娄绍昆《青灯古卷夜思长》(四)

loushaokun

“老张，栀子豉汤也是治疗三阳合病的是吗？”
“你说的是大论中的第221条。”
他把桌子上的《伤寒论》拿来，翻到第221条。
   条文云：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬 ，舌上苔者，栀子豉汤主之。
     张丰先生说：“《伤寒论》中有的‘合病’，虽然条文中没有‘合病’二字，但是实质上属于‘合病’。有的比较明显，有的比较隐蔽。如第221条是一个三阳合病，但条文却以‘阳明病’作为开头。然而你认为‘这条条文的三阳合病，治疗的主方是栀子豉汤’，这样理解上半句是对的，但是对后半句这样的结论不合适？”
“为什么？”
“根据大冢敬节的意见，”张丰先生说，“栀子豉汤是这条三阳合病经误下以后而出现‘胃中空虚，客气动膈，心中懊侬 ，舌上苔’时的证治。原先的三阳合病：‘脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重’，应该参考第219条，给予白虎汤为好。如果使用发汗，‘则躁，心愦愦，反谵语’，对于这种病症应该如何处置呢?仲景没有列举方药，大冢敬节的意见，宜于调胃承气汤；如果用温针发汗，其患者‘必怵惕烦躁不得眠’，对于这种病症应该如何处置呢?仲景也没有列举方药，大冢敬节的意见，宜于桂桂枝甘草龙骨牡蛎汤。”
张丰先生的分析使我悠然心会。《伤寒论》原来如此周密细腻，环环紧扣，步步为营，然而我读书却不求甚解，囫囵吞枣，所以得到的知识不成系统，真是惭愧啊。
“老张，陆渊雷认为论中的‘合病’、‘并病’名实不符，你是如何看待这一问题的呢？”
“《伤寒论》中‘合病’、‘并病’的确存在名实不符的现象，”张丰先生说，“然而其中的缘由不是几句话就能够讲清楚的。山田氏从病情的缓急与治法的不同来探讨‘合病’与‘并病’，也是一个研究的角度。他认为：‘并病者邪势缓，而合病则邪势急’。”
“老张，山田氏对合病的治法总结为‘合病则独解其一经’，那他对并病的治法有何总结呢？”
“山田氏认为并病的治法也可以总结为‘并病兼解二经’。所以《伤寒论》中的大柴胡汤治疗少阳阳明并病，柴胡桂枝汤治疗太阳少阳并病，桂枝加芍药汤治疗太阳太阴并病，这些都是运用一个合方兼解二经的并病。”
“汉方家对于合病与并病的诊治是不是一样地看重？”我问。
“日本汉方家更为看重并病，”张丰先生说：“有的汉方家甚至说：‘如果视而不见，有时可能会造成生命危险’。”
“老张，如何给并病一个恰当的定义？”
“对于并病的定义中日医家众说纷纭，莫衷一是。”张丰先生说，“我认为奥田谦藏先生的解释最为妥当与简明。”
张丰先生先生又走回书桌，拉开抽屉，把翻开的《汉方の临床》杂志拿给我，指着其中用铅笔划上记号的部分，说：“日汉字典在桌子上，请你自己读读奥田谦藏先生的这段话。”
   几年来我在张丰先生的敲打下断断续续地学了一点日文，可以在字典的帮助下勉强地阅读《汉方の临床》杂志。我把《汉方の临床》杂志接了过来，看到了用铅笔划上记号的一段日文：
    キャリアを开始、して、他の方法に広がる、しかし、病気が先头に完全なソリューションをしていない、互いに关连付けられている、対応する症候群、呼び出し、および病気。接続されています、共存を意味します。病気、2 番目のキャリア 、互いに关连付けられている症状 。
   
   张丰先生要求我用中文翻译给他听，我利用日汉字典翻查了一会儿，就根据自己的理解把这一段话的大致意思对他说：“病起于一个部位，然后波及另一个部位，最初的病还没有完全消解，其波及到的相应症候与原初的症候彼此之间是有互相关联的，所以称之为并病。并者是相连的意思，又是并存的意思。所谓并病，就是病的先后两个部位相互有相应的关系，前后两个症候之间互相关联的一种疾病罢了。”
张丰先生笑着点点头说：“总的精神理解得没有错，但文字上还要修饰与剪裁。”
“老张，如果两个方证虽然并存，但是它们之间的症状并不互相关联，其治法是否也要分为先后？”
“如果两个方证并存，但它们之间的症状并不互相关联，古代称为‘兼病’，投放用药就不必有什么先后之分了，可以同时合方投药。”张丰先生先生娓娓的讲述道，“由于《伤寒论》中没有‘兼病’这一个名称，藤平健先生把这种的‘兼病’命名为‘准并病’。好像桂枝汤证与当归芍药散证，它们没有什么互相关联之处，可是在同一个体内同时并存着，就可以作为一个合方使用，而不分孰先孰后了。”
“老张，《伤寒论》中的并病有几种常见的类型？”
“《伤寒论》中以并病明确命名的通常只有一种，”张丰先生说：“就是太阳与阳明并病的‘二阳并病’，条文也只有两条，就是第48条与第220条。仲景认为治疗‘二阳并病’，有先表后里的必要。第48条指出‘先表’，大冢敬节认为可以使用麻桂三小方；第220条指出‘后里’ ，宜大承气汤。”
    第48条曰:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。……
   第220条曰：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
“老张，并病在《伤寒论》中命名上不称并病，但是实质上又归属于并病的多不多？”
“《伤寒论》中命名上不称并病，但是实质上又归属于并病的多得很。”张丰先生举起了两个指头比划着说，“这些并病只以太阳病或者阳明病冠名而不用并病之名称。藤平健先生明确地指出：‘所谓处于并病的病态，不仅存在于太阳和阳明之间而且存在于太阳和少阳、少阳和阳明各阳病之间，还存在于太阳与阴病之间。不仅如此，而且存在于太阳病或者少阳病的同一病位内’。”
“老张，为什么《伤寒论》中把并病的诊治只限于太阳与阳明并病的‘二阳并病’呢？”
“这是一个值得花力气研究的问题，”张丰先生说：“首先要知道仲景的写作特点简洁扼要，并以直截了当的叙说方式为宗旨。藤平健先生有一句反诘的话对这个模糊的问题作了回答。”
“藤平健先生反诘的话怎么说？”
“藤平健先生说：‘因为把范围广泛的少阳分做表的少阳和里的少阳，而把太阳和它们的并病分别区分开来加以繁琐叙述，这就不是《伤寒论》的叙述方式了’。” 张丰先生说。
    我觉得藤平健先生的回答不是很切题，有点答非所问，让人不知所云。我反过来一想，也许是自己水平不够，理解不进去，因此没有把自己的这种的看法告诉张丰先生。
“老张，藤平健先生的‘把范围广泛的少阳分做表的少阳和里的少阳’，这句话是什么意思啊？”
“日本汉方家认为少阳病所囊括的病态范围是很广泛的，”张丰先生说，“归属于它的方证也是六经之最。所以应当把它细化，分为靠近太阳的‘表的少阳’，与靠近阳明的‘里的少阳’两个区域。”
    我也认为这样划分以后，少阳的面目更为清晰。
（待续）

doctor-cai

受益，谢谢楼老师！

经方中

“合病则独解一经”，“表的少阳”，“里的少阳”这些都是心得之语。是临床的高度浓缩的结晶。
    记得，跟随朱进忠老出诊的日子，他治疗一些高烧性疾病，常说：“此乃三阳合病，治之以柴胡达原饮” 。常收一剂知或一剂已的效果。朱老用的柴胡达原饮不是俞根初俞三先生的，是自己几十年来组合。他就是合病独解一经的治法，用柴胡剂解少阳，偏表证者加羌活、防风、僵蚕、蝉衣，偏理证者，阳明经证用石膏，腑证明显用大黄。有一年，我们这里流感，我采用本方收效良好，本打算写一篇“三阳合病的治法”由于水平经验有限，就成泡影了。
    谢谢娄老师，每次看了您的文章都受益良多。

槐杏

讨论并病兼病是否只能局限于伤寒论呢？温病是性质不同于伤寒的一类疾病，在人体疾病中客观存在。临证面对病人，并病和兼病的情况常见，情况也比较复杂。如解表和攻里的先后轻重在未明伤寒或温病时难以把握，恐也未能一概而论之。

loushaokun

伤寒与温病的鉴别是通过临床“审症求因”以后的一个环节，对于一方证辨证为核心的经方医学来说伤寒与温病的鉴别不是当务之急。

槐杏

娄老师所言甚是。方证辨证是经方医学的核心与特色，却不为经方所独有。方证辨证是强调了的极具特色的辨证论治，其理论渊源与基础仍然脱不开辨证论治的基本特点。这也是经方医学仍然属于中医学而不是以辨病为主要特色的西医学的根本原因。推而言之，时方医学同样适合方证辨证。把方证辨证推行使之广泛适合于整个中医学，将使它更具说服力和生命力。比如像完带汤，痛泻药方，独活寄生汤等尚未被认作经方的经典方剂，同样适合方证辨证，遵循经方医学所倡导的方证辨证，能起到更好的效果。另有关于攻下的概念，传统认为阳明下之为攻，其实如火针，放血，利小便等，不可为非攻。阳明之下，救阴，过则伤阳，小水之下救阳，过则伤阴。若言并病兼病，表里轻重治则，则又宜多加详察矣。

槐杏

兼有阳明实证，若为伤寒，下之宜慎，且下不厌迟，然若为温病，则据温病治则，可放胆下之，且下不嫌早。医不致经方家不看温病，时方家不看伤寒之说。

ntwong856

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woyunzhai

娄老师的文章给我很多的启发，每篇文章都值得认真学习反复揣摩。对认识经方理解经方大有帮助，期待大作早日面世拜读！

gancao1977

经方中:       “合病则独解一经”，“表的少阳”，“里的少阳”这些都是心得之语。是临床的高度浓缩的结晶。
    记得，跟随朱进忠老出诊的日子，他治疗一些高 .. (2012-01-25 07:03) 

经方中，朱老的柴胡达原饮有哪些组成？可否告知，我先将这些经验记下。

gancao1977

奥田谦藏的 “病起于一个部位，然后波及另一个部位，最初的病还没有完全消解，其波及到的相应症候与原初的症候彼此之间是有互相关联的，所以称之为并病。并者是相连的意思，又是并存的意思。所谓并病，就是病的先后两个部位相互有相应的关系，前后两个症候之间互相关联的一种疾病罢了。”

理论上论述的极是，我也赞同，但是在临证时，要短短时间内就要辩证和处方，是很不容易的。
        这只是我个人的看法。

甘草干姜汤

真好, 重新让我认识了治疗三阳合病的思路.

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