什么都没有事呢？即然前圣后贤都敢大量用，我为什么不能效仿之。本着胡适的大胆设想，小心求证的思想，我又开始了重用细辛的实践路程。
在治疗痰饮咳喘小青龙证时，细辛先用10克，无副反应。有了初步的经验以后，细辛的用量我基本上是从10克起步，5克5克递增，一直用到过60克，也未见什么危险和反应。但临床效果却大不一样。除了痰饮证我用小青龙汤一般用15克到30克外，对于其它重症如心动过缓一般都是30克起步，一直加到心率正常为止。在治疗脉管炎，风湿痹证都是30克60克的用，通阳驱寒作用特别显著，非此不行。
在此要说明一点，我的用法和刘沛然老中医的用法不同，刘氏是后下轻煎，我是先下久煎。其原因是：现代药理研究发现，细辛含挥发油2.7%一3.0 9%，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚（占60%），有毒成分是黄樟醚（占8%），如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应，这与《本草纲目》所言“单用末不可过钱，多则气闷塞不通者死”十分吻合。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，煎汁中还保存着一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量经过久煮挥发已大大下降，不足以引起中毒，故而，在大剂量用细辛时采用先下久煎的方法。实践证明我用此法一不影响疗效，二不产生毒性。这么多年从未出过事故。
自从我学会用重剂细辛后，每每在治疗一些疑难杂证中屡屡得手，心中甚喜。细辛重剂我经常用于慢性气管炎咳喘证，过敏性鼻炎，寒性便秘，风湿疼痛，血栓性脉管炎，及一些不明非热性包块等。其特征为寒疑痹阻，阳气不通，用量为10---100克不等，据证用量。下举一例示之：
2006年3月间，曾治一谭姓，女，32岁。经人介绍来我处要求治疗过敏性鼻炎。已近十年病史。刻诊：面白胖，穿戴严实，怕风，鼻塞，清涕不断，纳少，易感冒，月经偏少。舌胖大质淡，苔白腻厚，脉沉细无力。二便基本正常。辨证为气虚感寒，肺窍不利。处方：玉屏风散十桂枝汤十平胃散加减。
生黄芪30g  党参30g  防风10g  苍术10g  桂枝15g  白芍15g厚朴12g  陈皮12g  桔梗6g  细辛10g  辛夷10g  石菖蒲15g   生甘草10g  生姜6片  大枣3个。 5剂，水煎服。
一周后复诊，述之：除吃饭稍好些，不太恶风了，鼻塞流涕，外甥打灯笼---照舅(旧)。病人再次强调主要想看鼻炎。余证脉舌象变化不大。我诊后，稍沉思一刻，认为是证对药轻。仍用上方，将其中的细辛改为30克再服5剂。三诊，病人告之，这回有效，鼻子时通时不通，鼻涕也少多了，很是高兴，要求继续治疗，效不更方，细辛再次更改为45克，又服5剂，效佳，后以此方，细辛45克坚持用药50天，十年锢疾终于蠲除。
按：此案治疗成功，除了用方正确外，关键在于重用了细辛。量小，杯水车薪，无助于蠲除十年陈寒。这一点尤为重要。通过多年运用细辛，除了要掌握我说的逐步递增和先下久煎的方法外，还要注意四点：用细辛等处方时一定要抓住“四个不”，即患者一不口渴，二不舌红，三不苔黄，四不脉数（速）。如有其中之一或二者出现，则则表示患者阴血伤而有虚热也。阴伤有热不能用辛温之细辛，切记！切记！

丹参

细辛，黄连，我用10克，卫生局的领导就骂人。

傅军伟

好感谢！

为伊

细辛应用指征就是有大量寒性分泌物，可合参黄师之论

jtlzl18

拜读.

chenkuansheng

经验实在，真实，感谢分享

dream305

好经验，佩服楼主这种不断探索，实事求是的精神！

默默无闻

不断学习， 善于思考，大胆尝试，这就是你成功的秘诀。而又能无私地把自己的经验奉献出来。你是一个真正的中医，是我们学习的榜样。向你致敬！

flyinging

细辛我最多用过15克，除了舌麻外没其他副作用

一个宅人

拜读学习了！不过文中所说刘老，可能是说的对小青龙汤的慎用。不知楼主所提到的是否下面这一段：
在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。

我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了药以后症状减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子。叶天士在《临证指南医案〃喘门》中记载了两张治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。
               ——《刘渡舟伤寒论讲稿》

古道廋马

一个宅人:拜读学习了！不过文中所说刘老，可能是说的对小青龙汤的慎用。不知楼主所提到的是否下面这一段：
在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气， .. (2012-10-09 08:53) 

不是这个医案。

rst39583

好经验谢谢了