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下面一则医案是大五在广东省中医院实习的一个病案，治疗颇费了心思……
患者一般资料：韦某某，女性，74岁于2009-11-11以膝骨关节病（双膝骨性关节炎，右侧为重）收入广东省中医院骨三科。既往有帕金森病3年，现症见右手腕及下颚震颤。
一.查房记录
2009-11-17（右膝置换术后第一天）
下午开始发热，复查血象进行性下降，考虑为吸收热，为机体应激反应，嘱患者多饮水。内服汤药以骨科术后活血化瘀通用方桃红四物汤加减，进叁剂。
2009-11-20查房：
发热一直未退。患者自述平素汗多，服用知柏地黄丸后汗出减少，又执于市习午后及夜间发热多为阴虚之论，且患者有震颤症状，故惯以阴虚发热、阴虚风动证治，急书以叁剂大定风珠+定风汤（何首乌、白蒺藜）。
2009-11-23查房：
上方叁剂服尽，不仅发热不退，患者自述饮中药后出现胸闷欲呕等全身不适，余疑之，愕然。因患者家属怀疑发热为中药所致，故要求暂停内服汤药。
2009-11-26查房：
停中药三天患者仍低热不退，下午5-7点潮热，恶寒一阵继之出现发热。10天发热未除，故详加问诊：纳不进，心烦欲呕，颈肩部不适，出汗多，腹胀，小便出现频繁（20余次/天），大便调。右手腕及下颚震颤。舌淡略胖，苔白微腻，脉沉滑尺浮。小便常规无异常。
中医辨证分析：《伤寒论》96条：“太阳中风五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”又《伤寒论》84条：“太阳病，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”；思之震颤象如风起涟漪，乃水气相击所致。下午5-7点（酉时）发热，乃膀胱主时；少腹满（腹胀），小便不利（小便频），考虑为膀胱气化不利，可予五苓散助膀胱气化。且颈肩部属太阳、少阳经无疑，综合分析认为此属太少合病，乃气化、枢机不利，水饮作祟所致，予以小柴胡汤+真武汤+五苓散伍剂进退。
2009-11-29查房：
服用上方两剂后低热已退，肢体震颤明显减轻！然小便频急如前？？？，纳谷不馨。
2009-11-30
下午再次出现低热，小便仍多。患者精神机体较差，故予氨基酸加强营养，灯盏花素针活血通络。怎料翌日患者小便则渐转正常！惊呼！小便如常究竟为何所为？！ （注明：12-1和12-2因输血、输注白蛋白出现寒战高热，未予讨论。）
2009-12-2至2009-12-9
期间仍反复低热不退，患者精神恍惚，术膝伤口疼痛较甚，时或胸闷等不适，叹气则舒，纳呆，失眠，二便调。舌淡略胖，苔白微腻，脉沉滑。查各癌标未见异常。
中医辨证：考虑术后伤气伤血，低热、神疲、喜叹气此非中气下陷、阴火上冲呼？中气不足，中焦脾胃之枢纽失常，导致升降失调：清阳不升故而出现乏力、喜叹气；浊阴不降可见胸闷、纳呆、低热。故再次改弦易辙大胆书以补中益气汤合张锡纯升陷汤化裁。
2009-12-9查房：
药后患者精神慢慢转佳，胃纳亦有所好转，但仍述下午5-7点低热（37.8℃左右），自诉发热时则全身不适，莫可名状。眠差，今日小便次数复多（平均半小时一次），大便可。舌淡略胖，苔白微腻，脉沉滑。查体：术膝肿热疼痛，不红，肤温较高。
辨证分析：患者仍低热不退，且有情志不畅，考虑术后多气血瘀滞，此非血郁发热呼？！ 暂予血府逐瘀汤+四神煎两剂试之，以观效机。
2009-12-11查房：
患者神清，精神好转，已无发热，术膝疼痛肿热明显减轻，纳眠见好转，小便正常，大便可，舌脉同前。12月14日患者诸症改善出院。
二.辨证得失体会
1．中医治病可以完全撇开现代西医的病名，只要按照其本身的辨证论治来，往往可以起到意想不到的效果。治病既要知常法，更要熟知一些特殊情况。不拘常法，方可灵活变通，这样才不至于落入俗套。中医治病的精髓便在于此。
2．浅谈水饮颤证
《伤寒论》67条：“伤寒论若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略》水气病篇：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动，防己茯苓汤主之。”“身为振振摇”、“四肢聂聂动”及真武汤之“身瞤动”岂非颤之异词呼？！今之吾辈所论颤证，动不动言阴虚风动。然者颤证不仅仅如是。象之，以石击之水，则起涟漪；亦如刮风则起浪。水浪即如颤也，石击、刮风即如《金匮要略》水气之气也。因此本人认为阳虚水饮内泛所致颤证可有之。怪病多痰，怪病多饮，水饮颤证也就不难理解了。
3．论血郁发热
详细阅读本医案后，请容许我多问几个为什么：一为什么小柴胡汤能解决发热而不能解决小便频急问题？二11-30那天为什么加了灯盏花素针翌日小便就正常？三为什么血府逐瘀汤能尽愈发热、小便问题，而桃红四物汤却不能治愈发热？其实仔细分析则不难发觉有两个很重要的知识点。
一是血郁与血瘀的问题；二是血瘀与小便的关系。只要弄清楚这两点，一切都好解释了。血郁与血瘀的问题即是血府逐瘀汤与桃红四物汤、灯盏花素针的不同；血瘀与气郁不同即是血府逐瘀汤与小柴胡汤的区别。《金匮要略》水气病篇有“血不利则为水”之语，即本病所谓江河淤阻，河堤决也！血瘀可以导致小便的问题，也即加了灯盏花素针小便就见好转的情况。然为何桃红四物汤、灯盏花素针解决不了发热的问题，其根本在于血府逐瘀汤还有疏通气机，使瘀血之郁得宣散；小柴胡汤退热却不能治愈小便频急，缘于它只能解决一时之气郁而未能散久滞之瘀血故耳。
曾忆起王清任《医林改错》血府逐瘀汤有治晚发一阵热的记载，则恍然大悟。
此外补中益气汤整体调理患者乏力、纳差等症状效果尚可，可以考虑其枢转中焦有关，也即疏通气机。
4．“血不利则为水”体会
曾回忆一下肢水肿患者，很典型肾阳虚水犯真武汤证，一医生用了真武汤其效果却欠理想。乃提意见说不妨加些活血利水诸如川牛膝、泽兰、地龙等品。孰料效果非凡！《血证论》指出：“瘀血化水” 亦发水肿，诚如也。
以上为本人思考，文中观点及分析若有不当，寄希望论坛诸位不吝赐教：此案颇费周折，或许有更好的治疗方案！！！？ |
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发表于 2012-9-17 19:49:37
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发表于 2012-9-17 20:17:14
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