江厚万帖：感沐经方之光（3）

江边日月

三、肝炎发病学中医理论阐微
岳老认为，黄疸型传染性肝炎，似属于中医温热病范畴中的黄疸病，古人有所谓“瘟黄”者，当属此类病。如清代沈金鳌云：“有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄”。在他以前，明代吴又可曾云：“疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸，身目如金者”。唐代孙思邈云：“凡遇时行热病，必多内瘀著黄”。最早见于文献的，更有后汉张仲景所著的《伤寒杂病论》，于黄疸一症，他根据《内经》“湿热相搏，民病黄疸”之言，把湿热性黄疸列入传染病“伤寒”的范围以内。这足以证明我国在两千多年以前对传染性肝炎已有所认识，而后人更逐步有所发展。
仲景《伤寒论》云：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。《金匮》把黄疸区分为五，分别施治，内中除谷疸有似乎急性黄疸外，余则多属于非传染性者，兹不备述。巢元方《诸病源候论》在急黄候指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”。又于内黄候：“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散，先心腹胀满气急，然后身面悉黄”。朱彦修云：“疸不用分其五，同是湿热，如盦曲相似”。蒋玉式云：“黄疸……病以湿得之，有阴有阳，在脏，在腑。阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，不下不泄，薰蒸遏郁，侵入肺则身目均黄，流入膀胱，则溺色为之赤，黄如橘子色。阳黄主治在胃。阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，浸润肌肉，逆于皮肤，身如薰黄，阴黄主治在脾”。
岳老指出，以上各家把黄疸的致病原因及发病机制都说得很明确，且更划分为两类，即一为湿热郁蒸之阳黄，一为寒湿阻滞之阴黄。传染性肝炎之黄疸，多属于湿热性者，因其初起多发热或间有恶寒；也有发黄夹食者，因发黄病多消化系统病状，容易发生伤食症，即所谓谷疸者。
评述：所谓传染性肝炎现代已改称病毒性肝炎，这说明人类对疾病的病原学认识是随着科学的发展而不断进步的。《内经》即指出黄疸乃“湿热相薄（搏）”，《伤寒论》认为“阳明病……瘀热在里，身必发黄”，《诸病源候论》云：“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散，先心腹胀满气急，然身面悉黄。”
足以证明，祖国医学已明确认识到病毒性肝炎乃“湿热毒”邪侵入人体，与“谷（正）气”相搏为病，无疑属外感病范畴，与现代医学的感染病学概念完全一致。中医又有“邪之所凑，其气必虚”之说，意即感染病邪之后发病与否，当取决于正气，这与现代医学认为病原微生物作用于人体一般产生五种结局（显性感染、隐性感染、潜在性感染、病原体携带状态与病原体排出体外）的理论不谋而合。因此，充分说明，中西医当互相参合，各展其长，共同发展，最终走向殊途同归。而那种将中西医理论对立，或扬此抑彼或互相贬斥的观点和态度概不可取。
四、       肝炎治则治法举要
岳老认为，（病毒性）肝炎既然属于外感温热病范畴，那么其治疗必须遵循中医外感病治则治法的要求与规律。岳老指出，依据何廉臣《重订广温热论》与《感证宝筏》提出的“唯病唯药”（如茵陈、皂矾）加“辨证施治”的模式，并在辨病辨证的全过程中，注重具体病症之次序先后、缓急、轻重的不同，在邪盛时，则以祛邪为主，祛邪于体外，所取之路，就其近便之处，因势而利导之，邪在表未实则汗之；在里已实，则下之；湿热交缠，则从小便而利之；湿重者则取燥多于清法；热重者则取清多于燥法。若邪尚未衰，正气渐虚，则祛邪兼以扶正，方药采取祛湿而兼温脾补气。至体气虚甚之时，抗病之力已微，则虽有邪，先宜扶正，故只取理中等方，仅益以茵陈祛湿。简括言之，初期邪盛而正不虚，祛邪即所以扶正；中期邪正之争，邪尚盛而正将不支，则祛邪兼以扶正；末期正衰不能敌邪，则扶正即所以祛邪。至于救逆，亦宜本之于这些普遍规律。但也有的寒热夹杂，阴阳错综，虚实混淆之非单纯证象者，则方药亦宜错综变化，随机制宜。
    评述：岳老以一个中医大家深厚的理论底蕴，谨遵“个性包含共性，特殊性包含普遍性”的哲学原理，对病毒性肝炎的治则治法进行了全面系统、深入浅出、别开生面的阐发，其所创“唯病唯药”与“辨证施治”有机结合之说，实开现代临床“证病同辨”风气之先，具有重大理论价值与里程碑意义。岳老提出的视病况轻重缓急，分病邪湿热多少，辨邪正孰显盛衰，主攻补同施或法取独行等高见卓识，又岂能作只适用于肝炎一病之治疗观！岳老还谆谆告诫：“在临床之际，更要明辨病人体质的强弱如何，切问病人的起居如何，慎思病人的情志哀乐如何？以及气候的寒暖，地域的高卑，男女老少的差别等等，结合着脉诊，无一不归纳在病情以内，用作组织方剂的参考而配以适当的药物治疗。”微言大义，十分启人心智。
五、肝炎方证相应规律揭秘
岳老指出：在具体治疗传染（病毒）性肝炎时，应本着病程中的先后、缓急、轻重的次序，选择出适应的方剂，以备临床应用，庶几能够泛应而曲当，不至于有误病机。兹综合前人论述，参合己见，加以探讨。
1.湿热兼表，汗清利以两解
邵仙根曰：“太阳失于发表，外无汗出，而内则小便不利，热入于里而不外越，谓之瘀热，热蒸发黄，此瘀热而未实之症也。因其有表里症，故以麻黄杏仁生姜之发汗散表，赤小豆梓白皮连翘之苦寒清热而利水。盖发黄热瘀而未实，均以发汗清利、双解表里为治。” 这一仲景古方，在后人多师之用以治初期瘟黄，表症仍在，以之发汗，能取捷效，为早期治疗之良方。若体温较高，叶天士甘露消毒丹有效。
2.湿热并重，茵陈蒿汤清泻  
邵仙根云：“阴阳湿热发黄之症，但头汗而身无汗，郁热上熏，而邪不外达也，小便不利，其热又不得不泄，而又渴欲饮水，则热之蓄于內者方炽，而湿之引于外者无已，湿与热合，瘀郁不解，未能表达里通，势必蒸发而为黄矣。用茵陈蒿汤苦寒涌泄，使内瘀之湿热下趋，则黄从便出而下解也。此条《伤寒论》原文有腹满一症，因邪不得外泄下通，郁热为黄，邪深入里而腹满，为阳明热实之症，故方中用大黄清湿而下里实也。” 这一仲景古方，后人师之用以治湿热并重之瘟黄而兼有消化系统症状者，为很有效之方剂。此为阳明发黄，湿多热盛成实，二便俱秘之正治法。
3. 湿热郁蒸，茵陈五苓宣渗
吴坤安曰：“太阴病，小便不利，湿土为热所蒸而发黄者，茵陈五苓散主之，使黄从小便而解。” 邵仙根曰：“太阴湿伏，不从小便而下泄，遏于内而蒸热为黄，此太阴湿热症也，用五苓散宣化膀胱之气而利小便，加茵陈以清渗湿热也。盖太阴湿郁，蒸热为黄，热而未实，当宣其气化，使邪从小便而解。” 这一仲景古方，对瘟黄之属于阴黄而不甚重，面色稍形晦黯者有效。此方为太阴发黄，湿多而小便不利之正治法。
吴又可《瘟疫论》中曾把使用茵陈蒿汤与五苓散治疗瘟黄适应症之分野，划分得很严格。他认为湿热盛之阳黄身目如金者，用茵陈蒿汤，若用茵陈五苓散，不但不能退热，即小便亦难利。我们在临床上，应当加以细心的观察和体会，以寻求古人使用方剂的规律。
4. 热盛于湿，苦辛淡渗通泻
何廉臣曰：“其病多发于阳明胃肠，热結在里，由中蒸上。此时气分邪热，郁遏灼津，尚未郁结血分。其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄，混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或黄中带黑、浮滑粘腻，或白苔渐黄而灰黑。伏邪重者，苔亦厚而且满，板贴不松......症必神烦口渴，渴不引饮……胸腹热满，按之灼手……湿热郁遏肌肉，发为阳黄，黄而鲜明，如橘皮色，宜苦辛佐淡渗，茵陈五苓散加栀柏伐木丸，以通泄之。”
5.湿重于热，苦辛淡温或清
何廉臣曰：“其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰，兼粘腻浮滑，或白带黑点而粘腻，或兼黑纹而粘腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松。脉息模糊不清，或沉细似伏，断续不匀。神多沉困嗜睡，症必凛凛恶寒；甚而足冷，头目胀痛昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧，肢节肌肉疼而且烦，腿足痛而且酸；胸膈痞满，渴不引饮，或竟不渴；午后寒热，状若阴虚；小便短涩黄热，大便溏而不爽，甚或水泻。……其有湿遏热伏，走入肌肉，发为阴黄，黄而昏暗，如熏黄色，而无烦渴热象；或渐次化热，舌苔黄滑，口干而不多饮。其未化火者，宜苦辛淡温法，如茵陈胃苓汤、茵陈五苓散，加除疸丸（硫黄三两，净青矾一两。共为末，水泛为丸，姜半夏粉一两为衣。每服一钱或钱半，一日两次）之类；已化火者，宜苦辛淡清法，如清热渗湿汤（焦川柏，制苍术，川连、泽泻、白术、淡竹叶、甘草梢、赤苓）、黄连温胆汤、藿香左金汤（杜藿香，吴茱萸、川连、广皮、姜半夏，炒枳实、炒车前、赤苓、六一散、细木通、泽泻、猪苓、淡竹茹、鲜枇杷叶），重加茵陈及栀柏绛矾丸（皂矾五钱，面裹烧红、杜苍术五钱，真川朴八钱，广陈皮六钱，炒焦甘草三钱为末，煮小枣去核，杵为小丸，姜半夏粉一两为衣。每服钱半或二钱，一日两次，淡姜汤送下。外加栀、柏各三钱，同制，即此方）之类。若误以脘痞等症为食滞，而消之、下之，则脾阳下陷，湿浊内渍，转成洞泄、胀满诸病矣。”
6.寒湿相兼，化湿温寒理中  
吴坤安曰：“发黄汗出身冷，脉沉迟，小便不利（阳气不化，故小便不利），口不渴者，阴黄症也，五苓散加干姜茵陈。二便俱利者，理中汤加茵陈。”这些方剂，对瘟黄传染性肝炎之正气素虚、体力衰弱现虚寒证象者为宜。但临床上这种症状在急性肝炎不多见。
又有一种因药误而致之阴黄症。吴坤安曰：“医用寒凉太过，往往有阴黄之症。脉沉迟，肢体冷而发黄者，宜理中汤加茵陈主之。小水不利，理中加二苓官桂，呕者理中合二陈生姜。”这里吴氏对黄疸在法外立法，方外求方，所谓超以象外，得其圜中。治急性肝炎，医生往往执定是急性热病，不审虚实，概投寒凉，一或有过，伤及中阳，不能化湿，则症随药变，转化为阴黄。于此则取理中加味，以温阳泄湿为治。若中阳虚弱特甚，不能宣化水湿，致小便不利，则加苓桂以利水；呕者是胃阳虚致寒痰积滞、合二陈生姜以和胃化痰。仲景曾云：“知犯何逆，随证治之”，这种不拘成格，恰在毂中的方药，即所谓三因（因时、因地、因人）论治，是辨证的。
有黄疸不重，肝脾肿大者，宜用化坚丸（丹皮、桃仁、杏仁、橘红、桂枝、甘草）软坚，甚者用鳖甲煎丸，佐茵陈五苓散退黄。
总之，用方药之法，应以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，甘酸腻浊，在所不取。

评述：岳老所言，完全围绕“方证（经方）”二字展开，岳老的过人之处也正在此。其所引“方”概出仲景经方又吸纳后世所创，其所论“证”一本六经纲证又赋予己之新意。经方的本义是中医经典方剂的略称，引申而言，经方也可说是经典方、经验方、经常用的方之简称（黄煌语）。经方学不同于一般的中医方剂学，它不仅指如何解读方子本身，更主要的是指用于指导方药应用的理论体系有别于传统的中医辨证论治体系，它摒弃脏腑经络理论，五行生克学说，紧紧抓住“方”与“证”两端，采取“降维”、“升阶”、“纵横类比”方法，具有实证科学的显明特点，经得起临床验证。
需要指出，岳老对方证的解读远远超出目前一般人所理解的唯独着眼方证这一层面，而已涉及到“法证”的更高层面，如岳老总结的“汗清利以两解湿热兼表证”、“茵陈蒿汤清泻湿热并重证”、“茵陈五苓宣渗湿热郁蒸证”、“苦辛淡渗通泻热盛于湿证”、“苦辛淡温或清用于湿重于热证”、“化湿温寒理中用于寒湿相兼证”等“法证方证一体”说 ，就充分凸现出两者之间的层次性与条理性。正如赵俊欣先生所言：“张仲景先师的医学，是既具备了细密分解的具有严格逻辑性的方法，同时有充分具备了整体综合的模糊性的方法，是一种及其完善的医学体系。由此可知，方证和法证，仅各占仲景全学之一格而已。”
还要指出，中医以证名病的学术范式是中医精华所在，也是中医“纠结”所在。“证”与现代医学的病名两者之间关系复杂，它们有时交叉有时又不交叉，往往貌合神离，不可通约。因此，辨中医之“证”必须与辨西医之病互相参照，取长补短。就病毒性肝炎而论，仅言“湿热为病”显然不够。2005年“中华医学会肝病学分会”与“中华医学会感染病学分会”共同制定了《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年修订），它依据循证医学原则，为慢性乙肝的防治制定了纲领性规范，临床医生当遵照执行。同时《指南》也为中医药防治慢性乙肝提供了参照标准，为中医药对该病的防治研究指明了方向。

戴军

谢谢你提供这么好医案[s:184]

houlaizhe

这病中医治疗还是有绝对优势，西医目前还是保肝，维生素加休息。

质难

根据岳老治疗肝炎的用方用药规律，应是以甲肝为主，当然包括重型。