经方脉诊1

maixue · 发表于 2011-12-15 23:40:19

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关于寸口脉诊临证应用的思考，持续多年，近期集中关注了经方脉诊，这也是选择观察方证寸口脉指针的动因。同样的方证，即使是不能直接指导论治的病理提示，比如只提示到相同的表证或少阳病等等这样的病理层次，脉表象指感常常都很难一致。指感不同，所对应的规范脉名表述自然也就不同，方证寸口脉指针的归纳、使用，被严重地束缚。前述四逆散证寸口脉指感，也大致验证了这种情形。

先回到起点思考，为什么脉表象如此千变万化呢？脉表象本身是异常复杂的，近、现代医家对各种脉名对应的病理进行归纳对应，如经方体系，一个浮脉，起码对应表、热、虚三个病理，弦脉几乎对应所有常见病理。可见，脉名不能准确反应临证具体指感，脉名涉及的只是连续指感过程中的典型片段指感，而且是整体的脉象指感。我们至少要考虑到这一点，有限的脉名不能对应无穷的病理。临证指感是需要细化的，实际上，脉诊现场的确进行着无限的细化。比如，弦脉的确可分作收敛性的、扩张性的、紧张性的、轻度虚弱性的弦脉等等；滑脉的指感也可以无限细化，有急疾的、平稳的、虚弱的、大小不匀的、不完整的等等各种滑脉。

还必须注意这些现象，多数管体可以分层、可以随管体伸缩起伏，即呈现立体指感，如《难》经的五层法、三部九候法等。生理状态下见到的滑或弦，及偏向浮沉的各种指感，在立体空间整体或具体部位可以分别呈现。

生、病理指感之间也需要区别。生、病理的复杂变化使得脉表象愈加不可琢磨。临证既久，可以发现脉表象的一种从化规律。比如，生理性基础管体粗大凸显的人，即使遭遇使管体细化的病理影响，一般不容易明显缩减变细；反过来，基础管体细小的人，一般也不容易因为病理作用，变的明显粗大。还有胖人脉沉、瘦人脉浮，特殊的如月经前、排卵期、孕期出现滑脉，即或当时没有滑脉病理，仍然出现滑脉的现象等。脉表象受到生理基础的限制，并随从它而变化。

慢性病理形成的相对稳定的脉表象，不容易被其它病理所影响。慢性病理状态下，脉表象的整体和局部的指感，都容易保持相对的稳定性，很多时候，当下的主要病理对应的脉表象，也随从慢性病理形成的相对稳定的脉表象而变化，主要病理指感反而不明显。

经方有阴阳的脉象即指感划分，典型偏向的脉象变化，尤其阳性的脉搏动变化，会主导脉表象的主要指感，即使这个阳性指感，不是当下的主要病理，主要病理对应的脉表象也会随从阳性脉搏动而变化。

种种变化，不一而足，它们都是属于同理不同象或同证不同象。反过来的同象不同理或同象不同证，临证也需要关注。就此而言，我们需要尽可能全面的收集脉表象，尽可能细致的鉴别脉表象，然后合理分析。本文观察方证指针的所谓全景式的寸口脉诊观察法，是朝向全面、细致脉诊的一种努力。其中除了三部九候法，依据《难》经第五难的脉有轻重，又包括了脉管的立体分层（3），是总结了目前绝大部分前人文献，历经实践修正，并且可以为现代生物常识所解释的的一个方法。这个观察法的操作过程中，对指感基本功要求高，操作精细、复杂，甚至繁琐，耗时、费力，但是最后许多指感信息还没有明显的诊治价值。

从古今文献、个人临证实践，从30例次的四逆散证寸口脉指针观察来看，即或再精细、复杂的脉诊法所得信息，在处方最后瞬间，仍然可能会意义不大。确定具体治疗，或许仍需要四诊合参。对此，我们认为，作为一般脉诊使用者，对脉诊的使用要适可而止，在实践中摸索，形成适合个人的脉诊为核心的诊治方式，凭脉或掌握病理、方证大方向、或发现隐蔽的兼夹证、或谋断进退、揣测预后，圆机活法，止于至善。作为临证脉诊研究者，当求至精至微、至大至广，从指感训练到操作方法，到病理对应的指感分析，最后达到脉理与医理诊治的全面融合。

中医脉诊研究是以完整活体为对象的，这是中医的根本，它与中医本身以活体作为临证对象的实践，时时刻刻都是融为一体的，可以说，一个成熟的中医脉诊研究者，一定是一个高明的中医。凭脉论治的实践和研究仍然需要继续深化。